曹春菊　梁允誼　黃梅英

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序貫?zāi)c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸在肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者中的應(yīng)用

曹春菊梁允誼黃梅英

目的：探討序貫?zāi)c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸在肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。方法：將2014年6月～2015年12月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者68例隨機(jī)等分為觀察組與對照組，對照組術(shù)后3 d采用腸外營養(yǎng)支持，后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持；觀察組術(shù)后采用序貫?zāi)c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸治療。結(jié)果： 觀察組術(shù)后1，3，5， 7 d的血清白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組同期(P<0.05)；術(shù)后5，7 d的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于對照組同期(P<0.05)；術(shù)后1，3，5，7 d的谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均低于對照組同期(P<0.05)；術(shù)后第5，7天體重高于對照組同期(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均短于對照組(P<0.05)，切口延遲愈合、水電解質(zhì)平衡紊亂發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：序貫?zāi)c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸在肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者中應(yīng)用，可有效提升患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)轉(zhuǎn)歸。

腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)；膽汁回輸；肝內(nèi)膽管結(jié)石；效果

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.021

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石[1]，屬于以膽紅素鈣為主要成分的混合性結(jié)石，為我地區(qū)的常見病、多發(fā)病，以外科治療為主，近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，特別是強(qiáng)調(diào)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來，目前對于多發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)式主要是肝部分切除聯(lián)合T管引流。營養(yǎng)支持治療是肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后的重要手段，但由于此類患者的手術(shù)創(chuàng)傷、胃腸脹氣、疼痛、管道引流等因素，大多數(shù)患者胃納差導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，可能帶來一系列不良后果，如影響肝功能恢復(fù)，延緩切口愈合，減弱患者戰(zhàn)勝疾病的信心，降低了治療及護(hù)理依從性[2-3]。目前，臨床常用的營養(yǎng)治療措施主要有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。本研究將規(guī)范化序貫?zāi)c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸?shù)姆椒☉?yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝部分切除加T管引流術(shù)患者中，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料該項研究為前瞻性隨機(jī)對照研究。選擇2014年6月～2015年12月我科收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)(B超、CT)確診。(2)年齡≥18歲。(3)營養(yǎng)狀況NRS2002評分[4]≥3分。(4)所有患者均知情知悉同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、腦疾病，惡性血液病，惡性腫瘤患者。(2)肝門部膽管狹窄、肝門轉(zhuǎn)位及門脈高壓患者。(3)年齡<18歲的患者。(4)NRS評分<3分的患者。(5)知情知悉后不同意本研究內(nèi)容的患者。(6)合并糖尿病患者。將其隨機(jī)等分為觀察組與對照組，對照組中男19例，女15例；年齡24～57歲，平均(43.60±9.30)歲；結(jié)石分型：Ⅰ型(區(qū)域型)7例，Ⅱ型 (彌漫型)16例，Ⅲ型(Ⅱc型 彌漫型伴有肝實質(zhì)廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈)9例，E型 (附加型)2例；合并疾病情況：急性膽管炎9例，膽囊炎8例，梗阻性黃疸7例，肝左外葉萎縮16例，肝左葉部分纖維化萎縮4例，膽囊結(jié)石17例，膽總管結(jié)石22例；肝切除類型：左外葉切除31例，左半肝切除3例；手術(shù)方式：腹腔鏡手術(shù)21例，開放式肝切除術(shù)13例。觀察組中男16例，女18例；年齡25～54歲，平均(43.9±9.1)歲；結(jié)石分型：I型6例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例，E型3例；合并疾病情況：急性膽管炎10例，膽囊炎8例，梗阻性黃疸6例，肝左外葉萎縮17例，肝左葉部分纖維化萎縮5例，膽囊結(jié)石16例，膽總管結(jié)石23例；肝切除類型：左外葉切除32例，左半肝切除2例；手術(shù)方法：腹腔鏡手術(shù)19例，開放式肝切除術(shù)15例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石分型、合并疾病、肝切除類型及手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有肝內(nèi)膽管結(jié)石患者取石術(shù)后均進(jìn)行抗生素抗感染、糾正水、電解質(zhì)平衡治療。對照組進(jìn)行常規(guī)的腸外營養(yǎng)支持性治療，采用留置外周靜脈留置針或中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后24 h進(jìn)行全量腸外營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)液為醫(yī)院自制靜脈營養(yǎng)袋(含脂肪乳、氨基酸、糖分、生理鹽水)，每100 ml含非蛋白熱量200.97 kJ，總熱量23.45 kJ，總氮304 mg)，每袋1000 ml，術(shù)后依據(jù)患者的體重按照熱量攝入83.74～125.60 kJ/(kg·d)計算腸外營養(yǎng)液劑量，實施腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)支持3 d后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察組實施序貫?zāi)c內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合膽汁回輸進(jìn)行護(hù)理，具體如下：

