楊玉元　張勇　蔣小文　萬(wàn)興忠　高雪軍　姚啟龍

小腦大面積梗死17例手術(shù)治療體會(huì)

楊玉元張勇蔣小文萬(wàn)興忠高雪軍姚啟龍

目的：探討大面積小腦梗死的治療體會(huì)。方法：回顧性分析小腦梗死早期行腦室外引流，同時(shí)枕下開(kāi)顱減壓、梗死腦組織清除、顱后窩硬膜減張縫合術(shù)，治療小腦大面積梗死患者17例。結(jié)果：隨訪(fǎng)2～6個(gè)月，良好13例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。結(jié)論：腦室外引流加枕下開(kāi)顱減壓治療大面積小腦梗死能夠顯著降低患者的死亡率，并能明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，臨床效果較好。

小腦；大面積梗死；腦室引流；枕下減壓

1　資料與方法

1.1一般資料本組17例，其中3例由五官科轉(zhuǎn)入，男11例，女6例，年齡46～81歲，70歲以上5例，平均59.2歲；既往有高血壓病史3例，高血壓合并有糖尿病4例，高血壓合并糖尿病、高脂血癥4例，高脂血癥2例，同型半胱氨酸血癥2例，房顫1例，2例無(wú)基礎(chǔ)疾病。

1.2臨床表現(xiàn)患者發(fā)病初期癥狀有眩暈，伴惡心、嘔吐，后枕部頭痛，站立不穩(wěn)，眼球震顫等表現(xiàn)，部分伴構(gòu)音障礙、肢體麻木、步態(tài)不穩(wěn)、吞咽困難、飲水嗆咳、肢體輕癱，所有患者病情均進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)意識(shí)障礙，GCS 4～5分3例，6～7分9例，8～10分5例。

1.3影像學(xué)檢查本組患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為小腦梗死，其中右側(cè)7例，左側(cè)9例，雙側(cè)1例，所有患者均在3天內(nèi)多次復(fù)查CT，CT表現(xiàn)小腦低密度區(qū)梗死灶最大直徑3～5cm 8例，＞5cm 9例；均有第四腦室移位變形或閉塞、或顯示不清，雙側(cè)腦室、第三腦室擴(kuò)大，腦積水表現(xiàn)。

1.4治療方法所有患者經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳，均在0～3天行開(kāi)顱手術(shù)，全部采取全麻下先行腦室外引流，再行枕下減壓+小腦壞死組織切除+顱后窩硬腦膜減張修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中充分?jǐn)U大病變側(cè)骨窗，骨窗上方達(dá)橫竇，外側(cè)達(dá)乙狀竇，下方達(dá)枕骨大孔，咬開(kāi)枕骨大孔后緣，打開(kāi)硬膜后開(kāi)放枕大池釋放腦脊液，存在小腦扁桃體下疝者切除小腦扁桃體，清除失活小腦組織，以背外側(cè)2/3小腦組織為主，術(shù)后硬膜減張修補(bǔ)，顱后窩嚴(yán)密縫合預(yù)防腦脊液漏，切口加壓包扎。腦室引流管術(shù)后放置3～7天，腦脊液引流不易過(guò)快，以防止小腦幕裂口上疝。

作者單位：735100甘肅 嘉峪關(guān)，嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院腦系科

圖1　術(shù)前CT　

圖2　術(shù)后復(fù)查CT

2　結(jié)果

17例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間2個(gè)月～6個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間3.6個(gè)月，按改良Rankin 6級(jí)評(píng)分，0～2級(jí)（良好）13例，3級(jí)（中度殘疾）2例，4～5級(jí)（重度殘疾）1例，1例于發(fā)病后32天死亡。見(jiàn)表1。

表1　改良RANKIN量表（mRS）

3　討論

小腦梗死是缺血性腦血管病中常見(jiàn)的一種疾病，病死率明顯高于其他部位的梗塞，占神經(jīng)科死亡病例的4.2%［1］，Amarenco等提出小腦梗死43%為心源性梗死，35%為動(dòng)脈硬化所致［2］。小腦梗死占全部腦梗死15%，其中11%～25%為大面積小腦梗死；依臨床表現(xiàn)及影像學(xué)將小腦梗死分為三型，①良性型（I型），一般無(wú)顱高壓及腦干受壓及腦室系統(tǒng)阻塞癥狀，病情輕，梗死直徑＜3.0cm；②假動(dòng)脈瘤型（II型），有腦干受壓及腦室系統(tǒng)梗阻、顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)意識(shí)障礙，梗死直徑3～5cm；③昏迷型（III型），發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)昏迷，腦干受壓明顯，梗死直徑大于5cm［3］。小腦位于顱后窩，上方有小腦幕，下方枕骨大孔區(qū)，前側(cè)有四腦室、中腦導(dǎo)水管、腦干；小腦梗死后一般表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、眼球震顫、呃逆、軀體及頭面部感覺(jué)異常、吞咽困難、聲音嘶啞、共濟(jì)失調(diào)以及Horner氏癥，一般不出現(xiàn)意識(shí)障礙［4］。出現(xiàn)腦干癥狀及意識(shí)障礙，主要因小腦梗死繼發(fā)腦干損傷，累及腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，發(fā)病后平均3天病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)障礙及意識(shí)障礙加重［5］。本組病例均為II型-III型，本組患者入院時(shí)病情均較輕，但病情迅速加重，復(fù)查頭顱CT或MRI見(jiàn)腦積水，主要與后顱窩解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，顱后窩容積小，代償空間小，且是腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔的通道，當(dāng)小腦大面積梗死時(shí)，發(fā)生兩種重要變化，一是繼發(fā)嚴(yán)重小腦水腫使第四腦受壓形成阻塞性腦積水，二是小腦水腫壓迫腦干，出現(xiàn)意識(shí)進(jìn)行性障礙。本研究認(rèn)為大面積小腦梗死后出現(xiàn)腦組織移位、顱內(nèi)壓增高、梗阻性腦積水，由于顱后窩空間有限，往往保守治療無(wú)法解決；小腦大面積腦梗塞后由于側(cè)支循環(huán)代償較差，發(fā)生腦細(xì)胞缺氧變性、壞死，保守治療過(guò)程中，脫水劑雖緩解顱內(nèi)壓增高，但無(wú)法解除小腦梗死對(duì)腦干的壓迫及腦脊液梗阻，如過(guò)度脫水將引起血液濃縮，粘滯度增高，有可能加重梗塞，如不及時(shí)處理，致殘率、病死率高。

