鄧佳　蔣璐　許婷　蔡兵

不同目標靶控麻醉深度監(jiān)測對老年患者術后認知功能的影響

鄧佳蔣璐許婷蔡兵

目的：應用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀將麻醉深度控制在D級（常規(guī)麻醉狀態(tài)），比較不同亞級（D0、D1、D2）指導下的丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，對患者術后認知功能的影響。方法：150例行腹部手術的老年患者隨機分為A、B、C三組，術中根據(jù)NTI調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度，將麻醉深度分別維持在D級常規(guī)麻醉深度的D0、D 1、D2亞級。術后第1天、第7天對患者進行認知功能狀態(tài)進行評估。結果：三組患者手術期間維持目標麻醉深度時間占手術時間的百分比差別無統(tǒng)計學意義，三組患者POCD的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。結論：在老年患者中應用Narcotrend監(jiān)測處于常規(guī)麻醉狀態(tài)下不同分級目標靶控麻醉深度對患者術后早期認知功能沒有明顯影響。

老年人；Narcotrend；麻醉深度；POCD

術后認知功能障礙（Post Operative Cognitive Dysfunction，POCD）是指手術麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征。常發(fā)生于老年人，具體表現(xiàn)為手術后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)記憶力、理解力、集中力的減退，社會適應能力下降，甚至喪失獨立生活的能力，發(fā)展為永久性的認知障礙。

Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀將人的腦電圖分為從A到F共6個階段15個亞級的腦電分級（Narcotrend Stage，NTS），并使用從100到0的麻醉深度指數(shù)（Narcotrend Index，NTI）來反映患者從清醒狀態(tài)到過度麻醉狀態(tài)的整個過程。NTI被認為是目前已有的腦電圖監(jiān)測指標中最可靠的指標，已有研究結果證實了其可行性和實用性。

本研究運用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀將麻醉深度控制在D級（常規(guī)麻醉狀態(tài)），比較不同亞級（D0、D1、D2）指導下的丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，對患者術后認知功能的影響。

作者單位：610072四川 成都，四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院麻醉科

1　資料和方法

1.1一般資料選擇擇期行腹部手術的患者150例，年齡在65歲以上，ASA分級I～II級的老年患者為研究對象，手術時間在2～3小時。有嚴重心肺疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)病變、視聽功能障礙、不能配合或言語不通、受教育程度低不能完成神經(jīng)心理測試的患者排除。隨機分為A、B、C三組，每組50例，術中根據(jù)Narcotrend腦電監(jiān)測儀器顯示的分級和指數(shù)，分別將麻醉深度維持在D級常規(guī)麻醉深度的D0、D1、D2亞級。

1.2麻醉方法入室后建立上肢靜脈通道，監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度，連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀。麻醉誘導給予咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚1mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，肌松度達到滿意效果后進行氣管插管機械通氣，潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率12～16次/分，I:E為1:2，維持ETCO2在30～40mmHg之間。

手術開始時給予舒芬太尼0.2μg/kg，術中持續(xù)恒速輸注丙泊酚6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15μg/（kg·min），根據(jù)三組不同的目標麻醉深度（D0、D1、D2）調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度，每次分別調(diào)節(jié)丙泊酚0.5mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.02μg/（kg·min）。術中間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨維持術中所需要的肌松即可。監(jiān)測血壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）、麻醉深度指數(shù)（NTI）。術中維持患者血流動力學的平穩(wěn)，必要時應用麻黃素、阿托品等血管活性藥物。開始縫皮時停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，給予舒芬太尼0.1μg/kg。

1.3神經(jīng)精神功能測試術前1天及術后1、7天用簡易認知功能量表（MMSE）和蒙特利爾認知評定量表（MoCA）對患者進行神經(jīng)精神功能測試。蒙特利爾認知評定量表測試項目包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等8方面的認知評估，共計30分，分數(shù)越高表示認知功能越好。MMSE量表主要用于對研究對象的篩選，排除術前認知功能明顯下降的患者。

術后認知功能障礙采用國際POCD研究小組推薦的判斷標準，選取50例同年齡健康老年人作為對照組，采用上述量表分別于第1天和第7天對他們進行神經(jīng)精神功能的測定，算出各個單項測試項目得分的均數(shù)±標準差。POCD的判定公式為：Z值=［（患者術后評估值-患者術前評估值）-（正常組第7天評估值-正常組第1天評估值）］/正常組術前分值的標準差。若八項認知評估項目中的兩個或兩個以上測試的Z計分＞1.96時，則認為該患者出現(xiàn)了POCD［1］。

