劉慧梅　劉加彬　閆家徽　席向宇　張瑞梅　高春景江蘇省徐州市傳染病醫(yī)院結(jié)核科，江蘇徐州　221000

胸水γ干擾素釋放試驗(yàn)在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值

劉慧梅劉加彬閆家徽席向宇張瑞梅高春景
江蘇省徐州市傳染病醫(yī)院結(jié)核科，江蘇徐州221000

目的 探討胸水γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值。方法 選取2015年2月～2016年3月因胸腔積液于徐州市傳染病醫(yī)院就診的患者84例，其中臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎46例、非結(jié)核性胸膜炎38例，分別采集患者外周血進(jìn)行γ干擾素水平測(cè)定，采集胸水進(jìn)行γ干擾素和腺苷脫氨酶水平測(cè)定，以臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較三種檢測(cè)方式診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度和特異度以及檢測(cè)結(jié)果一致性，利用MedCalc軟件比較三種檢測(cè)方式ROC曲線面積大小。 結(jié)果 以臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，外周血IGRA、胸水IGRA以及腺苷脫氨酶（ADA）檢測(cè)診斷結(jié)核性胸膜炎靈敏度依次為65.22%、89.13%、71.74%，特異度依次為68.42%、94.73%、78.95%。胸水IGRA靈敏度高于為外周血IGRA（χ2=7.466，P=0.006）和胸水ADA（χ2=4.420，P=0.036），胸水IGRA特異度高于為外周血IGRA（χ2=8.756，P=0.003）和胸水ADA（χ2=4.145，P=0.042）。外周血和胸水IGRA檢測(cè)結(jié)果一致性較差（Kappa=0.167），胸水IGRA和ADA檢測(cè)結(jié)果一致性較好（Kappa=0.572）。外周血IGRA、胸水IGRA以及ADA檢測(cè)ROC曲線下面積分別為0.753、0.966、0.814。胸水IGRA檢測(cè)ROC曲線面積明顯大于外周血IGRA檢測(cè)（Z=3.923，P＜0.001）和胸水ADA檢測(cè)（Z=2.779，P=0.005）。結(jié)論 胸水IGRA在結(jié)核性胸膜炎中的診斷效能優(yōu)于另外兩種檢測(cè)方法，胸水IGRA可以推廣為臨床上快速診斷結(jié)核性胸膜炎的輔助手段。

結(jié)核性胸膜炎；γ干擾素；診斷價(jià)值

［Abstract］Objective To investigate the diagnostic value of pleural fluid interferon gamma release assay（IGRA）in patients with tuberculous pleurisy.Methods From February 2015 to March 2016，84 pleural effusion patients in Xuzhou Infectious Disease Hospital were selected，including 46 cases of tuberculous pleurisy，38 cases of non-tuberculous pleurisy.Peripheral blood were collected to test γ-interferon levels，and pleural fluid were collected to test γ-interferon and adenosine deaminase levels.Taking clinical diagnosis as the gold standard，the sensitivity，specificity and consistency of the test results of the three detection methods were compared，the three ROC curves were compared by MedCalc software.Results According to clinical diagnosis，the sensitivity of peripheral blood IGRA，pleural fluid IGRA and adenosine deaminase（ADA）were 65.22%，89.13%and 71.74%，the specificity of peripheral blood IGRA，pleural fluid IGRA and ADA were 68.42%，94.73%and 78.95%.The sensitivity of pleural fluid IGRA was higher than peripheral blood IGRA（χ2=7.466，P=0.006）and pleural fluid ADA（χ2=4.420，P=0.036）.The specificity of pleural fluid IGRA was higher than peripheral blood IGRA（χ2=8.756，P=0.003）and pleural fluid ADA（χ2=4.145，P=0.042）.The detection result of peripheral blood IGRA and pleural fluid IGRA were in poor agreement（Kappa=0.167）.The detection result of pleural fluid IGRA and pleural fluid ADA were in good agreement（Kappa=0.572）.The area under the ROC curve of peripheral blood IGRA was 0.753，and the area under the ROC curve of pleural fluid γ-interferon and ADA were 0.966，0.814.The area under the ROC curve of pleural fluid IGRA was bigger than peripheral blood IGRA（Z= 3.923，P＜0.001）and pleural fluid ADA（Z=2.779，P=0.005）.Conclusion The diagnostic value of tuberculous pleurisy by the method of pleural fluid IGRA are much better than the other two methods，pleural fluid IGRA can be promoted to be the method for rapid diagnosis of tuberculous pleurisy.

