潘麗娜

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·論著·

難治性心功能不全合并不典型甲減漏診原因分析

潘麗娜

目的通過對(duì)難治性心功能不全患者合并不典型甲減的漏診原因進(jìn)行觀察分析，以指導(dǎo)早期的診治。方法對(duì)20例難治性心功能不全患者合并不典型甲減臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均有表情呆滯、皮膚干燥、黏液性水腫、心包積液、食欲減退等，因持續(xù)性的低鈉血癥而檢查甲狀腺功能而獲診。結(jié)果18例在積極救治原發(fā)病的同時(shí)補(bǔ)充甲狀腺激素(優(yōu)甲樂)，糾正電解質(zhì)紊亂和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臨床癥狀及電解質(zhì)紊亂迅速緩解，2例死亡。結(jié)論對(duì)難治性心功能不全患者若實(shí)驗(yàn)室檢查提示存在持續(xù)性的低鈉血癥，且水腫不易糾正時(shí)，應(yīng)考慮甲狀腺功能減退癥的可能，尤其是不典型的亞臨床甲減，及時(shí)行相應(yīng)檢查并治療，具有高度的臨床安全性，值得臨床推廣。

難治性心功能不全；不典型甲狀腺功能減退癥；低鈉血癥

心力衰竭是一組臨床綜合征，各種原因引起的心肌損傷，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能的變化，使心室充盈及(或)射血能力受損，心排血量減少，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，從而出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、乏力、少尿、體力活動(dòng)受限、水腫、食欲不振、腹脹等的臨床表現(xiàn)。難治性心力衰竭患者器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重，常見于大面積心肌丟失、嚴(yán)重先天性心血管畸形、心瓣膜病等具有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、食欲減退、乏力和下肢水腫等，雖經(jīng)內(nèi)科優(yōu)化治療：休息、限鈉、限水、給予利尿劑和強(qiáng)心劑、擴(kuò)血管藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管活性藥物，但休息時(shí)仍有癥狀，有心源性惡病質(zhì)，依舊沒有辦法對(duì)心力衰竭病癥進(jìn)行控制。我國心力衰竭流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人慢性心力衰竭占50%以上，且80%以上住院治療的慢性心力衰竭患者均是60歲以上的老年人，因此慢性心力衰竭的防治是提高老年患者存活率的有效路徑之一[1]。在臨床上許多非甲狀腺疾病，如嚴(yán)重的心臟病和肝腎疾病、糖代謝異常、感染及腫瘤等均能影響甲狀腺的正常分泌、轉(zhuǎn)化及代謝過程[2]。甲狀腺功能減退癥也會(huì)影響心血管系統(tǒng)：心肌黏液性水腫導(dǎo)致心肌收縮力減弱、心動(dòng)過緩、心排血量下降，故應(yīng)重視難治性心功能不全合并甲狀腺功能減退癥。甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism)簡(jiǎn)稱甲減，是一組全身性低代謝綜合征，自身免疫、甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療等各種原因?qū)е卵褐屑谞钕偌に販p低或甲狀腺激素抵抗，使黏多糖在組織和皮膚堆積，引起畏寒、乏力、手足腫脹感、反應(yīng)遲鈍、顏面和(或)眼瞼水腫、嗜睡、記憶力減退、少汗、體重增加、脈率緩慢、皮膚干燥、皮膚溫度低、毛發(fā)稀疏、便秘、女性月經(jīng)紊亂等的臨床表現(xiàn)，累計(jì)心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭，根據(jù)上述癥狀、特征和既往史一般不難作出診斷。當(dāng)促甲狀腺激素超過7 mU/L時(shí)，會(huì)增加充血性心力衰竭的發(fā)病率，當(dāng)促甲狀腺激素在 4.5～6.9 mU/L時(shí)，這種影響則不明顯[3]。本病發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異性癥狀和體征，當(dāng)缺乏典型臨床特征，易造成漏診誤診、尤其在合并難治性心功能不全患者，延誤治療，甚至可能危及患者生命。通過對(duì)2014年7月至2015年12月我科收治的難治性心功能不全表現(xiàn)為持續(xù)低鈉血癥的患者進(jìn)行分析，有20例合并不典型甲減，經(jīng)完善甲狀腺功能檢查得以確診，給予甲狀腺激素補(bǔ)充，臨床癥狀得以緩解，但這些患者甲狀腺功能減退的診斷是在入院3～7 d診斷的，如能早期診治，將使患者癥狀早期緩解，大大減輕患者的病痛。本文將這些患者臨床診斷和治療經(jīng)過和我們的心得體會(huì)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料20例均為住院難治性心功能不全患者，其中男11例，女9例；年齡56～82歲，平均(73.6±5.5)歲；漏診時(shí)間入院后3～7 d。20例均有頑固性低鈉血癥、均有不等量的心包積液，持續(xù)性水腫，均符合難治性心功能不全和亞臨床甲狀腺功能減退診斷[4]。 合并肺部感染15例，慢性肺源性心臟病5例。

