黃英苗　李麗霞　林新源

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聚焦解決模式在腰椎間盤突出癥術(shù)后患者家庭隨訪管理中的應(yīng)用

黃英苗李麗霞林新源

目的：探討聚焦解決模式在腰椎間盤突出癥術(shù)后患者家庭隨訪管理中的應(yīng)用效果。方法：將84例首次行腰椎間盤切除術(shù)患者隨機(jī)等分為觀察組和對照組，觀察組患者采取聚焦解決模式進(jìn)行隨訪管理；對照組患者采取常規(guī)隨訪管理，隨訪持續(xù)6個月，比較兩組患者在隨訪前后自我護(hù)理能力(ESCA)、腰椎JOA功能評分、生存質(zhì)量(SF-36)及術(shù)后復(fù)發(fā)率的情況。結(jié)果：觀察組干預(yù)后ESCA評分、SF-36各維度評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組在術(shù)后1，3，6個月時JOA評分均高于對照組；觀察組術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：基于聚焦解決模式的隨訪管理可有效提升腰椎間盤突出癥術(shù)后患者自我護(hù)理能力，改善腰椎功能狀態(tài)及生存質(zhì)量，降低術(shù)后腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)率。

聚焦解決模式；腰椎間盤突出癥；自我護(hù)理能力；生活質(zhì)量

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.002

腰椎間盤突出癥是困擾許多長期保持坐立辦公人員的常見疾病，臨床癥狀主要以腰部脹痛、下肢麻木、酸脹和乏力為主[1]。由于本病發(fā)作時會伴有劇烈的疼痛，病程時間較長、且容易伴隨患者的生活方式改變而反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的正常生活和生活質(zhì)量[2]。通過手術(shù)治療可在一定程度上解除腰椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，減輕局部的疼痛，但腰椎術(shù)后手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生率仍然高達(dá)5%～10%，并呈逐年上升趨勢。臨床研究顯示，術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后不良生活習(xí)慣、缺乏有效鍛煉及長期勞累的因素有關(guān)，因而如何加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)期患者的隨訪宣教是醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注重點(diǎn)。聚焦解決模式是一種以患者為工作重心的臨床護(hù)理模式，臨床護(hù)理人員通過圍繞患者所存在的護(hù)理難題，在尊重和相信個體的基礎(chǔ)上，通過不斷挖掘患者的自身資源、優(yōu)勢與潛能[3]，最終解決患者所存在的護(hù)理問題。本研究通過在腰椎間盤突出癥術(shù)后患者中建立并實施以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的隨訪管理方案，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年6月～2015年6月我院腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為腰椎間盤突出癥[4]，且為首次接受腰椎手術(shù)治療。(2)術(shù)程順利，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(如足下垂和排尿困難等)。(3)表達(dá)及理解能力正常，知情同意本隨訪研究。(4)長期居住在本市。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如腎功能衰竭、惡性腫瘤等。(2)存在精神疾病，嚴(yán)重的肢體殘疾。(3)生活無法自理或健康狀況不能夠完成隨訪調(diào)查。入選患者共90例，將患者隨機(jī)等分為觀察組和對照組，對照組中1例病危住院，2例因工作調(diào)動，共有3例退出隨訪；觀察組中2例住址遷移，1例發(fā)生突發(fā)事件，共有3例失訪。兩組最終各有42例患者符合入組條件。對照組中男24例，女18例；年齡38～69歲，平均(48.46±8.32)歲;病程2～6年，平均(3.32±1.39)年。觀察組中男23例，女19例；年齡36～68歲，平均(49.13±7.42)歲；病程2～7年，平均(3.51±1.43)年。兩組患者在性別、年齡和病程時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組采用常規(guī)隨訪管理方案，在出院前由主管護(hù)士根據(jù)患者手術(shù)的情況進(jìn)行常規(guī)的健康宣教，并告知科室隨訪人員的聯(lián)系方式，隨訪護(hù)士在每月上旬對患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者所存在的問題并按需求提供指導(dǎo)和幫助。

