李　琴　孫小娟

?

柏拉圖分析法在降低護(hù)士用藥錯誤發(fā)生率及醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用

李琴孫小娟

目的：觀察柏拉圖分析法對護(hù)士用藥錯誤發(fā)生率和醫(yī)療糾紛的影響。方法：2015年7～9月我院對60名臨床護(hù)士采用柏拉圖分析法進(jìn)行管理，比較柏拉圖分析法實施前(2015年4～6月)及實施后護(hù)士用藥錯誤和醫(yī)療糾紛發(fā)生率；觀察實施前后臨床護(hù)士日常工作各項能力的變化。結(jié)果：實施后用藥錯誤率和醫(yī)療糾紛率明顯低于實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實施后護(hù)士能力評分明顯高于實施前(P<0.05)。結(jié)論：柏拉圖分析法能通過對用藥錯誤和醫(yī)療糾紛要因分析，有針對性地實施改進(jìn)措施，從而降低該類不良事件的發(fā)生率。

柏拉圖分析法；用藥錯誤；醫(yī)療糾紛

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.047

用藥錯誤指醫(yī)務(wù)人員在使用合格藥物的過程中因不合理用藥給患者帶來傷害的可預(yù)防性事件，可發(fā)生在藥物監(jiān)測、分配、處方及給藥等階段[1]。國外一項為期5年的研究指出，醫(yī)院用藥錯誤事件約59%與護(hù)士有關(guān)，其中給藥錯誤的發(fā)生率最高，占36%[2]。如何減少護(hù)士用藥錯誤的發(fā)生率，避免醫(yī)療糾紛事件，是臨床護(hù)理的重要問題。柏拉圖分析法主要通過對不良現(xiàn)象及因素的羅列，并根據(jù)數(shù)據(jù)大小由多到少依次排列，最后將主要原因以百分比的形式顯示出來的分析法，而且該種方法能夠以圖表的形式直觀的顯示出問題的主因[3-4]。本研究通過對我院柏拉圖分析法使用前后護(hù)士用藥錯誤發(fā)生率及醫(yī)療糾紛事件的比較，發(fā)現(xiàn)柏拉圖分析法對護(hù)士用藥錯誤的發(fā)生有較好的預(yù)防作用，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料于我院選取60名臨床護(hù)士，男18名，女42名。年齡20～35歲，平均(27.54±5.26)歲。工作年限：<3年41名，3～5年14名，>5年5名。職稱：護(hù)士37名，護(hù)師及以上23名。學(xué)歷：大專2名，大專46名，本科及以上12名。2015年4～6月不實施任何管理，2015年7～9月采用柏拉圖分析法進(jìn)行管理。

1.2方法

1.2.1柏拉圖分析首先把不良現(xiàn)象及因素統(tǒng)一羅列，并按照出現(xiàn)次數(shù)多少進(jìn)行排序，并將主要因素以百分比形式在整體中突顯出來，見圖1。后期整改的過程中對主要因素首先進(jìn)行整改，然后比較整改前后的效果。原因分析以魚骨真因圖的形式呈現(xiàn)出來，見圖2。

圖1　改善前柏拉圖

圖2　魚骨真因圖

1.2.2改進(jìn)措施(1)科室成員展開頭腦風(fēng)暴對每例用藥錯誤及醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行詳細(xì)分析，詳細(xì)收集相關(guān)資料，包括當(dāng)時工作流程、環(huán)境因素、藥物特征、病人狀況、發(fā)生時段及錯誤發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，查找出事件發(fā)生的根本原因，并制定出相應(yīng)的整改措施并逐條實施。(2)充分利用信息技術(shù)。為醫(yī)師提供在線書寫醫(yī)囑的計算機(jī)醫(yī)囑輸入系統(tǒng)，以降低用藥差錯發(fā)生率。臨床決策系統(tǒng)可以為醫(yī)務(wù)人員提供準(zhǔn)確的用藥途徑、使用頻率、藥物劑量及藥物變態(tài)反應(yīng)等，并提醒藥物禁忌，以最大限度地降低用藥錯誤的發(fā)生率。除此之外，條形碼技術(shù)也能夠為降低用藥錯誤發(fā)生率提供便利。(3)護(hù)患之間，醫(yī)師與護(hù)士之間加強(qiáng)溝通，鼓勵病人積極參與到用藥安全防護(hù)的工作中，輔導(dǎo)病人了解用藥注意事項、療程、時間、用法，明確用藥目的，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)講解療效檢測方法和不良反應(yīng)應(yīng)對措施，以增加病人接受治療的依從性，同時拉近護(hù)患關(guān)系。(4)規(guī)范身份識別，至少采用兩種以上方法確定患者的身份。如為病人制作身份標(biāo)識、條形碼等，以避免聽力或反映能力遲鈍的病人應(yīng)答錯誤。同時藥物中也可以粘貼過敏標(biāo)識和高危藥物標(biāo)識。(5)嚴(yán)格查對制度，確保醫(yī)囑的正確性后，準(zhǔn)確及時執(zhí)行。用藥之前護(hù)士要首先了解病人的詳細(xì)情況，知曉其用藥目的，并隨時監(jiān)測其用藥后是否有不良反應(yīng)發(fā)生，爭取做到盡早發(fā)現(xiàn)問題，盡早解決問題。對于有特殊用藥時間及要求的藥物，要開展藥理知識學(xué)習(xí)工作，要求每位護(hù)士注意藥物之間的配伍禁忌，準(zhǔn)確掌握其用法用途。(6)護(hù)士發(fā)配藥物的過程中嚴(yán)禁打擾，工作過程中可以穿上“禁止打擾”的背心，以營造良好的配藥環(huán)境。對于易混淆的藥物全院設(shè)立醒目標(biāo)識，并分開存放，高危、貴重及麻醉類藥物加鎖專人看管，安排好交接班制度，責(zé)任到個人。藥品存放條件嚴(yán)格依照藥品說明書，以防止藥物變質(zhì)。(7)每月對用藥錯誤及醫(yī)療糾紛事件匯總1次，并上報醫(yī)務(wù)科，提高用藥錯誤事件的暴露率，并將其納入年終考核，爭取達(dá)到良性轉(zhuǎn)歸。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較柏拉圖分析法實施前后護(hù)士用藥錯誤和醫(yī)療糾紛發(fā)生率。2015年4～6月(實施前)共給藥645次，2015年7～9月(實施后)共給藥703次。(2)采用百分制對柏拉圖分析法實施前后護(hù)士各項能力進(jìn)行評價，包括藥品知識掌握情況、給藥方式、藥物配置及工作態(tài)度4項，每項0～25分，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)士綜合能力越強(qiáng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1實施前后護(hù)士用藥錯誤和醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較(表1)