1.2.1序貫?zāi)c內(nèi)腸外營養(yǎng)支持(1)熱量計算及分配。熱量計算方法與對照組一致；腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分配方案：術(shù)后首日，腸內(nèi)營養(yǎng)不超過20%，其余為腸外營養(yǎng)；術(shù)后2～3 d，腸內(nèi)營養(yǎng)不超過30%，其余為腸外營養(yǎng)；術(shù)后4～5 d，腸內(nèi)營養(yǎng)30%～50%，其余為腸外營養(yǎng)；術(shù)后6～7 d，腸內(nèi)營養(yǎng)50%～70%，其余為腸外營養(yǎng)；術(shù)后7 d后，均為腸內(nèi)營養(yǎng)。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。常規(guī)留置鼻胃管，每日鼻飼量在1500～2000 ml，鼻飼前采用葡萄糖氯化鈉注射液100～150 ml經(jīng)鼻胃管鼻飼，后采用鼻飼液瑞素(每100 ml營養(yǎng)液中含有蛋白質(zhì)3.8 g，脂肪3.4 g，飽和脂肪酸1.6 g，不飽和脂肪酸1.3 g，中鏈甘油三酯1.2 g，碳水化合物13.8 g，葡萄糖0.5 g)，利用加溫器加溫至37～37.5 ℃，采用持續(xù)泵入法泵入鼻飼液，鼻飼時將床頭抬高30°左右，鼻飼前采用25 ℃左右的溫開水常規(guī)沖洗鼻胃管，鼻飼中每4 h回抽胃液判斷有無胃潴留，胃潴留>100 ml 時加用胃動力藥物多潘立酮，胃潴留>200 ml時，減慢鼻飼速度或暫停輸注，胃潴留>500 ml時則暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并給予促進(jìn)胃動力藥物治療，預(yù)防嘔吐、反流。首日鼻飼量控制在20 ml/h，患者未出現(xiàn)腹脹及明顯腹痛癥狀下，每日逐漸增加10～20 ml/h，最大鼻飼速度為100 ml/h，每日鼻飼時間不超過8 h。(3)腸外營養(yǎng)支持置管方式、營養(yǎng)液種類與對照組一致。

1.2.2膽汁回輸術(shù)后第1天將膽汁送常規(guī)檢查，無膿細(xì)胞后利用腸內(nèi)營養(yǎng)管實施回輸，回輸時間為鼻飼間隙，保持初始速度為3～5 ml/min，待患者適應(yīng)后逐步增加至5～10 ml/min，每日2次，同時保持每日更換T管引流袋，所有回輸膽汁均經(jīng)無菌紗布過濾后確保無泥沙樣結(jié)石、絮狀物。

1.3觀察指標(biāo)(1)營養(yǎng)狀況。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1，3，5，7 d的血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及體重變化情況。(2)比較兩組患者首次肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、切口延遲愈合率、水電解質(zhì)平衡紊亂發(fā)生率。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)狀況比較(表1)

表1　兩組患者術(shù)前及術(shù)后的營養(yǎng)狀況比較±s)

注：兩組患者術(shù)后1，3，5，7 d ALB、Hb、ALT比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；兩組患者術(shù)后5，7 d TRF、體重比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)及術(shù)后住院時間比較(表2)

表2　兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)及術(shù)后住院時間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.3兩組患者術(shù)后切口延遲愈合、水與電解質(zhì)平衡紊亂發(fā)生情況比較(表3)

表3　兩組患者術(shù)后切口延遲愈合、水與電解質(zhì)平衡紊亂發(fā)生情況比較　例(%)

