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中國礦業(yè)大學(xué)（北京）資源與安全工程學(xué)院

基于事故樹方法的養(yǎng)老院火災(zāi)事故分析及預(yù)防對策

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中國礦業(yè)大學(xué)（北京）資源與安全工程學(xué)院

針對河南魯山養(yǎng)老院特別重大火災(zāi)事故，基于安監(jiān)總局發(fā)布的事故調(diào)查報(bào)告，利用FTA的方法分析了導(dǎo)致該起事故發(fā)生的直接原因、間接原因和根本原因，并據(jù)此從安全技術(shù)和安全管理的角度提出了有針對性的預(yù)防對策建議。

養(yǎng)老院火災(zāi)；事故樹；原因分析；預(yù)防對策

當(dāng)下，中國正加速進(jìn)入老齡化社會(huì)，60歲以上老人的比例不斷增加，老年人的生活保障問題成了不可忽視的社會(huì)問題。然而，在養(yǎng)老院的數(shù)量不斷增加的同時(shí)，其發(fā)生火災(zāi)的起數(shù)也隨之上升，幾乎每起火災(zāi)事故都造成不同程度的人員傷亡。［1］2013年5月21日，安徽省銅陵市東湖養(yǎng)老院發(fā)生火災(zāi)，2位老人遇難；2014年11月18日，安徽省六安市舒城縣干汊河鎮(zhèn)一敬老院發(fā)生火災(zāi)，2位老人死亡；2015年3月24日，陜西省子洲縣養(yǎng)老院發(fā)生火災(zāi)，2名老人死亡。而魯山縣“5·25”火災(zāi)事故之慘烈，更是震驚國人。分析以上事故，不難發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院火災(zāi)事故的共性：老人消防安全意識(shí)差，安全習(xí)慣不佳，対煙氣、聲響等火災(zāi)預(yù)兆的警惕性滯后，火災(zāi)逃生知識(shí)不足，移動(dòng)緩慢、疏散能力差。本文將以事故樹分析為主要手段對河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故進(jìn)行分析并給出預(yù)防對策，避免悲劇重演。

1 魯山養(yǎng)老院火災(zāi)事故概述

2015年5月25日，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8m2，直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬元。造成這次事故的直接原因是養(yǎng)老院一房間墻體及其吊頂內(nèi)，給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料［2］。

2 事故樹分析方法介紹

事故樹分析（FTA）是安全系統(tǒng)工程中的非常重要的一種分析、評價(jià)方法，它可以綜合考慮事故發(fā)生的全面過程。從本質(zhì)來看，事故樹分析是應(yīng)用數(shù)理邏輯方法，從一個(gè)事故開始，一層一層逐步尋找引起事故發(fā)生的觸發(fā)事件、直接原因和間接原因，并分析種種事故原因之間的相互邏輯關(guān)系，是一種演繹分析方法［3］。

3 “5·25”火災(zāi)事故樹的建立

從此次魯山養(yǎng)老院火災(zāi)事故發(fā)生、發(fā)展的過程來看，火勢擴(kuò)大與疏散失敗是導(dǎo)致重大人員傷亡的兩大主要因素，而疏散失敗與火勢擴(kuò)大又是由多個(gè)因素綜合影響的結(jié)果。據(jù)此，本文基于安監(jiān)總局發(fā)布的事故調(diào)查報(bào)告，通過對魯山養(yǎng)老院火災(zāi)爆炸事故原因的綜合分析，繪制出養(yǎng)老院火災(zāi)事故引起人員傷亡的事故樹圖，如圖1，圖中各符號(hào)所代表的基本事件，見表1。

圖1 “河南平頂山‘5·25’特別重大火災(zāi)事故”事故樹圖

表1 事故樹基本事件表

4 事故樹定性分析

事故樹的定性分析主要是依據(jù)最小割集、最小徑集和結(jié)構(gòu)重要度，確定頂事件的事故模式、原因及基本事件對頂事件的影響程度。

4.1 從最小割集的角度分析

由事故樹可知，造成該事故發(fā)生的初始原因有18個(gè)，分別用X1，X2，X3……X18來表示。引起頂上事件發(fā)生的最起碼的基本事件的集合，稱為最小割集［4］。利用Semanderes［5］算法可求得最小割集。由于最小割集數(shù)目太多，受篇幅限制，本文不一一列舉。

經(jīng)過計(jì)算，筆者共得到40個(gè)最小割集，這表明魯山養(yǎng)老院一直處于一個(gè)非常危險(xiǎn)的狀態(tài)。這是因?yàn)槊總€(gè)最小割集表示頂上事件發(fā)生的一種可能，事故樹中有幾個(gè)最小割集，頂上事件發(fā)生就有幾種可能，最小割集越多，系統(tǒng)就越危險(xiǎn)。此外，從最小割集還可以大致看出各基本事件對于此次事故發(fā)生的影響程度?；臼录霈F(xiàn)的次數(shù)越多，其對事故發(fā)生的影響越大。