［Key words］Tuberculous pleurisy；Interferon-γ；Diagnostic value

結(jié)核病是我國較為常見的一種傳染病，其中結(jié)核性胸膜炎主要發(fā)病機(jī)制是由于結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸腔內(nèi)，引發(fā)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致患者胸膜通透性增加，從而產(chǎn)生胸腔積液。胸膜活檢是臨床診斷結(jié)核性胸膜炎最直接的手段，但胸膜活檢屬于創(chuàng)傷性操作，存在一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，不能常規(guī)施行于臨床實(shí)踐［1-3］。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)核性胸膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但其靈敏度較低，容易造成漏診等現(xiàn)象，常規(guī)培養(yǎng)周期長(zhǎng)，延誤患者診斷與治療［4］，因此尋求一種快速診斷結(jié)核性胸膜炎的實(shí)驗(yàn)室方法非常重要。近年來，γ干擾素釋放試驗(yàn)（interferon gamma release assay，IGRA）在結(jié)核性胸膜炎診斷中的應(yīng)用逐漸受到學(xué)者的重視，研究發(fā)現(xiàn)IGRA不易受機(jī)體免疫狀態(tài)和卡介苗接種的影響，操作方便、診斷效能較高。但由于研究設(shè)計(jì)等原因，IGRA診斷價(jià)值并不統(tǒng)一［5-7］。鑒于此，本研究通過回顧性收集疑似結(jié)核性胸膜炎患者84例，采集外周血和胸水進(jìn)行 IGRA、腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）檢測(cè)，綜合評(píng)價(jià)胸水IGRA診斷效能，為IGRA用于臨床診斷結(jié)核性胸膜炎提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

所有研究對(duì)象均來自于2015年2月～2016年3月因胸腔積液于徐州市傳染病醫(yī)院就診的患者，結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《結(jié)核病臨床診療指南》。本次研究共計(jì)入選疑似結(jié)核性胸膜炎84例，其中臨床診斷結(jié)核性胸膜炎患者46例，男26例，女20例，年齡22～60歲，平均（39.25±3.81）歲。非結(jié)核性胸膜炎患者38例，主要包括類肺炎性胸腔積液27例、惡性胸腔積液11例，其中男23例，女15例，年齡19～57歲，平均（42.16±2.36）歲，所有非結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、細(xì)菌學(xué)以及病理組織學(xué)等檢查排除結(jié)核感染。

1.2方法

金標(biāo)準(zhǔn):本次研究采用臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷內(nèi)容主要包括臨床癥狀、胸水常規(guī)生化檢查、影像學(xué)檢查、肺結(jié)核病史，以及胸水TB-DNA陽性或胸水涂片找到抗酸桿菌等。

外周血IGRA檢測(cè):采用靜脈穿刺術(shù)，肝素抗凝管收集外周靜脈血不低于4 mL，2 h內(nèi)將樣本顛倒混勻3～5次后分別裝進(jìn) “N”（TB-IGRA本底對(duì)照培養(yǎng)管）、“T”（TB-IGRA測(cè)試培養(yǎng)管）、“P”（TB-IGRA陽性對(duì)照培養(yǎng)管）三種培養(yǎng)管中，將培養(yǎng)管輕輕顛倒混勻5次后迅速放入37℃培養(yǎng)20～24 h，培養(yǎng)過程中保持培養(yǎng)管直立。培養(yǎng)后的培養(yǎng)管以3000～5000 r/min離心10 min。隨后將濃縮洗滌液用蒸餾水或去離子水20倍稀釋，配制400 pg/mL校準(zhǔn)品，將樣品對(duì)應(yīng)微孔按序編號(hào)，每個(gè)受試者的3種培養(yǎng)血漿各1孔，校準(zhǔn)品各雙孔，空白對(duì)照1孔，然后分別在相應(yīng)孔中加入樣品稀釋液20 μL，在相應(yīng)孔中加入待測(cè)樣品或校準(zhǔn)品各50 μL，輕輕震蕩混勻，用封板膜封板后，置37℃溫育60 min，隨后每孔加入酶標(biāo)試劑50 μL，輕輕震蕩混勻，用封板膜封板后，置37℃溫育60 min，小心揭掉封板膜，用洗板機(jī)洗滌5遍，最后一次盡量扣干，每孔加入顯色劑A、B液各50 μL，輕輕震蕩混勻，37℃避光顯色15 min。每孔加終止液50 μL，輕輕震蕩混勻，10 min內(nèi)用酶標(biāo)儀波長(zhǎng)于450 nm處，用空白孔調(diào)零點(diǎn)后測(cè)定各孔數(shù)值。