1.2主要癥狀和體征20例均有氣促、乏力、中至重度水腫、精神狀態(tài)差、咳嗽、咳黏痰、頭暈、消瘦、食欲不振、少汗，有胸痛、心悸、記憶力下降7例，合并便秘、腹脹6例，合并腹痛、惡性、嘔吐4例。20例均有皮膚干燥、體重增加。

1.3方法基礎(chǔ)治療為使用強(qiáng)心、利尿、應(yīng)用血管活性藥物、予補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂，維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，臨床癥狀無明顯的改善，查甲狀腺功能確診后，多為亞臨床甲減，服用左旋甲狀腺素片(德國默克公司生產(chǎn))進(jìn)行治療。均從小劑量開始25 μg/d，以后每周根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)甲功TSH水平，調(diào)整優(yōu)甲樂劑量，連續(xù)服用1個(gè)月。治療1個(gè)月后，通過對(duì)治療前后三碘甲狀腺氨酸(T3)和四碘甲狀腺氨酸(T4)水平、促甲狀腺激素(TSH)水平、左心射血分?jǐn)?shù)、鈉離子分析比較，觀察并對(duì)比其使用前后的療效。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者氣促、食欲減退、乏力和下肢水腫等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或者消失，甲狀腺功能明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查TSH恢復(fù)正常，心功能改善2級(jí)或至I級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。有效：患者氣促、食欲減退、乏力和下肢水腫等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能有所改善，實(shí)驗(yàn)室檢查TSH較前下降50%，心功能改善1級(jí)未至Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。無效：患者氣促、食欲減退、乏力和下肢水腫等臨床癥狀、甲狀腺功能和心功能均無改善，甚至出現(xiàn)惡化，導(dǎo)致死亡[4]。

2　結(jié)果

2.1患者治療情況20例中有18例在積極救治原發(fā)病的同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，及時(shí)加用左甲狀腺素片替代治療， 1 周后血鈉開始恢復(fù)正常，氣促、乏力、下肢水腫程度開始減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，食欲增加，全身狀態(tài)開始改善。2周時(shí)病情基本控制，病情穩(wěn)定。2例因年齡偏大、肺部感染等因素死亡。

2.2患者治療前后觀察指標(biāo)比較18例成功救治患者治療前后T3和T4水平、TSH水平、左心射血分?jǐn)?shù)、鈉離子分析比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1　18例患者治療前后甲狀腺功能變化情況對(duì)比　±s