表1　實施前后護(hù)士用藥錯誤和醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較　次(%)

2.2實施前后護(hù)士各項能力評分比較(表2)

表2　實施前后護(hù)士各項能力評分比較(分，±s)

3　討　論

護(hù)士作為病人教育、用藥監(jiān)測及藥物治療的直接執(zhí)行者，在臨床用藥的各個環(huán)節(jié)均起著重要作用。護(hù)士用藥安全性是判斷醫(yī)院醫(yī)療水平的重要組成部分，本研究經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院2015年7～9月共發(fā)生128起用藥錯誤，平均每周10.67起，占總調(diào)查數(shù)的19.84%，與劉芳等[5]、蔣琳等[6]研究結(jié)果具有相似性。雖然最后均未造成嚴(yán)重后果，但后期的醫(yī)療糾紛也會給醫(yī)院帶來負(fù)面影響。通過要因分析可知，護(hù)士用藥錯誤既有制度不健全及環(huán)境因素等外因，也有護(hù)士本身缺乏藥學(xué)知識及個人負(fù)性情緒等內(nèi)因，所以在改進(jìn)措施的過程中，我們要以突出要因為主要突破點，找到問題解決的對策。

在柏拉圖分析法中，我們能夠直觀地觀察到用藥過程中具體是哪一環(huán)節(jié)出了問題，以方便我們提出針對性的措施，達(dá)到事半功倍的效果[7]。護(hù)士用藥過程中，不按照事先規(guī)定遵守工作流程、不良工作習(xí)慣、醫(yī)囑系統(tǒng)不完善、核對不仔細(xì)等均是用藥錯誤發(fā)生的主要因素。隨后醫(yī)療糾紛調(diào)查顯示，改進(jìn)實施前后醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因均為針頭折斷患處和輸液過期變質(zhì)，分析具體原因：(1)臨床經(jīng)驗不足，應(yīng)急能力欠佳。本次調(diào)查中工作年限低于3年的有41名護(hù)士，占68.33%，所以在工作的過程中難免出現(xiàn)醫(yī)療缺陷。(2)護(hù)士不能嚴(yán)格遵守操作流程和工作制度，本研究所選護(hù)士以年輕護(hù)士占絕大多數(shù)，所以缺乏自我約束能力，安全意識淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)。(3)專業(yè)知識不扎實，準(zhǔn)備及檢查工作安排不到位；護(hù)士的自身能力有待提高。(4)服務(wù)態(tài)度不好，個別科室的護(hù)士工作繁重甚至長期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，很容易因心情煩躁對病人失去耐心[8-9]。