對(duì)大面積小腦梗死的手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)外已有大量報(bào)道，最早1956年Fairbern和Lindgren等首先報(bào)道枕下開(kāi)顱減壓治療小腦梗塞，療效滿(mǎn)意。Chen等報(bào)告了1986—1989年間對(duì)11例病情危重的小腦梗塞患者實(shí)施枕下減壓術(shù)無(wú)1例死亡?，F(xiàn)采取的方法多為側(cè)腦室引流術(shù)，枕下開(kāi)窗減壓術(shù)，本研究認(rèn)為單純枕下開(kāi)顱減壓短時(shí)間內(nèi)緩解了顱后窩壓力，但繼發(fā)小腦水腫，向前壓迫四腦室及中腦導(dǎo)水管，導(dǎo)致梗阻性腦積水，腦干受壓的問(wèn)題仍存在，最后導(dǎo)致癥狀反復(fù)加重，患者預(yù)后不佳；臨床中參考手術(shù)指征有以下幾點(diǎn)：①患者意識(shí)進(jìn)行性惡化；②影像學(xué)上四腦室受壓變形；③并發(fā)阻塞性腦積水；④小腦梗死面積達(dá)5cm2左右。目前對(duì)小腦大面積腦梗塞手術(shù)減壓的范圍仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我們所采取的手術(shù)方法為腦室引流+枕下減壓+硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)，此手術(shù)方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①先行腦室外引流，使其幕上壓力減輕，解決梗阻性腦積水的問(wèn)題，初期腦室引流不易過(guò)快，以免發(fā)生小腦幕裂孔上疝，②充分減壓：使其解除對(duì)腦干的壓迫，盡可能擴(kuò)大骨窗，打開(kāi)硬膜后先釋放枕大池腦脊液，再清除失活小腦組織，以背外側(cè)2/3小腦組織為主。③后顱硬膜擴(kuò)大減張縫合，能有效緩解小腦繼發(fā)水腫并預(yù)防腦脊液漏，為后期治療提供了時(shí)間。④術(shù)后硬膜外引流管外引流48小時(shí)拔除，腦室外引流放置時(shí)間一般3～7天，經(jīng)CT復(fù)查證實(shí)四腦室受壓解除后即可拔出引流管。小腦大面積梗死非手術(shù)治療的病死率高達(dá)80%，而手術(shù)治療的總體恢復(fù)率為63%［6］。本組手術(shù)病例病死率5%，總體恢復(fù)率為88%，療效滿(mǎn)意。

目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)有一定爭(zhēng)論，多數(shù)作者認(rèn)為，一旦出現(xiàn)神志改變即為手術(shù)適應(yīng)癥［7］。小腦梗死患者，保守治療過(guò)程中建議早期及時(shí)復(fù)查CT或MRI了解顱內(nèi)變化，一旦確診大面積小腦梗塞，無(wú)論患者有無(wú)意識(shí)障礙，積極手術(shù)是治療的有效手段，可顯著改善患者預(yù)后，切勿遲疑、觀(guān)望；如未及時(shí)正確判斷，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，將造成嚴(yán)重后果。臨床中對(duì)手術(shù)指征可適當(dāng)放寬，術(shù)中盡可能充分減壓，臨床療效滿(mǎn)意。

［1］余衛(wèi)星，雷萬(wàn)生，朱炯明，等.小腦梗塞的手術(shù)治療23例［J］.中華臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（4）:238-239.

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A

1004-2725（2016）03-0222-02小腦梗死臨床并不少見(jiàn)，其發(fā)生率占同期腦卒中的1.5%～3.4%，占腦梗死的5%～15%，其中11%～25%為大面積小腦梗死。小腦發(fā)生大面積梗死后，可迅速發(fā)生腦干受壓和梗阻性腦積水，致殘率、死亡率極高。外科手術(shù)治療大面積腦梗死的療效已得到認(rèn)可，但采取何種手術(shù)方式仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究于2010年至2014年對(duì)收治的17例小腦大面積梗死的外科治療進(jìn)行總結(jié)，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

作者：楊玉元，E-mail:601026769@qq.com