朱翠珍， 劉春林， 吳寶連， 吳清念， 黃德兵

血流感染金黃色葡萄球菌耐藥性分析及對患者預(yù)后影響

朱翠珍， 劉春林， 吳寶連， 吳清念， 黃德兵

目的 探討佛山南海醫(yī)院血流感染金黃色葡萄球菌（金葡菌）耐藥狀況及對患者預(yù)后的影響。方法 回顧性收集2011年1月—2014年12月，該院臨床科室診斷為金葡菌血流感染患者及其臨床資料。分析致血流感染金葡菌耐藥性及影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果 共納入64例患者，以醫(yī)院感染為主（53例，占82.8%），64例患者中培養(yǎng)出金葡菌64株，其中耐甲氧西林金葡菌（MRSA）22株，占34.4%，甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）42株，占65.6%。MRSA對常用抗菌藥物的耐藥性要高于MSSA菌株，均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株。MRSA組年齡、糖尿病、中心靜脈置管、機械通氣、不恰當(dāng)用藥顯著高于MSSA組（P均＜0.05）；MRSA組病死率高于MSSA組（27.3%對14.3%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.312）；患者高齡OR 1.1（95% CI 1.004～1.108，P=0.036），不恰當(dāng)用藥OR 6.1（95% CI 1.2～35.2，P=0.048）是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。結(jié)論 該院金葡菌血流感染以醫(yī)院感染為主，金葡菌對抗菌藥物呈現(xiàn)多重耐藥性。高齡、不恰當(dāng)用藥是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。

金黃色葡萄球菌； 血流感染； 耐藥率； 預(yù)后

血流感染是臨床常見的感染類型［1］。據(jù)中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示［2］，血流感染分離菌中金黃色葡萄球菌（金葡菌）占11.4%，其中54.5%菌株是耐甲氧西林金葡菌（MRSA），由于其耐藥嚴重、治療困難，可導(dǎo)致患者住院時間延長，醫(yī)療費用增加，并與患者預(yù)后相關(guān)。目前國內(nèi)外關(guān)于金葡菌血流感染耐藥分析及患者預(yù)后報道較多，多局限于特定情況如腫瘤科患者［3］、ICU患者［4］、醫(yī)院內(nèi)血流感染［5］等，然而更重要的是金葡菌血流感染與患者住院期間死亡是否有關(guān)仍存在爭議［3-7］。為了探討我院金葡菌血流感染耐藥狀況及其對預(yù)后的影響，本研究回顧性分析金葡菌血流感染患者資料，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對象

回顧性收集2011年1月 —2014年12月，本院臨床各科室診斷為金葡菌血流感染患者。血流感染診斷標準參照文獻［1］：至少1瓶血培養(yǎng)分離到金葡菌且具備以下2項或2項以上體征： 體溫＞38 ℃或＜36 ℃；心率＞90次/min；呼吸頻率＞20 次/min或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） ＜ 32 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；外周血白細胞計數(shù)＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或未成熟粒細胞＞0.10。排除標準：年齡＜1歲；重復(fù)菌株（僅納入首次分離菌株）；住院時間＜24 h；資料不齊全者。

1.2方法

1.2.1臨床資料 通過醫(yī)院病案病歷系統(tǒng)查詢?nèi)脒x患者的臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、原發(fā)感染灶、發(fā)病場所（社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)獲得）、藥敏結(jié)果、用藥是否合理、住院時間、住院期間預(yù)后（存活或死亡）。1.2.2 相關(guān)定義 基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、終末期腎病、心力衰竭、惡性實體腫瘤等。發(fā)病場所分為社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)獲得，定義參照文獻［7］。不恰當(dāng)用藥：血培養(yǎng)采集時，患者24 h內(nèi)未接受抗生素治療或使用體外藥敏試驗?zāi)退幙股亍?/p>

1.2.3菌株鑒定及藥敏試驗 菌株的鑒定和藥敏試驗采用美國BD Phoenix100全自動細菌鑒定藥敏儀，藥敏結(jié)果判讀參照2011—2014年當(dāng)年版CLSI標準，質(zhì)控菌為金葡菌ATCC 25923。

