王　晶　高　麗　高　興　李　瑩

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頸脊髓損傷患者多重耐藥菌感染情況分析及護理

王晶高麗高興李瑩

目的：對頸脊髓損傷患者多重耐藥菌感染的情況進行總結(jié)分析，針對性給予護理干預(yù)，控制感染。方法:對2012～2015年我科頸脊髓損傷患者多重耐藥菌感染的情況進行調(diào)查，搜集整理感染患者的一般資料、標(biāo)本種類、病原菌種類。結(jié)果:9例多重耐藥菌感染患者的病原菌以多重耐藥的鮑曼不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌多見，主要感染部位呼吸道占66.7%，血液占22.22%，切口占11.11%。結(jié)論:加強對醫(yī)院各類人員的培訓(xùn)和監(jiān)督，切實完善隔離保護措施，加強抗菌藥物監(jiān)管，積極做好頸脊髓損傷各種并發(fā)癥預(yù)防，對于患者術(shù)后康復(fù)、控制多重耐藥菌感染及避免醫(yī)院感染暴發(fā)流行起著重要的作用。

頸脊髓損傷；多重耐藥菌感染；護理

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.023

近年來，多重耐藥菌(MDRO)感染病例日益增多，給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)重威脅，是當(dāng)前醫(yī)院感染控制的一個難點問題。頸脊髓損傷是由于發(fā)病部位在頸部引起的嚴(yán)重?fù)p傷，常造成死亡或殘疾，主要表現(xiàn)為受傷平面以下單側(cè)或雙側(cè)感覺、運動、反射的全部或部分喪失[1]。運動平面在C1～C3的完全脊髓損傷患者，可因肋間肌和膈肌均癱瘓而呼吸停止[2-3]，ML在C4或C5的脊髓損傷患者可依靠殘存的膈肌功能而維持部分呼吸運動，但因不能完全代替正常呼吸功能，而常需要實施氣管切開。這些頸脊髓損傷患者住院時間長、管道多，抗菌藥物長期應(yīng)用，易合并多重耐藥菌感染。我院創(chuàng)傷外科共出現(xiàn)9例頸脊髓損傷患者合并多重耐藥菌感染，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我科2012年6月～2015年12月共收治頸椎骨折伴頸脊髓損傷患者89例，其中合并MDRO感染者9例，占10.11%。其中男7例，女2例。年齡19～76歲，平均(45.40±6.80)歲。脊髓損傷殘損分級[4]：殘損A級 1例，B級 3例，C級 3例，D級2例。

1.2方法對9例患者的各項資料進行回顧性分析，搜集整理內(nèi)容包括一般資料、標(biāo)本種類、病原菌種類。

2　結(jié)　果

2.1MDRO感染患者的一般情況(表1)

表1　MDRO感染患者的一般情況

2.2感染標(biāo)本種類及構(gòu)成比(表2)

表2　感染標(biāo)本種類及構(gòu)成比

2.3MDRO病原菌種類及構(gòu)成比(表3)

表3　MDRO病原菌種類及構(gòu)成比

3　護　理

3.1加強對工作人員的培訓(xùn)讓醫(yī)務(wù)人員了解多重耐藥菌的監(jiān)測意義和重要性是貫徹執(zhí)行MDRO管理的第一步[5]?？剖以谠焊腥竟芾砜频闹笇?dǎo)下，成立MDRO管理小組，定期舉辦MDRO感染危險因素、預(yù)防控制等知識培訓(xùn)，提高醫(yī)師、護士及科室保潔員、護理員對于MDRO感染的認(rèn)識，早期識別感染發(fā)生，切實做好防控措施。

3.2落實MDRO篩查和報告制度嚴(yán)密監(jiān)測高危人群。對于ICU轉(zhuǎn)入的患者、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查或治療患者、長時間接受過抗生素治療患者均高度關(guān)注。醫(yī)院規(guī)范MDRO感控流程：臨床病原學(xué)送檢→檢驗科微生物室細(xì)菌培養(yǎng)→診斷為MDRO→通知臨床科室并發(fā)報告→臨床科室接到電話或電子信息后完善“危急值登記本”→床位醫(yī)師下“接觸隔離”醫(yī)囑→全科醫(yī)護及保潔人員共施隔離、防控措施,科室兼職院感監(jiān)測護士填寫督查表→院感科指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查→患者標(biāo)本復(fù)查2次陰性或臨床癥狀愈合→解除隔離，此流程保證了監(jiān)測管理的及時性、警惕性和時效性[6]。

