許雪媛　唐麗華

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RCA分析法在住院患者自殺事件中的運(yùn)用

許雪媛唐麗華

目的：探討住院患者自殺原因及預(yù)防、干預(yù)措施。方法：通過對某醫(yī)院2014年1月～2015年12月6例住院患者自殺事件進(jìn)行調(diào)查，采用RCA分析法，對患者自殺事件中上報(bào)資料和病歷資料進(jìn)行分析，運(yùn)用魚骨圖分析患者自殺的近端原因與根本原因并制定措施。結(jié)果：對自殺風(fēng)險(xiǎn)評估不充分、新聞媒體對醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛處理的負(fù)面報(bào)道及引起患者的負(fù)面情緒、心理健康教育不深入是導(dǎo)致患者自殺的根本原因。結(jié)論：醫(yī)院完善相關(guān)管理制度 ，建立自殺高危患者的心理評估體系，媒體正確引導(dǎo)等相關(guān)措施防范住院患者自殺的發(fā)生，從而確保護(hù)理安全。

自殺;根本原因分析;風(fēng)險(xiǎn)評估;護(hù)理安全

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.053

根本原因分析(RCA)是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具，該方法的分析重點(diǎn)在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非個人執(zhí)行的檢討上，是提升患者安全的重要方法之一。RCA得到了國際醫(yī)療界的廣泛認(rèn)同，同時也引起國內(nèi)醫(yī)療界的廣泛重視[1]。住院患者發(fā)生自殺，既造成了不良社會影響，同時給患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的心理帶來嚴(yán)重的不良刺激和負(fù)面影響。本文針對某醫(yī)院2014年1月～2015年12月發(fā)生的6例患者自殺事件，運(yùn)用RCA分析法調(diào)查住院患者自殺情況，進(jìn)行總結(jié)分析，制定預(yù)防及改進(jìn)措施，以減少至避免類似不良事件的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組患者6例，其中男4例，女2例。年齡58～83歲，平均70.5歲。均已婚。慢性病3例，腫瘤晚期3例。結(jié)局：自殺死亡4例，自殺未遂2例。自殺方式：墜樓。4例，割腕2例。自殺時間段18∶00～5∶00。

1.2方法

1.2.1RCA前準(zhǔn)備成立RCA小組，組員包括患者的主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、當(dāng)班護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長。

1.2.2資料收集(1)文字資料。由患者的主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、當(dāng)班護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長收集并整理相關(guān)資料，包括患者基本資料、發(fā)現(xiàn)患者自殺搶救經(jīng)過、病歷記錄、護(hù)理記錄單、風(fēng)險(xiǎn)評估單等。(2)現(xiàn)場查看。RCA小組查看患者自殺現(xiàn)場的地點(diǎn)及自殺工具、方式及與病區(qū)的關(guān)聯(lián)程度，初步了解患者自殺的促進(jìn)因素。(3)了解事件的詳細(xì)經(jīng)過。由當(dāng)班護(hù)士對患者自殺的整個過程包括發(fā)現(xiàn)患者自殺后的應(yīng)急處理至宣告臨床死亡，詳細(xì)列出時間表。

1.2.3自殺要因分析

1.2.3.1分析患者自殺的近端原因(1)患者產(chǎn)生輕生念頭。因患者病情反復(fù)，備受折磨，身心及家庭經(jīng)濟(jì)壓力過大導(dǎo)致通過自殺得到解脫。(2)無陪護(hù)人員。家屬外出無人監(jiān)管，且選擇自殺的時段只有值夜班的醫(yī)護(hù)人員。加上患者對就醫(yī)環(huán)境相當(dāng)熟悉，知曉醫(yī)院監(jiān)控的薄弱環(huán)節(jié)，自殺地點(diǎn)相對隱蔽。(3)未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。此類患者對自身病情已很了解，自殺前也未與家人及醫(yī)護(hù)人員有任何矛盾，表面上并未流露出悲觀情緒，入院后未對其進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評估。

1.2.3.2魚骨圖分析法魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”[2]。通過RCA小組成員現(xiàn)場查看、收集資料、整理事件經(jīng)過，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對各層類別找出所有可能原因，見圖1。

1.2.3.3確定根本原因(1)無自殺風(fēng)險(xiǎn)評估。研究顯示，缺乏合適的評估是導(dǎo)致80%住院患者自殺的根本原因之一[3]。(2)社會因素。媒體對醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛處理結(jié)果報(bào)道引起負(fù)面效應(yīng)，不排除經(jīng)濟(jì)賠償?shù)睦嬲T惑導(dǎo)致患者選擇在醫(yī)院自殺。(3)心理健康教育不深入。從心理衛(wèi)生角度上分析，僅當(dāng)個體同時具有強(qiáng)烈的自殺愿望和自殺能力的情況下，他才具有可能實(shí)施自殺行為[4]。

圖1　患者自殺要因分析魚骨圖

2　制定針對性改進(jìn)措施

2.1制定完善的自殺風(fēng)險(xiǎn)評估體系自殺是心理、生理、社會綜合因素影響的結(jié)果，自殺的意念和行為不是無原因或偶然的，而是由多種因素綜合引發(fā)的。因此，準(zhǔn)確進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評估是預(yù)防自殺的前提[5]?；颊呷朐汉螅M(jìn)行常規(guī)護(hù)理評估，還可利用量表如社區(qū)技能量表、自我客體化問卷等進(jìn)行測定，或使用漢密爾頓抑郁量表。Beck絕望問卷等測量患者個體情緒狀態(tài)。在對患者進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評估時，因其內(nèi)容很多涉及隱私，因此，評估者應(yīng)派選患者平時比較信任的護(hù)士或溝通能力強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的資深護(hù)士在一對一的環(huán)境中進(jìn)行，以獲得有效的評估結(jié)果。根據(jù)評估值判斷患者有無自殺傾向，并對有自殺傾向者采取重點(diǎn)防護(hù)措施。