1.2.4統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)通過WHONET 5.5軟件或SPSS 17.0軟件包處理。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用Fisher精確概率法，采用多因素logistic回歸分析篩選變量（α入=0.05，α出= 0.10），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1研究對象基本資料

在研究期間，共納入72例金葡菌血流感染患者，經(jīng)過排除1例資料不全者、1例住院時間＜24 h、重復(fù)菌株6例外，此次研究最終有64例患者入選。研究對象以男性為主，44例（68.8%），年齡（53.3±19.8）歲，住院天數(shù)（18.8±17.0）d。常見的基礎(chǔ)疾病是終末期腎?。?4.4%）和糖尿?。?3.4%）；留置導(dǎo)尿管（46.9%）是最常見的侵襲性操作；原發(fā)感染灶以導(dǎo)管相關(guān)血流感染最為常見（34.4%）；社區(qū)獲得金葡菌血流感染要低于醫(yī)院獲得金葡菌血流感染（17.2%比82.8%）；超過一半的患者（59.4%）存在不恰當(dāng)用藥，住院期間病死率為18.8%，見表1。

表1　研究對象基本資料Table 1 Characteristics of 64 patients with bloodstream infection caused by Staphylococcus aureus

2.2藥敏試驗結(jié)果

本次研究中， MRSA 22株，占34.4%，甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）42株，占65.6%。MSSA對苯唑西林、氨基糖苷類、磺胺類、利福平高度敏感，但對四環(huán)素、克林霉素敏感性較差。MRSA對常用抗菌藥物的耐藥性要高于MSSA菌株，敏感性較好藥物有利福平（61.9%）、奎奴普丁-達福普汀（96.0%）等，均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株，見表2。

表2　64株金葡菌對常用抗菌藥物耐藥分析Table 2 Susceptibility of 64 strains of Staphylococcus aureus isolated from bloodstream infections to commonly used antibiotics（%）

2.3患者預(yù)后單因素分析

本研究中，MRSA組病死率要高于MSSA組（27.3%對14.3%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.312），MRSA組年齡、糖尿病、中心靜脈置管、機械通氣、不恰當(dāng)用藥顯著高于MSSA組（P均＜0.05），見表3。

2.4影響患者預(yù)后多因素分析

以住院期間死亡為結(jié)局變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果提示：患者高齡OR 1.1（95% CI 1.004～1.108，P=0.036）；不恰當(dāng)用藥OR 6.1 （95% CI 1.2～35.2，P=0.048）是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。

表3　金葡菌血流感染患者預(yù)后單因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for predicting outcome in patients with bloodstream infection due to Staphylococcus aureus

3　討論

本研究金葡菌血流感染以醫(yī)院感染為主，占82.8%；其中MRSA約占三分之一，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。盡管MRSA組患者病死率要高于MSSA組，但高齡、不恰當(dāng)用藥是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。

金葡菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌，廣泛定植于人體皮膚、醫(yī)療器械等，因此當(dāng)患者免疫力下降、皮膚黏膜屏障破壞時增加了感染的風(fēng)險［8］。本研究中，絕大多數(shù)患者年齡大于50歲，存在多種基礎(chǔ)疾病如終末期腎病、糖尿病、腫瘤等，導(dǎo)致機體抵抗力下降；另近30%患者存在血管內(nèi)置管，原發(fā)感染灶以導(dǎo)管相關(guān)血流感染較為常見（34.4%），這和文獻報道基本一致［9-10］。

糖肽類藥物常用以治療MRSA等嚴重感染，但國外已有報道，出現(xiàn)了耐萬古霉素的金葡菌（VRSA）菌株［11］。本研究中，MRSA分離率為34.4%，MSSA為65.6%，MRSA分離率低于全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（MRSA 54.5%，MSSA 45.5%）的報道［2］，這可能與醫(yī)院結(jié)構(gòu)、人群差異有關(guān)。與國內(nèi)學(xué)者報道類似［2，5］，MSSA對常用抗菌藥物的耐藥性要低于MRSA菌株。值得注意的是利福平和奎奴普丁-達福普汀對兩者耐藥率均較低（0～33.3%），臨床可以經(jīng)驗用藥。