1.4數(shù)據(jù)采集記錄三組患者手術時間、補液量、尿量、出血量、麻醉藥物的用量等。記錄T0（患者入室后5min）、T1（插管時）、T2（切皮時）、T3（手術開始1h）、T4（手術開始2h）、T5（手術結束）時的血壓、心率等。術中連續(xù)監(jiān)測NTI，計算每個患者手術期間（手術開始切皮后5min至手術結束縫皮前5min）麻醉深度達目標水平D0、D1、D2的時間占手術期間時間總長的百分比。

1.5統(tǒng)計學處理統(tǒng)計分析應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。所有計量資料均用均數(shù)±標準差表示，組間單個時間點比較用單因素方差分析，多個時間點的比較用重復測量的方差分析，多個時間點的兩兩比較用LSD法。計數(shù)資料組間比較用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般資料的比較三組患者性別構成比、ASA分級、年齡、身高、體重、受教育程度無統(tǒng)計學差異。

2.2術中監(jiān)測指標的比較手術時間、補液量、失血量、尿量、瑞芬太尼用量三組間無統(tǒng)計學差異。丙泊酚用量三組間比較有統(tǒng)計學差異（F=3.85，P=0.039）。見表1。

表1　三組患者術中監(jiān)測指標的比較

2.3三組患者術中血流動力學的比較不同麻醉時間點三組患者的MAP組內(nèi)比較存在統(tǒng)計學差異（F=4.18，P=0.024），組間比較差異無統(tǒng)計學意義。不同麻醉時間點三組患者的HR組內(nèi)比較也存在統(tǒng)計學差異（F= 3.16，P=0.045），組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見圖1。

圖1　三組患者血流動力學的比較

2.4NTI的比較麻醉開始前的NTI，三組均無統(tǒng)計學差異（94.8 vs 93.9 vs 95.3）。手術期間各組患者NTI處于目標分級時間占手術時間的百分比組間比較差異無統(tǒng)計學意義（F=2.28，P=0.369）。見圖2。

圖2　三組處于目標分級時間比較

2.5術后1周POCD發(fā)生率的比較術后1周A組有20%的患者發(fā)生POCD，B組有14%的患者發(fā)生POCD，C組有12%的患者發(fā)生POCD，三組患者術后認知功能障礙發(fā)生率的比較無統(tǒng)計學差異（χ2=1.36，P=0.52）。見表2。

2.6術前術后神經(jīng)心理測試的比較三組患者術前基礎值與術后7天認知功能的比較，沒有發(fā)生POCD的患者兩種認知量表結果統(tǒng)計差異無統(tǒng)計學意義；發(fā)生POCD的患者A組MMSE（F=4.81，P=0.009）、MoCA（F=4.22，P=0.023），B組MMSE（F=3.87，P=0.037）、MoCA（F=4.38，P=0.020），C組MMSE（F=4.06，P=0.029）、MoCA（F=4.65，P=0.012）差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表2　三組患者術后1周POCD發(fā)生率的比較（例）

表3　三組患者術前術后神經(jīng)心理測試比較（分）

3　討論

在本項隨機對照試驗中，丙泊酚-瑞芬太尼復合麻醉期間，根據(jù)Narcotrend監(jiān)測下的分級和指數(shù)調(diào)節(jié)術中麻醉深度以達到目標水平。每組患者麻醉深度控制在目標水平占手術時間百分比差異沒有統(tǒng)計學意義（A組68.4%，B組70.2%，C組71.4%）。臨床具體操作中，NTI經(jīng)常會出現(xiàn)波動，有時會不在目標水平內(nèi)，經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生并不僅僅是單憑麻醉深度監(jiān)測值來調(diào)控術中麻醉管理，而是采用結合手術進程、血流動力學指標等其他術中情況進行調(diào)節(jié)，并且時刻遵從規(guī)定的麻醉深度困難較大。

在早期術后認知功能方面，三組患者并無明顯差異，其可能的原因是三組患者的麻醉深度差別梯度并不十分顯著（D0:64-57，D1:56-47，D2:46-37）。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)術中BIS值低于40，持續(xù)五分鐘以上的患者，術后累積死亡率明顯增加［2-4］，因而本試驗選擇的麻醉深度在符合臨床麻醉需要的同時兼顧安全性，并沒有選擇過深的麻醉深度。

本試驗與Teinmetz等的研究［5］結果一致，其研究結果為麻醉深度與術后一周內(nèi)認知功能障礙的發(fā)生并無關聯(lián)，可能因為測試周期較短，麻醉深度對認知的影響還沒有完全表現(xiàn)出來。麻醉藥物的藥效作用可能導致大腦功能一過性降低或抑制，引起嗜睡或記憶力減退，而這種認知損傷癥狀一直持續(xù)到麻醉恢復之后等很長一段時間，本實驗著重檢查術后早期認知功能的改變，由于實驗條件限制僅隨訪到術后第7天，可能術后3個月甚至半年三組術后認知功能障礙發(fā)生率會有所差別。