1.2.2觀察組在常規(guī)隨訪的基礎(chǔ)上，實施以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的隨訪模式在患者康復(fù)過程中進(jìn)行干預(yù)。隨訪小組由骨科護(hù)士長、2名主管護(hù)師和2名主治醫(yī)師共同組成，在實施隨訪干預(yù)前，由護(hù)士長組織項目動員和相關(guān)理論培訓(xùn)，內(nèi)容主要為聚焦解決模式的方法和隨訪實施要點(diǎn)，具體實施過程如下:(1)描述存在的問題和相關(guān)因素。研究人員通過與患者進(jìn)行面對面的交談傾聽，全面了解患者在術(shù)后居家康復(fù)過程中存在的問題，引導(dǎo)患者回憶在出院后為腰椎功能恢復(fù)所實施的努力，護(hù)士、家屬與患者共同討論分析患者的康復(fù)行為，探討是否有更好的康復(fù)方法，適時肯定患者所做的努力。(2)制定實施目標(biāo)。發(fā)現(xiàn)患者問題后，護(hù)士、家屬與患者共同討論“奇跡事件”，即設(shè)定患者在康復(fù)過程中所遇到的難題均已經(jīng)得到有效解決，患者的身體情況恢復(fù)將優(yōu)于現(xiàn)階段康復(fù)狀態(tài)，將假設(shè)問題解決后的狀態(tài)設(shè)為患者努力目標(biāo)，同時分析患者達(dá)成目標(biāo)的可能性，增強(qiáng)其實現(xiàn)目標(biāo)的信心。(3)探討正性康復(fù)事件。確立患者目標(biāo)后，繼續(xù)引導(dǎo)患者回憶什么樣的方式才是真正適合患者自身康復(fù)的正性事件，例如采用什么方式可以減少患者腰椎受壓的程度，什么樣的運(yùn)動方式才可最大限度活動腰椎，減少疲勞等；鼓勵患者調(diào)動自身和家人的有利因素，探討分析如何將利于康復(fù)的正性事件持續(xù)下去，養(yǎng)成正性康復(fù)的良好習(xí)慣，協(xié)助患者堅持鍛煉。(4)定期反饋。定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者目標(biāo)的實現(xiàn)情況和存在的問題，充分利用患者的優(yōu)勢和資源，肯定和表揚(yáng)患者所付出的努力，以此增強(qiáng)患者對實現(xiàn)目標(biāo)和康復(fù)的信心。(5)持續(xù)評價與改進(jìn)。在每次返院隨訪時，總結(jié)反思前一階段實施的效果和不足，并不斷總結(jié)經(jīng)驗，充分肯定患者取得的進(jìn)步，并引導(dǎo)患者設(shè)立更高層次的目標(biāo)。其中隨訪安排包括4次面對面隨訪和8次電話隨訪，面對面隨訪安排在患者出院時及出院后第2，4，6個月，電話隨訪則安排在出院后第1，3，5個月。

1.3評價指標(biāo)(1)自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)[5]。量表包括自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念及健康知識水平4個評價維度，共42個條目。量表采用Likert 5級評分，總分為0～168分，患者得分越高則表明其自我護(hù)理能力越好，在出院前和出院后6個月進(jìn)行評定。(2)下腰痛功能評定表(JOA)[6]。由日本骨科學(xué)會制定，對患者主觀癥狀、臨床癥狀、日常活動受限及膀胱功能4個方面進(jìn)行評價，JOA總評分0～29分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙程度越輕，在出院前和出院后第1，3，6個月進(jìn)行評定。(3)健康狀況問卷(SF-36)。量表由生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、心理功能和情感職能8個維度所組成，用于評價患者的健康狀況和生活質(zhì)量，該量表被驗證在腰椎間盤突出患者中具有較高的信度和效度[7]，每個維度的標(biāo)準(zhǔn)總分為100分,得分越高則表明患者的生活質(zhì)量越高，在出院前和出院后6個月進(jìn)行評定。(4)術(shù)后復(fù)發(fā)率。分別在患者出院后第3,6個月進(jìn)行影像學(xué)檢查。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者隨訪前后ESCA各因子評分比較(表1)