表2　患者治療前后心功能指標(biāo)、鈉離子變化情況對(duì)比　±s

3　討論

甲狀腺素是由人體中最大的內(nèi)分泌腺體甲狀腺所分泌，甲狀腺激素不僅能夠促進(jìn)人的生長發(fā)育，影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、興奮交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)人的體溫，還能夠?qū)θ梭w內(nèi)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，甲狀腺激素還有增加Na+-K+-ATP酶及Ca2+-ATP酶活性、促進(jìn)心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成的作用，對(duì)心血管系統(tǒng)的活動(dòng)也有明顯的影響，T4和T3可使心率增快、心臟收縮力增強(qiáng)、心輸出量與心作功增加。相反，血清中游離T3(FT3)水平降低時(shí)，心室收縮及舒張功能下降，外周循環(huán)阻力增加[5]，同時(shí)由于甲狀腺激素明顯降低時(shí)，受體結(jié)合點(diǎn)與甲狀腺激素分布異常，造成組織攝取甲狀腺激素增加，導(dǎo)致細(xì)胞水平的甲亢反應(yīng)，耗氧量增多[6]，共同導(dǎo)致心力衰竭患者心衰加重，心輸出量進(jìn)一步下降，故不應(yīng)忽視甲狀腺激素對(duì)心力衰竭的影響。心力衰竭時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)被激活，兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等神經(jīng)激素和細(xì)胞因子通過循環(huán)內(nèi)分泌的方式損傷心血管系統(tǒng)，同時(shí)，心肌和血管自身也能夠合成和分泌一些神經(jīng)激素和細(xì)胞因子，如去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、內(nèi)皮素、生長因子和炎性細(xì)胞因子等，以自分泌和旁分泌的方式影響心肌和血管，這些內(nèi)源性的神經(jīng)激素和細(xì)胞因子的激活或失衡造成繼發(fā)的心肌損傷，引起心室重構(gòu)，加重原有的由心肌梗死、各種心肌病及炎癥和血流動(dòng)力學(xué)符合過重等原因引起的心肌損傷，使心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，從而使心力衰竭更加嚴(yán)重。在臨床上，對(duì)于心力衰竭的治療，通常以糾正血流動(dòng)力學(xué)為主，同時(shí)干預(yù)患者的神經(jīng)內(nèi)分泌，阻斷可能出現(xiàn)的惡性循環(huán)。心血管系統(tǒng)是甲狀腺激素的特定靶器官之一。近年來根據(jù)國內(nèi)對(duì)于慢性心力衰竭流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，心臟收縮與舒張功能與人體內(nèi)分泌相關(guān)，尤其是甲狀腺激素的分泌，甲狀腺激素輕微的改變就會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生極大的影響，直接影響患者的預(yù)后[7-10]。而且近年來，甲狀腺類疾病的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，越來越多的人患有甲狀腺類疾病，所以應(yīng)重視甲狀腺功能減退對(duì)心力衰竭的影響，心力衰竭的患者應(yīng)想到甲狀腺功能減退的存在，以免對(duì)難治性心力衰竭合并甲狀腺功能減退患者的漏診、誤診，并予以及時(shí)、正確的治療，從而減輕患者病痛，以利于患者早期康復(fù)。

3.1加強(qiáng)對(duì)不典型甲減的認(rèn)識(shí)患有臨床甲狀腺功能減退者一般會(huì)出現(xiàn)明顯的畏寒、乏力、手足腫脹感、反應(yīng)遲鈍、顏面和(或)眼瞼水腫、脈率緩慢、皮膚干燥、便秘、女性月經(jīng)紊亂和抑郁以及毛發(fā)稀疏等臨床特征，可被發(fā)現(xiàn)，對(duì)于只有TSH明顯升高，且FT3和游離T4(FT4)處于正常范圍內(nèi)的亞臨床甲狀腺功能減退患者，由于其并無明顯的臨床特征，極容易被忽視。目前，我們臨床醫(yī)生多以臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)檢查作為診斷手段，但由于甲減癥狀復(fù)雜，指標(biāo)表現(xiàn)較強(qiáng)的個(gè)體差異與多樣化，所以誤診率較其他疾病高。老年患者由于隨著年齡增長，甲狀腺逐漸萎縮，出現(xiàn)甲狀腺功能減退，且多為亞臨床甲減，臨床癥狀不明顯[11]，容易發(fā)生誤診和漏診。本研究還發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺功能減退，多為亞臨床甲減。既往研究資料表明，亞臨床甲減容易導(dǎo)致老年人冠心病等心血管疾病的發(fā)生[12]。亞臨床甲減的臨床表現(xiàn)往往不典型，由于我們對(duì)不典型甲狀腺功能減退癥缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和重視，常易造成漏診、誤診。甲狀腺功能減退患者的乏力、疲倦、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、食欲減退、腹脹、便秘等癥狀往往慢性心衰患者也會(huì)存在，這更容易對(duì)難治性心力衰竭患者的甲狀腺功能減退的病情誤診和漏診。心力衰竭與甲狀腺功能減退癥相互影響、惡性循環(huán)，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不典型甲減的認(rèn)識(shí)和重視，以免漏診、誤診，要注意把難治性心力衰竭出現(xiàn)的與甲減相似的癥狀、體征與不典型甲狀腺功能減退聯(lián)系起來，做到早期診斷、及時(shí)、正確的治療，以免延誤病情，延誤治療，以至于危及患者生命。