3　討　論

肝部分切除聯(lián)合T管引流術(shù)目前是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要手段，由于術(shù)中創(chuàng)傷大、體內(nèi)水分與鹽分的流失、部分患者耐受性差，使術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間延長、費用增加。劉付寶等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期進(jìn)行精心護(hù)理，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、減輕患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提示對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期的護(hù)理十分重要。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持是腹部手術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充的重要渠道，通過腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持可迅速糾正手術(shù)創(chuàng)傷患者所需的熱卡、維生素、礦物質(zhì)、鹽分、氨基酸及糖分、脂肪等，同時腸內(nèi)營養(yǎng)支持還可促進(jìn)胃腸道的蠕動，盡快恢復(fù)胃腸道功能。將腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，可迅速糾正患者的水、電解質(zhì)、酸堿平衡，促進(jìn)患者的良性轉(zhuǎn)歸[6]。腸外營養(yǎng)亦是補(bǔ)充患者機(jī)體能量的有效方式，其更多的是作為一種補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)支持底物，在符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持條件后應(yīng)逐步過渡到EN。序貫?zāi)c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持是將腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)共同應(yīng)用于患者能量供給的一種綜合手段，通過規(guī)范、合理的應(yīng)用及安排腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)中營養(yǎng)占比，以實現(xiàn)更好的促進(jìn)患者營養(yǎng)吸收的目的。

T管引流的目的是排除殘留的肝內(nèi)膽管結(jié)石，但引流的同時不可避免的將患者分泌的膽汁排出體外，人體每日分泌的膽汁量為800～1000 ml，膽汁在人體中參與了多種食物的消化、吸收，膽汁中的膽鹽、膽固醇及卵磷脂可降低脂肪的表面張力，促使脂肪乳化成微滴，利于脂肪的消化吸收，膽鹽還可促進(jìn)維生素A，D，E，K的吸收。膽汁是自身的物質(zhì)，因而術(shù)后早期的膽汁回輸對患者有利。膽汁回輸可有效促進(jìn)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)的穩(wěn)定和酸堿平衡[7]。本研究對照組患者接受腸外營養(yǎng)，3d后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)；觀察組術(shù)后采用序貫?zāi)c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸?shù)淖o(hù)理方案，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1，3，5，7 d的ALB、Hb水平高于對照組同期(P<0.05)；術(shù)后5，7 d的TRF水平高于對照組同期(P<0.05)；術(shù)后1，3，5，7 d的ALT水平低于對照組同期(P<0.01)；術(shù)后5，7 d體重高于對照組同期(P<0.05)。提示序貫?zāi)c內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合膽汁回輸支持可更好的提升患者的營養(yǎng)狀況，維持患者術(shù)后體重。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均短于對照組(P<0.05)，切口延遲愈合、水與電解質(zhì)平衡紊亂發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。提示序貫?zāi)c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸可縮短患者的住院時間、提升切口愈合速度，維持及改善水解質(zhì)平衡狀況。

綜上所述，序貫?zāi)c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合膽汁回輸在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后應(yīng)用可更好的改善患者營養(yǎng)狀況，維持體重，促進(jìn)腸胃蠕動，縮短住院時間，加快切口愈合，維持水與電解質(zhì)平衡。

[1]沈柳艷,覃麗華,黃英，等.護(hù)理干預(yù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(14):23-24.

[2]趙本泉,吳偉,項建斌，等.肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療17例肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(19):2652-2653.

[3]王麟麟,俞培敏,應(yīng)瑤蓉，等.腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(3):240-241.

[4]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見[J].中華外科雜志，2015，53(17):1167-1177.

[5]劉付寶,毛長坤,張志功，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石圍手術(shù)期的快速康復(fù)治療[J].中國普通外科雜志,2013,22(8):1033-1037

[6]Klek S.Appropriate nutritional support for patients undergoing major upper abdominal surgery[J].Annals of Surgery,2009,249(3):544-545.

[7]何承龍,昝建寶,宋康頡，等.膽汁回輸在低體重患者膽道術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,47(2):225-226.

(本文編輯崔蘭英)

511500清遠(yuǎn)市廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院外科

清遠(yuǎn)市科技局項目課題(2014B046)

※外科護(hù)理

2016-01-12)

曹春菊:女，碩士，主管護(hù)師