針對以上問題，本研究提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，信息技術(shù)在臨床用藥安全中的效果已經(jīng)得到充分肯定，有國外調(diào)查結(jié)果顯示[10]，用藥錯誤有49%發(fā)生在醫(yī)師書寫醫(yī)囑階段。針對這一問題，我院普及使用計算機(jī)醫(yī)囑輸入系統(tǒng)，有效降低了醫(yī)師手寫醫(yī)囑帶來的麻煩。有學(xué)者采用該系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)師在線書寫醫(yī)囑，最終用藥調(diào)查結(jié)果顯示，用藥出錯率下降了55%以上[11]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在用藥過程中使用條形碼技術(shù)可將用藥出錯率降至0.05%[12]，可見信息技術(shù)在降低用藥錯誤發(fā)生率中的作用。對于護(hù)患溝通不到位造成的給藥錯誤問題，本研究主要采用病人配戴身份標(biāo)識及條形碼的形式解決，另外對高危及有過敏癥狀的藥物也進(jìn)行了詳細(xì)的標(biāo)記，這些均為后期護(hù)士用藥錯誤發(fā)生率的降低做了良好的鋪墊。一項針對兒科藥物的標(biāo)識系統(tǒng)表明[13]，藥物標(biāo)記后藥物稀釋差錯和藥物劑量計算差錯技能顯著減少35%和23%。護(hù)士在用藥過程中，用藥環(huán)境的安靜及自身情緒的控制是準(zhǔn)確用藥的關(guān)鍵，通過有“禁止打擾”字樣背心的穿戴，可有效防治用藥工作無故中斷。在工作地點橫拉提醒條也可以起到一定的效果。有國外學(xué)者研究指出[14]，工作地點拉醒目條幅可減少87%的注意力分散。

綜上所述，柏拉圖分析法實施后，護(hù)士用藥錯誤和醫(yī)療糾紛的發(fā)生率明顯低于實施前，且實施后護(hù)士綜合能力也較實施前有明顯提升，可見柏拉圖分析法不僅能夠找到問題的關(guān)鍵，還能夠從根本上激發(fā)護(hù)士的潛能，同時增加集體歸屬感，提高大家分析和解決問題的能力。

[1]張策,范青,呂慧怡,等.合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用實踐與舉例[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2010,30(1):70-71.

[2]Connor JA,Ahern JP,Cuccovia B,et al.Implementing a Distraction-Free Practice With the Red Zone Medication Safety Initiative[J].Dimens Crit Care Nurs,2016,35(3):116-24.

[3]蔡寧.柏拉圖分析法在降低門診藥房調(diào)配差錯中的作用[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(21):2597-2598.

[4]朱俊青,盧艷娥,郭芳.老年患者住院期間醫(yī)療不良事件影響因素及其防范策略[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(27):3669-3671.

[5]劉芳,張婷,張曉樂,等.116家醫(yī)院藥師用藥安全現(xiàn)狀的實證研究[J].中國藥學(xué)雜志,2014,49(21):1961-1965.

[6]蔣琳,修麗娟,林穗方,等.廣州市城區(qū)3～5歲兒童家長用藥安全的認(rèn)知與行為調(diào)查[J].中國婦幼保健,2013,28(32):5339-5341.

[7]葛娜.臨床護(hù)士在安全用藥中的監(jiān)督與管理作用探討[J].護(hù)理實踐與研究,2012,9(9):108-109.

[8]陸宇晗,國仁秀,劉莉.腫瘤科護(hù)士照顧終末期患者態(tài)度的影響因素調(diào)查[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(11):999-1002.

[9]李克佳,廖淑梅,向桂萍.社區(qū)護(hù)士工作家庭沖突對其工作態(tài)度的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(8):925-928.

[10]Gorgich EA,Barfroshan S,Ghoreishi G,et al.Investigating the Causes of Medication Errors and Strategies to Prevention of Them from Nurses and Nursing Student Viewpoint[J].Glob J Health Sci,2015,8(8):54448.

[11]金遠(yuǎn)程,張國兵,饒躍峰,等.醫(yī)院自主開發(fā)的醫(yī)囑審核系統(tǒng)對靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑的分析和干預(yù)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2014,34(17):1508-1512.

[12]黃琪.應(yīng)用電子醫(yī)囑在提高工作效率優(yōu)化人力資源實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理中的探索[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(5):1136-1137.

[13]李英,劉瑩,王曉玲.兒童用藥錯誤國內(nèi)外研究進(jìn)展[J].中國藥學(xué)雜志,2015,50(8):731-734.

[14]Dredla B,Freeman WD.Ehrlichia meningitis mimicking aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a case study for medical decision-making heuristics[J].Neurohospitalist,2016,6(2):76-79.

(本文編輯陳景景)

Application of Plato analysis method in reducing incidence of nurses’ medication error incidence and medical disputes

LI Qin

(Xinqiao Hospital of The Third Military Medical University,Chongqing400037)

SUN Xiao-juan

(Nanjing First Hospital,Nanjing210000)

Objective:To observe the influence of Plato analysis method in reducing incidence of nurses’ medication errors incidence and medical disputes.Methods:Conducted management on 60 clinical nurses with Plato Analysis Method during July 2015-September 2015, compared nurses’ medication error and medical dispute incidence before (April 2015-June 2015) and after the implementation of Plato analysis method; observed clinical nurses' changes of daily working abilities before and after the implementation.Results:The medication error rate and medical dispute rate after the implementation were significantly lower than those before the implementation, and the differences were of statistical significance (P<0.05). Score of nurses’ abilities after the implementation was obviously higher than the one before the implementation (P<0.05).Conclusion:Plato analysis method can pointedly implement improvement by analyzing the reasons of medication errors and medical disputes, and thus reduce the incidence of such bad events.

Plato analysis method;Medication error;Medical disputes

400037重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院(李琴)，南京市第一醫(yī)院(孫小娟)

2016-04-15)

李琴：女，本科，主管護(hù)師