表1　兩組患者隨訪前后ESCA各因子評分比較(分，±s)

注：兩組患者隨訪前后ESCA各因子評分比較,組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者隨訪前后JOA評分比較(表2)

表2　兩組患者隨訪前后JOA評分比較(分，±s)

注：兩組患者術(shù)后JOA評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.3兩組患者腰椎間盤突出復(fù)發(fā)情況比較(表3)

表3　兩組患者腰椎間盤突出復(fù)發(fā)情況比較　例(%)

2.4兩組患者隨訪前后SF-36比較(表4)

表4　兩組患者隨訪前后SF-36評分比較(分，±s)

注：兩組患者隨訪前后SF-36評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3　討　論

3.1基于聚焦解決模式的隨訪管理有利于提升患者術(shù)后的自我護(hù)理能力腰椎間盤突出癥是一種病程較長，且容易復(fù)發(fā)的疾病，在患者術(shù)后進(jìn)行積極的腰背肌功能鍛煉，可以促進(jìn)腰背肌的血液循環(huán)，提升肌肉的柔韌度，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，降低腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)率[8]。因此，在術(shù)后加強(qiáng)對患者的功能鍛煉和自我護(hù)理能力顯得尤為重要。聚焦解決模式是一種基于以患者為中心思想的問題解決方法[9]，要求臨床工作人員始終把患者作為問題解決的主體，所提供的協(xié)助措施均需通過患者統(tǒng)一整理實施，從根本上解決患者所存在的疑難問題。本研究通過靈活運(yùn)用聚焦解決模式，在患者出院后詳細(xì)調(diào)查導(dǎo)致相關(guān)問題的原因，然后在持續(xù)的隨訪過程中進(jìn)行有針對性的糾正和指導(dǎo)，在實施隨訪的過程中，臨床護(hù)士充當(dāng)“指導(dǎo)專家”的角色，患者則充當(dāng)“學(xué)習(xí)和問題解決者”的角色。臨床護(hù)士除了幫助患者認(rèn)識自身康復(fù)鍛煉的不足之處和合理調(diào)動患者周圍的資源以外，還通過鼓勵患者回憶利于康復(fù)的“正性康復(fù)事件”，樹立合理可達(dá)到的鍛煉目標(biāo)，增強(qiáng)患者鍛煉康復(fù)的積極性和信心。除此之外，我們還在隨訪過程中途進(jìn)行不斷歸納總結(jié)，為患者康復(fù)營造一個輕松、積極向上的氛圍，促進(jìn)患者“知、信、行”的改變[10]，從而提升患者的自我護(hù)理能力。

3.2基于聚焦解決模式的隨訪管理可促進(jìn)腰椎間盤突出術(shù)后功能康復(fù)，降低疾病的復(fù)發(fā)率手術(shù)僅僅是腰椎疾病患者治療過程中的一個環(huán)節(jié)，恢復(fù)至正常的生活功能和社會功能才是患者的目的，而術(shù)后功能鍛煉是治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)[11]，并且主要是在社區(qū)康復(fù)中完成[12]，本研究通過聚焦患者在隨訪康復(fù)中存在的問題,制定切實可行的目標(biāo)，應(yīng)用“正性事件”引導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的鍛煉，以實現(xiàn)促進(jìn)患者術(shù)后功能康復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在改善JOA評分方面的效果明顯優(yōu)于對照組，而JOA評分屬于神經(jīng)功能的評價[13]，由此可見聚焦解決模式的隨訪管理更利于患者的神經(jīng)功能康復(fù)。另一方面，聚焦解決模式可引導(dǎo)患者持續(xù)積累“正性”的康復(fù)經(jīng)驗，確保鍛煉的有效性，而有效的康復(fù)鍛煉可促使腰椎神經(jīng)根得到充分的牽引，改善局部循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)水腫消散及神經(jīng)根周圍炎癥介質(zhì)的吸收，避免神經(jīng)根周圍纖維黏連[14],有效降低了疾病的復(fù)發(fā)率。