3.3嚴(yán)格實施隔離保護我科對本組9例患者采取了單病室隔離。病室內(nèi)保持一定溫度(22～24 ℃)和濕度(60%～70%)。患者床頭電子信息系統(tǒng)、護士站電子信息看板、病歷夾上設(shè)置MDRO警示標(biāo)示，床頭懸掛“接觸隔離”標(biāo)志。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作流程，醫(yī)務(wù)人員進入病室穿戴必要的防護用品，如外科口罩、帽子，近距離操作(如吸痰、鼻飼等)戴護目鏡。床尾及病室門口懸掛快速手消毒劑。床單元、門把手等物品及病室地面每日用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒2次，拖布、抹布專用，標(biāo)識明確?；颊咧苯咏佑|的相關(guān)醫(yī)療器械、物品，如聽診器、心電監(jiān)護儀、血壓計、輸液架、體溫計專人專用，推車、心電圖機等不能專人專用的器械物品在每次使用后用含氯消毒液或酒精擦拭消毒3遍。各種檢驗標(biāo)本置于密閉容器內(nèi)，專人送檢，使用后的換藥碗等器械置于黃色雙層包裝袋內(nèi)，縛于警示標(biāo)識，密閉容器存放，由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理。醫(yī)療廢物(包括生活垃圾)置于雙層黃色醫(yī)療廢物袋中，防滲漏密閉容器運送，規(guī)范運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。患者外出檢查或轉(zhuǎn)科前，護士應(yīng)提前告知檢查科室或轉(zhuǎn)診科室，以便采取相應(yīng)的隔離措施，減少MDRO在院內(nèi)的傳播。患者出院、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時做好終末消毒。

3.4手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的手是導(dǎo)致MDRO在患者-醫(yī)務(wù)人員-患者之間流行的重要因素[7]。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313.2009)，科室加強手衛(wèi)生培訓(xùn)，尤其是陪護探視人員、保潔人員、護理員，使其掌握七步洗手法；每月進行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測，不斷提高手衛(wèi)生依從性；接觸患者的傷口、引流液、痰液、排泄物時應(yīng)穿隔離衣、戴護目鏡和手套，完成診療操作脫去手套和隔離衣后應(yīng)進行手衛(wèi)生處理。

3.5心理護理頸脊髓損傷患者常因突發(fā)外傷致高位截癱，容易焦慮、悲觀，思想負(fù)擔(dān)重，部分患者氣管切開后更無法與醫(yī)務(wù)人員及家屬溝通交流，如合并MDRO感染則會使患者更加絕望，甚至產(chǎn)生厭世的想法。針對患者特殊情況，醫(yī)師護士應(yīng)進行心理疏導(dǎo)，在治療過程中多與患者溝通，可以采用對口型或看字板等方式了解患者想法及需求，及時給予心理關(guān)懷和支持。對于心理負(fù)擔(dān)較重的患者可以聯(lián)合家屬適當(dāng)隱瞞病情，以緩解其緊張無助和自卑情緒。鼓勵家屬參與患者護理工作，給予心理支持與經(jīng)濟支持，使患者以最佳的心理狀態(tài)來配合治療。

3.6人工氣道的護理患者取平臥位，床頭抬高20°～30°，頸托固定頭部。密切觀察患者血壓、脈搏和血氧飽和度，鼓勵患者有效咳嗽排痰。氣管切開患者在常規(guī)做好氣道濕化、霧化及氣管導(dǎo)管消毒的基礎(chǔ)上，要規(guī)范評估患者，掌握吸痰指征，使用正確吸痰方法。頸脊髓損傷重癥患者常出現(xiàn)咳嗽和吞咽反射減弱或消失，口鼻腔及氣管內(nèi)有大量分泌物潴留。傳統(tǒng)的氣管切開患者吸痰方法是先吸氣管套管，再吸口腔，最后吸鼻腔，易導(dǎo)致患者吸氣或嗆咳時氣管內(nèi)的負(fù)壓以及重力作用使口鼻腔的分泌物重新流入氣管，既增加吸痰次數(shù)，又增加了肺部感染的機會，因此，吸痰時應(yīng)先吸鼻腔，再吸口腔，最后吸氣管套管，每個部位均更換吸痰管[8]，以減輕低氧血癥和肺部感染的發(fā)生率。根據(jù)患者聲門下滯留物黏稠度的不同選擇適宜的負(fù)壓進行聲門下吸引，吸引壓力通常在20～150 mmHg 范圍波動[9]，至少每4 h吸引1次。

3.7合理使用抗菌藥物臨床醫(yī)師根據(jù)患者實際情況，依據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)性規(guī)定，避免因藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生，杜絕盲目給藥現(xiàn)象。責(zé)任護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑定時定量應(yīng)用抗菌藥物，并觀察藥物作用及副反應(yīng)，如有異常及時與主管醫(yī)師溝通。

3.8頸脊髓損傷主要并發(fā)癥預(yù)防

3.8.1靜脈血栓栓塞癥頸椎骨折致高位截癱患者因創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)等原因易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)正確評估血栓危險因素，常規(guī)進行靜脈血栓預(yù)防?；绢A(yù)防措施：抬高下肢，促進靜脈回流；圍術(shù)期適度補液，避免血液濃縮；早期功能鍛煉。物理預(yù)防措施：使用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。藥物預(yù)防措施：遵醫(yī)囑定時定量使用低分子肝素等抗凝藥物，注意觀察藥物副作用[10]。