2.2社會支持尤其是媒體機(jī)構(gòu)，媒體應(yīng)本著客觀公正的態(tài)度進(jìn)行報(bào)道。踐行正確引導(dǎo)輿論導(dǎo)向的社會責(zé)任感，杜絕單純?yōu)榱瞬┑娩N售量或者點(diǎn)擊率而扭曲醫(yī)療事件本身的報(bào)道。因?yàn)槊襟w的正確導(dǎo)向是維護(hù)好醫(yī)患關(guān)系的重要保障[6],一味強(qiáng)化患者是弱勢群體的理念只會讓事件本身偏離科學(xué)、偏離事實(shí)。對于媒體不利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)道，醫(yī)院應(yīng)采取積極應(yīng)對的態(tài)度，重視與媒體的溝通，提高責(zé)任意識。

2.3重視心理護(hù)理及健康教育慢性病患者，由于病情遷延不愈，需反復(fù)住院治療，對主治醫(yī)師和護(hù)理人員有了相對固定的醫(yī)患關(guān)系。長時間的接觸，彼此可能建立了融洽、信任的醫(yī)患感情，加之患者在心理上已接受病情的發(fā)展后果，這種表面上的樂觀最易讓醫(yī)護(hù)人員忽視其真實(shí)的內(nèi)心感受。因此，醫(yī)護(hù)人員要有敏銳的心理觀察能力，重視并加強(qiáng)護(hù)士心理能力培訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)及應(yīng)對患者自殺[7]。在平時的護(hù)理工作中，運(yùn)用心理傾訴、情緒宣泄、音樂放松、沙盤游戲等多種心理干預(yù)手段，進(jìn)行針對性疏導(dǎo)，鼓勵幫助患者克服焦慮、憂郁等不良心理狀態(tài)，降低孤獨(dú)寂寞感，提高患者心理水平，建立其樂觀向上的積極治療心態(tài)[8]。

3　討　論

RCA分析法的運(yùn)用讓管理者在事件發(fā)生后，不再著重追究“誰”犯了錯誤，去懲罰當(dāng)事者以起到教育警示作用，而是協(xié)助找出根本原因所在，并采取正確的措施加以完善，作為今后護(hù)理安全工作的指導(dǎo)，有利于建立完善的護(hù)理體系。在RCA的實(shí)施中，往往涉及多學(xué)科領(lǐng)域人員參與，間接加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的溝通與互動，使醫(yī)護(hù)人員之間的信任感增加，對如何防范護(hù)理不良事件，集思廣益，提升護(hù)理質(zhì)量起著重要的作用，是營造安全文化的過程之一，可以進(jìn)一步有效推廣。

[1]葛鳳英.根本原因分析(RCA)在護(hù)理不良事件分析中的臨床應(yīng)用研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(10)：1669-1670.

[2]雷金娟.魚骨圖分析法在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(17):303-304.

[3]Horowitz LM,Snyder D.Ludi Ask suicide-Screening questions to everyone in medicalsettings:theas Qem Quality Improvement Project[J].Psychosoma,2013，54(3):239-247.

[4]李健良，俞國良.自殺行為的人際關(guān)系理論：研究與臨床應(yīng)用[J].中國臨床心理學(xué)雜志,2014，22(1)：126-131.

[5]尹敏，李小麟.國內(nèi)外自殺評估的研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2013，28(11)：1803-1805.

[6]位珍珍，張淑萍，段紅梅.我國醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對策分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2015,28(6):937-939.

[7]朱秀琴，陸麗娟，余媛.根本原因分析法在綜合醫(yī)院住院患者自殺事件預(yù)防中的運(yùn)用[J].護(hù)理管理雜志,2015，15(8)：594-608.

[8]李杞瑩.心理護(hù)理對社區(qū)慢性病患者的作用分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015，13(3)：81-82.

(本文編輯劉學(xué)英)

Application of RCA analysis in inpatient suicides

XU Xue-yuan,TANG Li-hua

(Zhongxiang People’s Hospital,Zhongxiang431900)

Objective:To explore the reasons, prevention and intervention measures of inpatient suicides.Methods:Conducted investigation on 6 inpatient suicides of a certain hospital from January 2014 to December 2015, adopted RCA analysis method, analyzed the submitted information and medical record information of patient suicides, analyzed proximate causes and root causes with fishbone diagram and made corresponding measures.Results:Insufficient risk assessment on suicides, news media’s negative reports on dispute handling of medical institutions and patients’ negative emotions aroused by the reports as well as non-in-depth mental health education were root causes resulting in patient suicides.Conclusion:Relevant measures of hospitals’ improvement of relevant management system, establishment of psychological assessment system on patients with high suicide risk and media’s correct guidance shall be taken to prevent inpatient suicides to guarantee nursing safety.

Suicide;Root causes analysis;Risk assessment;Nursing safety

431900鐘祥市湖北省鐘祥市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

2016-01-19)

許雪媛：女，本科,主管護(hù)師