3.3基于聚焦解決模式的隨訪管理可提升術(shù)后患者的生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后6個月的生活質(zhì)量明顯高于對照組，在術(shù)后6個月的腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，這表明以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的隨訪管理有利于提升手術(shù)的效果。分析其原因如下：(1)疼痛是降低患者鍛煉依從性的常見術(shù)后并發(fā)癥[15]。本研究通過引導(dǎo)觀察組患者回憶能夠降低康復(fù)鍛煉中疼痛感的方法，如使用腰部護(hù)具、鍛煉時角度不宜過大以及轉(zhuǎn)移注意力等方式，放大這些“偶然”的改善，同時適當(dāng)加強(qiáng)鼓勵，這有利于提升患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的積極性。(2)本研究在進(jìn)行干預(yù)的過程中，積極調(diào)動患者身邊的資源，提升患者家屬對患者的支持力度，患者主動的積極性和適當(dāng)?shù)纳鐣С謱⒛軌虼龠M(jìn)患者的康復(fù)[16]。(3)由于本病的發(fā)病主要與不良的生活方式有關(guān)，而疾病和手術(shù)可增加患者的身心負(fù)擔(dān)，通過面對面隨訪與電話隨訪交叉進(jìn)行持續(xù)的正性鼓勵和刺激，能有效緩解患者的心理壓力[17]，促進(jìn)康復(fù)鍛煉的順利執(zhí)行。(4)聚焦解決模式以患者為中心，患者充當(dāng)解決自身問題的專家，將有利于樹立及增強(qiáng)患者的自尊心和信心[18]，并且隨訪中采用開放性討論的形式進(jìn)行，有利于護(hù)患之間形成良好的互動。由此可知，通過聚焦模式的全程隨訪管理，可以提升患者的積極性，加大社會支持力度，降低疾病相關(guān)的心理壓力，從而確保鍛煉落到實處，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥術(shù)后患者中應(yīng)用基于聚焦解決模式的隨訪管理，能有效提升患者在術(shù)后康復(fù)過程中的自我護(hù)理能力，改善患者的腰椎功能狀態(tài)及生活質(zhì)量，并能夠降低疾病的復(fù)發(fā)率。臨床在應(yīng)用聚焦解決模式自我管理時應(yīng)積極調(diào)動患者主觀能動性，合理應(yīng)用鼓勵和回憶再現(xiàn)的形式加強(qiáng)對患者鍛煉的落實，同時應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行協(xié)助和總結(jié)，確保措施的持續(xù)性和有效性。

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(本文編輯崔蘭英)

Application of solution-focused approach in home follow-up management of lumbar disc herniation patients after operation

HUANG Ying-miao,LI Li-xia,LIN Xin-yuan

(Zhuhai Hospital of Guangdong Chinese Medicine Hospital,Zhuhai519015)

Objective:To explore the application effects of solution-focused approach in home follow-up management of lumbar disc herniation patients after operation.Methods:Randomly divided 84 patients taken lumbar discectomy for the first time into observation group and control group, patients in the observation group conducted follow-up management with solution-focusd approach; patients in control group conducted routine follow-up management, the follow-up lasted for 6 months, compared the exercise of self-care ability (ESCA), lumbar JOA function scores, quality of life (SF-36) and postoperative recurrence rate of patients in the two groups before and after the follow-up.Results:After the intervention, the observation’s ESCA scores, various dimension scores of SF-36 were all higher than those of the control group (P<0.05); at the 1st, 3rdand 6thmonth after the operation, the observation group’s JOA scores were all higher than those of the control group; the observation group’s recurrence rate of the 6 months after the operation was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:The follow-up management based on solution-focused approach can effectively enhance the self-care ability of lumbar disc herniation patients after the operation, improve lumbar function status and quality of life and reduce the postoperative recurrence rate of lumbar disc herniation.

Solution-focused approach;Lumbar disc herniation;Self-care ability;Quality of life

519015珠海市廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨二科

珠海市衛(wèi)生局項目(2015J001)

2016-02-15)

黃英苗：女，本科，主管護(hù)師