3.2加強(qiáng)對(duì)甲減性低鈉血癥的認(rèn)識(shí)水鈉的正常代謝及平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要因素。 慢性心力衰竭發(fā)展到一定程度幾乎均會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂， 較常見的是低鈉血癥，難治性心力衰竭也不例外，低鈉血癥是慢性心力衰竭的重要預(yù)后指標(biāo)[13]，所以我們臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視。本次研究中的患者經(jīng)過常規(guī)的強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物等治療后，療效并不理想，分析本組20例患者頑固性低鈉血癥、水腫不易糾正的原因?yàn)椋貉芗訅核叵到y(tǒng)高度激活和(或)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制不充分。心力衰竭時(shí)， 心排血量減少， 有效循環(huán)血容量降低， 導(dǎo)致腎血流量減少， 使腎素分泌增加， 促進(jìn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)活性增強(qiáng)， 使醛固酮分泌增多[14]。甲狀腺功能減退是血管加壓素(抗利尿激素)分泌增多的一個(gè)重要原因，甲狀腺功能減退患者長期甲狀腺素不足，會(huì)誘導(dǎo)患者抗利尿激素(ADH)失比例性分泌過多[15]。ADH過多的分泌，就會(huì)導(dǎo)致心搏出量減少，腎血流量及腎小球?yàn)V過率偏低，使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管稀釋段的濾液不足，造成低血容量性低滲性低鈉血癥。同時(shí)難治性心力衰竭可使不足的甲狀腺素更為低下，這樣難治性心力衰竭與甲狀腺激素分泌不足相互影響，惡性循環(huán)，加重低鈉血癥。另外患者重病后食欲不振、攝入不足，也加重了低鈉血癥。血鈉下降的速度與臨床表現(xiàn)關(guān)系更密切。 真性低鈉血癥時(shí)出現(xiàn)血容量縮減，會(huì)出現(xiàn)血壓降低、 脈搏細(xì)速和循環(huán)衰竭， 同時(shí)有失水的體征。在慢性心功能不全治療時(shí)，在規(guī)范有效的綜合措施救治下，臥床休息、控制飲食、強(qiáng)心、利尿及血管活性藥物治療，病情難以好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)低鈉低氯血癥、水腫不易糾正，就應(yīng)警惕甲狀腺功能減退癥，一旦確診，及時(shí)應(yīng)用左甲狀腺素片替代治療，病情會(huì)提前得到控制，使患者轉(zhuǎn)危為安，從而減輕患者病痛。