4.2 從最小徑集的角度分析

由最小徑集定義可知，若一個(gè)最小徑集中的所有基本事件都不發(fā)生，則頂上事件就不發(fā)生，因此最小徑集表示系統(tǒng)的安全性。有幾個(gè)最小徑集，就有幾種控制系統(tǒng)事故的方案。同樣的，筆者計(jì)算出了此事故樹的最小徑集，共10個(gè)，見表2。從最小徑集可以看出，預(yù)防事故發(fā)生主要有10種途徑，其中，控制好基本事件X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7最有效果。只要其中之一不發(fā)生，傷亡事故就不會(huì)發(fā)生。進(jìn)一步分析不難發(fā)現(xiàn)，這7個(gè)基本事件都是火災(zāi)傷亡事故發(fā)生的必要條件或者滅火成功的充分條件。

表2 事故樹的最小徑集

4.3 從結(jié)構(gòu)重要度的角度分析

事故樹的結(jié)構(gòu)重要度分析，就是在不考慮各基本事件的發(fā)生概率的情況下，分析各基本事件對頂上事件發(fā)生所產(chǎn)生的影響程度。［6］通過一定的比較方法，可以得到事故樹的結(jié)構(gòu)重要度順序如下：

從結(jié)構(gòu)重要度可以看出，基本事件X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7較其他基本事件更為重要?？梢源致缘呐卸ǎ鼈儗澯陧斒录陌l(fā)生起到了關(guān)鍵作用。

5 事故預(yù)防對策措施

5.1 安全技術(shù)對策

（1）由事故樹分析可以得出，此次魯山養(yǎng)老院火災(zāi)最核心的問題是大量違規(guī)使用易燃的聚苯乙烯夾芯彩鋼板。因此，治本的方法就是彩鋼板夾芯一律采用類似巖棉的不燃材料，提高建筑的耐火等級。

（2）針對火災(zāi)，養(yǎng)老院應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定完善自身的消防安全硬件設(shè)施?？紤]到老年人自主活動(dòng)能力差，養(yǎng)老院應(yīng)在床頭設(shè)置呼叫對講系統(tǒng)，有利于事故的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

（3）堅(jiān)決使用合格電器電線，定期對老化線路進(jìn)行全面檢查，排除安全隱患。

（4）如果條件允許，可以在養(yǎng)老院適當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)配置機(jī)械通風(fēng)設(shè)施。燃燒中的產(chǎn)生大量有毒有害煙氣不僅阻礙疏散，而且往往是導(dǎo)致人員傷亡的罪魁禍?zhǔn)?。合理配置通風(fēng)設(shè)備，一旦發(fā)生火災(zāi)，立即開啟通風(fēng)設(shè)備，排出煙氣，為疏散和救援爭取寶貴時(shí)間。

5.2 安全管理措施

（1）養(yǎng)老院要落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任制，指定消防責(zé)任人，完善消防安全管理體系。同時(shí)，養(yǎng)老院管理層應(yīng)制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，經(jīng)常性的開展滅火和應(yīng)急疏散演練，適當(dāng)?shù)拈_展消防安全教育培訓(xùn)。

（2）養(yǎng)老院應(yīng)加強(qiáng)用電、用火安全管理。建立健全消防安全檢查制度，設(shè)立安全員專門巡查消防工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除火險(xiǎn)隱患。

（3）針對老年人自主活動(dòng)能力差、反應(yīng)慢、警惕性滯后等特點(diǎn)，合理增加護(hù)工人數(shù)，尤其是不能自理區(qū)，護(hù)工的配置必須充足，保障每位老人的生命安全。

6 結(jié)論

（1）運(yùn)用事故樹的分析方法對河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故進(jìn)行研究。事故樹圖清晰的描繪了火災(zāi)事故發(fā)生、發(fā)展的過程及其條件，有助于對此事故的直觀認(rèn)識(shí)。

（2）根據(jù)事故樹和我國養(yǎng)老院的一些共性提出了養(yǎng)老院火災(zāi)事故的預(yù)防措施。

［1］ 孫曉敏.養(yǎng)老院的火災(zāi)危險(xiǎn)性及預(yù)防對策［J］.武警學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，（6）：53-55

［2］ 國務(wù)院河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組.河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告［EB/OL］. ［2015/10/14］. http：//www.qthaj.gov.cn/news/aqjb/2015/101 6/1510169171118IICJB9E7HJ42KC4C5J.html

［3］ 張甫仁，景國勛.礦山重大危險(xiǎn)源評價(jià)及瓦斯爆炸事故傷害模型建立的若干研究［J］.工業(yè)安全與環(huán)保，2002，（1）：42-45

［4］ 劉瑋.最小割集在事故分析中的作用［J］.西安礦業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，（1）：51-55

［5］ 沈軼，陸曉峰.高溫法蘭連接系統(tǒng)的故障樹分析［J］.南京工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2006，（5）：100-104

［6］ 伍愛友，王從陸，肖國清.事故樹分析方法在建筑物火災(zāi)人員傷亡中的應(yīng)用［J］.中國安全科學(xué)學(xué)報(bào)，2005，（5）：92-95