3.8.2壓瘡頸椎骨折致高位截癱患者因感覺運動障礙、頸托長期固定、氣管切開無法進食而達(dá)不到機體需要量、大小便失禁等因素極易發(fā)生壓瘡，一旦壓瘡形成，由于皮膚營養(yǎng)神經(jīng)功能較差，加之患者中樞性高熱、術(shù)后低蛋白血癥等多種因素，壓瘡極難愈合。護理措施：臥噴氣式氣墊床；保持床單元清潔干燥平整；視患者皮膚營養(yǎng)狀況每2～4 h軸線翻身1次；頸托內(nèi)襯棉質(zhì)毛巾，枕部、骶尾部給予泡沫敷料保護；氣管切開患者氣管切開導(dǎo)管固定帶松緊適度，導(dǎo)管下方置以泡沫敷料保護；一旦發(fā)生壓瘡立即上報并做好壓瘡護理，必要時請院傷口護理小組專家會診。

3.8.3食物反流食物反流是頸椎骨折伴高位截癱患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致患者吸入性肺炎以及窒息，危及生命[11]。嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征，評估患者有無發(fā)熱、嘔吐等癥狀，遵醫(yī)囑正確使用泮托拉唑等藥物，妥善固定胃管，每次鼻飼時抬高床頭20°～30°，維持30 min并停止翻身操作，選用清淡易消化食物，避免甜食以及豆類等產(chǎn)氣食物，腹脹明顯者暫禁食，及時進行胃腸減壓和肛管排氣，輕者給予腹部按摩以刺激腸蠕動。

4　討　論

MDRO是指對于臨床應(yīng)用的三類或三類以上的抗生素同時表現(xiàn)為耐藥的細(xì)菌，主要包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌和多重耐藥銅綠假單胞菌等[12]。這些耐藥菌株分布廣、傳播快，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行。頸椎骨折伴頸脊髓損傷患者起病急、病情重、病程長，需要大量使用抗生素，部分患者可因呼吸肌不同程度的癱瘓無法維持正常呼吸功能而行氣管切開，再加上中心靜脈穿刺置管、創(chuàng)腔引流、留置尿管胃管等侵入性操作嚴(yán)重破壞了機體的正常防御功能，極大地增加了多重耐藥菌感染的機會。本研究9例MDRO感染者均為ICU轉(zhuǎn)入患者，5例有氣管切開行機械通氣病史，其中有中心靜脈置管史8例，外周靜脈置管9例，所有患者均留置胃管和尿管，抗菌藥物使用率100%，有6例患者合并高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

針對頸脊髓損傷合并MDRO感染這類特殊患者，我們首先要加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及管理，提高防護意識，尤其注重低年資護士、保潔人員、護理員等人員對于MDRO知識的掌握和防護?？剖覈?yán)格實施隔離措施，有效控制感染，盡量采取單病室隔離，標(biāo)識明確，加強醫(yī)務(wù)人員防護，規(guī)范處置各種醫(yī)療用品和醫(yī)療廢棄物。加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)和監(jiān)管。規(guī)范合理使用抗菌藥物。同時針對高位截癱重癥患者要注意靜脈血栓栓塞癥、壓瘡、食物反流等并發(fā)癥的預(yù)防?？傊?，護理人員應(yīng)掌握MDRO相關(guān)知識，強化落實隔離保護措施，這對于頸脊髓損傷患者的術(shù)后康復(fù)及避免醫(yī)院MDRO感染的暴發(fā)流行起著非常重要的作用。

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(本文編輯崔蘭英)

Condition analysis and care of multi-resistance bacterial infection of cervical spinal cord injury patients

WANG Jing,GAO Li,GAO Xing,et al

(The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou221002)

Objective:To summarize and analyze the condition of multi-resistance bacterial infection of cervical spinal cord injury patients, give corresponding nursing intervention and control infection.Methods:Investigated the condition of multi-resistance bacterial infection of cervical spinal cord injury patients of our department from 2012 to 2015, collected and sorted out patients’ general information, specimen category and pathogenic bacteria species.Results:Most of the pathogenic bacteria of the 9 multi-resistance bacterial infection patients were Acinetobacter baumannii and methicillin-resistant staphylococcus aureus, respiratory tract accounted for 66.7% at the main infection site, blood accounted for 22.22% and incision accounted for 11.11%.Conclusion:Strengthening training and supervision of various staff in hospital, practically perfecting isolation protection, strengthening supervision on antibiotic medicine and positively prevent various complications of cervical spinal cord injury play an important role in patients’ postoperative recovery, multi-resistance bacterial infection controlling and hospital infection outbreak and disease prevalence avoiding.

Cervical spinal cord injury;Multi-resistance bacterial infection;Nursing

221002徐州市徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科

2016-01-30)

王晶：女，本科，副主任護師