3.3開拓思路，積極查找難治性心力衰竭的原因以提高本病的診治水平分析本研究中，難治性心功能不全射血分?jǐn)?shù)降低原因不排除甲狀腺功能減退原因存在。難治性心力衰竭的原因除了本身心臟疾病外，應(yīng)考慮到其他系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功能減退癥、腎功能不全、肝功能不全、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等，本研究只分析甲狀腺功能減退癥對(duì)難治性心力衰竭的影響。甲狀腺功能減退癥除引起易疲勞、畏寒、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁的一般表現(xiàn)及對(duì)肌肉、關(guān)節(jié)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響外，還應(yīng)注意對(duì)心血管的影響，因?yàn)榧谞钕偎貙?duì)心血管系統(tǒng)有很大的影響，甲狀腺素能使心率增快，心臟收縮力增強(qiáng)，心輸出量與心做功增加，使循環(huán)加速和降低心臟冠脈阻力，增加冠狀動(dòng)脈的血流。難治性心力衰竭合并甲狀腺功能減退時(shí)則相反，甲狀腺激素水平減低時(shí)，可造成心肌黏液性水腫，從而導(dǎo)致心肌收縮力損傷、心跳緩慢、心排血量和有效循環(huán)血容量下降，若存在心包積液又會(huì)影響心臟的舒張功能，每搏量的減少進(jìn)一步加劇，有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降，促發(fā)低血容量狀態(tài)。當(dāng)心力衰竭患者病情逐漸加重時(shí)，甲狀腺分泌減少，使心力衰竭的病情進(jìn)一步發(fā)展，二者相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)，從而加重疾病的發(fā)展。所以對(duì)于難治性心力衰竭患者我們應(yīng)想到甲狀腺功能減退癥的可能，盡快完善甲狀腺功能的檢查，一旦確診患者甲狀腺減退癥，應(yīng)加用左甲狀腺素片治療，從而使患者得到及時(shí)、正確的診斷和治療，有利于患者病情的盡快恢復(fù)，以免造成漏診、誤診，延誤病情，甚至危及患者生命。

3.4本次研究的長處和不足之處本次研究很好地把心血管系統(tǒng)疾病與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病結(jié)合在了一起，從整體中來診治疾病，實(shí)現(xiàn)了整體把握、注意細(xì)節(jié)，分析比較全面，利用發(fā)散思維，多角度考慮問題，這樣才有可能把疾病診斷及時(shí)、正確和全面，以利于患者早日康復(fù)。本次研究的不足之處是樣本量較少，觀察指標(biāo)較少，未分析其他系統(tǒng)疾病與心力衰竭的相互影響，如腎功能不全與心力衰竭的相互影響、肝功能不全與心力衰竭的相互影響、糖尿病與心力衰竭的相互影響以

及診治措施，在以后的工作、研究中應(yīng)注意多收集樣本，增加觀察指標(biāo)，不放過任何一個(gè)細(xì)節(jié)，進(jìn)一步分析、總結(jié)腎功能不全與心力衰竭的相互影響、肝功能不全與心力衰竭的相互影響及糖尿病與心力衰竭的相互影響及診治措施，以利于更好地診治心力衰竭。

3.5本次研究的意義本次研究中，在常規(guī)治療：臥床休息、控制飲食、強(qiáng)心、利尿及血管活性藥物治療的基礎(chǔ)上使用小劑量的左甲狀腺素片進(jìn)行治療，患者的心衰癥狀：氣促、乏力、食欲減退和雙下肢水腫和甲狀腺功能減退癥狀：顏面部和(或)眼瞼水腫等明顯改善，提示我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)查體仔細(xì)，思路開闊，整體、綜合考慮，注重細(xì)節(jié)，發(fā)散思維，多角度考慮問題，注意難治性心力衰竭合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的存在，加強(qiáng)對(duì)甲狀腺功能減退癥的認(rèn)識(shí)，尤其是加強(qiáng)對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退癥的認(rèn)識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)心力衰竭患者低鈉血癥的認(rèn)識(shí)，以利于疾病的早期確診，以免延誤病情，延誤治療，以至于危及患者生命；在難治性心功能不全合并不典型甲狀腺功能減退癥患者，常規(guī)治療：臥床休息、控制飲食、強(qiáng)心、利尿及血管活性藥物治療的基礎(chǔ)上加用小劑量左甲狀腺素片，能夠使難治性心功能不全合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者的臨床癥狀得到好轉(zhuǎn)，在臨床工作中我們應(yīng)大力推廣應(yīng)用，以利于患者病情早日得到控制，減輕患者病痛。

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