我們選擇行普外科大手術的患者作為研究對象，手術創(chuàng)傷較大、手術時間較長、術中失血量較多，極易造成術中缺血缺氧，使腦灌注不足腦氧含量降低，促成POCD［6，7］。靜脈麻醉藥丙泊酚與吸入麻醉藥七氟醚地氟醚相比，POCD發(fā)生率較高，長時程增強是突觸記憶學習的基礎，丙泊酚影響長時程增強的維持，同時易化長時程抑制的表達，丙泊酚抑制大腦海馬的長時程增強呈劑量依賴性，進而影響認知功能［8，9］。

一項關于老年患者非心臟手術術后一年認知功能減退發(fā)生率和評估術中麻醉干預對減少認知功能損害有效性的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，老年患者發(fā)生POCD常見且持續(xù)時間較長，術中加強麻醉深度、腦氧飽和度監(jiān)測能減少術后認知功能損傷［10］。Matthew T V Chan等的研究［11］同樣證實BIS監(jiān)測麻醉深度能減少麻醉藥物用量、降低術后三個月內(nèi)發(fā)生POCD的風險。

綜上，在老年患者中應用Narcotrend監(jiān)測處于常規(guī)麻醉狀態(tài)下不同分級（D0、D1、D2）目標靶控麻醉深度對患者術后早期認知功能沒有顯著影響，對術后長期認知功能的影響有待進一步研究。

［1］Moller JT，Cluihnans P，Rasmussen LS，et al.Long-term Postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction［J］.La-neet，1998，351（9106）:857-61.

［2］Lindholm M，Traff SF，Greenwald S，et al.Mortality within 2 years after surgery in relation to low intraoperative bispectral index values and preexisting malignant disease［J］.Anesthesia&Analgesia，2009，108（108）: 508-12.

［3］Sessler DI，Sigl JC，Kelley SD，et al.Hospital stay and mortality are increased in patients having a"triple low"of low blood pressure，low bispectral index，and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia［J］.Anesthesiology，2012，116（6）:1195-203.

［4］Leslie K，Psforbes M.The effect of bispectral index monitoring on longterm survival in the B-aware trial［J］.Anesthesia&Analgesia，2010，110（3）:816-822.

［5］Teinmetz JS，F(xiàn)under KS，Dahl BT，et al.Depth of anaesthesia and postoperative cognitive dysfunction［J］.Acta Anaesth Scand，2010，54（2）: 162-168.

［6］Slater JP，Guarino T，Stack J，et al.Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgeryJ［J］. Annals of Thoracic Surgery，2009，87（1）:36-44.

［7］Schoen J，Husemann L，Tiemeyer C，et al.Cognitive function after sevoflurane-vs propofol-based anaesthesia for on-pump cardiac surgery:a randomized controlled trial［J］.Br J Anaesth，2011，106（6）:840-850.

［8］Schoen J，Husemann L，Tiemeyer C，et al.Cognitive function after sevoflurane-vs propofol-based anaesthesia for on-pump cardiac surgery:a randomized controlled trial［J］.BJ Anaesth，2011，106（6）:840-850.

［9］Royse CF，Andrews DT，Newman SN，et al.The influence of propofol or desflurane on postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］.Anaesth，2011，66（6）:455-464.

［10］Clive Ballard，Emma Jones，Nathan Gauge，et al.Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline（POCD）in older patients undergoing elective surgery，a randomised controlled trial［J］.P1oS One，2012，7（6）:37410.

［11］Matthew Chan，Benny Cheng，Tatia Lee，et al.BIS-guided Anesthesia Decreases Postoperative Delirium and Cognitive Decline［J］.J Neuro Anesth，2013，25（1）:33-42.

Influence of different anesthesia depth target on post operative cognitive function for ederly patients

Deng Jia，Jiang Lu，Xu Ting，Cai Bing.Department of Anesthesiology，Sichuan Academy of Medical Science&Sichuan Provincial Hospital，Chengdu 610072，China

Objective:To observe the influence of different anesthesia depth target（D0，D1，D2）on post operative cognitive function for ederly patients undergoing propofol-remifentanil anesthesia.Methods:150 patients undergoing abdominal surgery were randomized to group A or B or C.Propofol and remifentanyl infusion speed was adjusted according to NTI to maintain anesthesia depth at D0 or D1 or D2.Post operative cognitive function was evaluated on patients after 1 and 7 days after surgery.Results：The percent of target anesthesia depth during the operation time was similar in three groups.The incidence of POCD was similar in three groups.Conclusion:There was no influence of different anesthesia depth target on post operative cognitive function under Narcotrend monitor for ederly patients.

the elderly；Narcotrend；Depth of anesthesia；POCD

A

1004-2725（2016）03-0172-04

鄧佳，E-mail:dengjia2001519@163.com