本研究中，共有12例患者在住院期間死亡，病死率為18.8%，低于GUILARDE等［7］的報道（35.1%），與SEYBOLE等［12］報道基本一致（22%）。MRSA組患者年齡、糖尿病、中心靜脈置管、機械通氣、不恰當(dāng)用藥顯著高于MSSA組（P均＜0.05）。雖然MRSA組病死率要高于MSSA組（27.3%對14.3%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.312），這與周龍等［13］、GREENBERG等［14］報道一致。溫曉星等［15］報道， 死亡患者中多為MRSA感染（P=0.045），可能是本研究對象包括社區(qū)和醫(yī)院獲得菌株。進一步經(jīng)logistic回歸分析，患者高齡OR 1.1 （95% CI 1.004～1.108， P=0.036）、不恰當(dāng)用藥OR 6.1 （95% CI 1.2～35.2，P=0.048）是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，這與其他報道類似［5，14，16］。

當(dāng)然，本研究存在不足之處。其一，本地區(qū)金葡菌血流感染率并不高。雖然收集時間較長（4年），但例數(shù)不多，可能導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)偏倚，如不恰當(dāng)用藥可信區(qū)間范圍較大。其二，本研究觀察的終點是出院時的預(yù)后，由于是回顧性分析，我們并不清楚其出院后的轉(zhuǎn)歸情況。據(jù)MALANI等［16］報道，雖然MRSA感染與患者30 d病死率無相關(guān)，但卻是影響患者短期（6個月）生存率的獨立危險因素。

總之，本研究結(jié)果提示，本地區(qū)金葡菌血流感染以醫(yī)院感染為主。金葡菌對抗菌藥物呈現(xiàn)多重耐藥性。MRSA組患者死亡率要高于MSSA組，但高齡、不恰當(dāng)用藥是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。

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Analysis of antibiotic resistance in the Staphylococcus aureus strains isolated from bloodstream infections and associated patient outcome

ZHU Cuizhen， LIU Chunlin， WU Baolian， WU Qingnian， HUANG Debing. （Department of Laboratory Medicine， Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Foshan Guangdong 528200， China）

Objective To evaluate the susceptibility of the Staphylococcus aureus strains isolated from bloodstream infections and associated patient outcome. Methods The clinical data of patients with S. aureus bacteremia were retrospectively collected from January 2011 through December 2014 in a hospital to analyze the resistance profile of S. aureus and related prognostic factors. Results Sixty-four patients with S. aureus bacteremia were enrolled， including 53 （82.8%） cases of nosocomial bacteremia. Of the 64 isolates， 22 （34.4%） were methicillin-resistant S. aureus （MRSA） and 42 （65.6%） were methicillin-susceptible S. aureus （MSSA）. MRSA showed higher resistance rate than MSSA. No strain was found resistant to vancomycin， teicoplanin or linezolid. Age，diabetes， central venous catheter， mechanical ventilation， inappropriate antibiotic treatment were more prevalent in the patients with MRSA-associated bloodstream infection （P＜0.05）. The mortality of patients with MRSA-associated bloodstream infection was numerically higher than that of patients with MSSA-associated bloodstream infection （27.3% vs 14.3%， P=0.312）. Older age （OR 1.1， 95% CI 1.004-1.108， P=0.036） and inappropriate antibiotic treatment （OR 6.1， 95% CI 1.2-35.2， P=0.048） were independent risk factors of poor patient outcome. Conclusions The bloodstream infections caused by S. aureus were primarily nosocomial bacteremia in this hospital. S. aureus isolates showed resistance to multiple antibiotics. Older age and inappropriate antibiotic treatment are independent risk factor for poor patient outcome.

Staphylococcus aureus； bloodstream infection； antibiotic resistance； outcome

·論著·

R378.11

A

1009-7708（2016）01-0001-04

10.16718/j.1009-7708.2016.01.001

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院檢驗科，廣東佛山 528200。

朱翠珍（1978—），學(xué)士，主管技師，主要從事醫(yī)院感染及細菌耐藥機制研究。

劉春林，E-mail： liuchunalone@163.com。

2015-05-13

2015-08-05