胸水IGRA檢測(cè):胸水穿刺，肝素鋰試管收集胸水15～20 mL，具體流程參考外周血IGRA。

胸水ADA檢測(cè):常規(guī)胸腔穿刺術(shù)，收集胸水5～10 mL，離心，取上清液3 mL，采用酶速率法于全自動(dòng)生化分析儀做胸水ADA活性檢測(cè)，胸腹水正常參考區(qū)間:0～35 U/L，胸水ADA≥45 U/L作為診斷結(jié)核性胸膜炎的臨界值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；Kappa＞0.4，表示兩種試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果一致性較好；Kappa＜0.4，表示試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果一致性較差；采用MedCalc軟件進(jìn)行不同檢測(cè)方式ROC曲線面積比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三種不同檢測(cè)方式抗酸桿菌檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

46例結(jié)核性胸膜炎患者均進(jìn)行外周血IGRA、胸水IGRA和ADA檢測(cè)，抗酸桿菌檢測(cè)結(jié)果顯示46例結(jié)核性胸膜炎患者外周血IGRA、胸水IGRA和ADA檢測(cè)陽性例數(shù)分別為30、41、33例；38例非結(jié)核性胸膜炎患者外周血IGRA、胸水IGRA和ADA檢測(cè)陽性例數(shù)分別為12、2、8例。見表1。

2.2不同檢測(cè)方式診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度比較

以臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，外周血IGRA、胸水IGRA以及ADA檢測(cè)靈敏度依次為65.22%、89.13%、71.74%，胸水IGRA靈敏度高于外周血IGRA （χ2= 7.466，P=0.006）和胸水ADA（χ2=4.420，P=0.036）。

2.3不同檢測(cè)方式診斷結(jié)核性胸膜炎的特異度比較

以臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，外周血IGRA、胸水IGRA以及ADA檢測(cè)特異度依次為68.42%、94.73%、78.95%，胸水IGRA特異度高于外周血IGRA（χ2= 8.756，P=0.003）和胸水ADA檢測(cè)（χ2=4.145，P=0.042）。

2.4胸水IGRA與外周血IGRA、胸水ADA檢測(cè)結(jié)果一致性分析

胸水IGRA與外周血IGRA檢測(cè)結(jié)果符合率為58.33%（49/84），一致性Kappa為0.167，一致性結(jié)果較差。胸水IGRA和ADA檢測(cè)結(jié)果符合率為78.57% （66/84），一致性Kappa為0.572，一致性結(jié)果較好。見表2。

表1　三種不同檢測(cè)方式抗酸桿菌檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)（例）

表2　胸水IGRA與外周血IGRA、胸水ADA檢測(cè)結(jié)果一致性分析

2.5外周血IGRA、胸水IGRA、ADA檢測(cè)ROC曲線分析

利用MedCalc軟件比較三種檢測(cè)方式ROC曲線面積大小，研究結(jié)果提示外周血IGRA檢測(cè)ROC曲線面積為0.753（95%CI:0.646～0.840）；胸水IGRA檢測(cè)ROC曲線面積為0.966（95%CI:0.901～0.993）；胸水ADA檢測(cè)ROC曲線面積為0.814（95%CI:0.714～0.891）。其中胸水IGRA檢測(cè)ROC曲線面積明顯大于外周血IGRA（Z=3.923，P＜0.001）和胸水ADA（Z= 2.779，P=0.005）。見圖1。

3　討論

IGRA:γ干擾素釋放試驗(yàn)；ADA:腺苷脫氨酶圖1　外周血IGRA、胸水IGRA、ADA檢測(cè)ROC曲線分析

IGRA檢測(cè)原理是結(jié)核分枝桿菌感染患者外周血或感染部位的體液中存在結(jié)核特異效應(yīng)T細(xì)胞，該細(xì)胞受到結(jié)核分枝桿菌特異抗原刺激后分泌γ-干擾素，γ-干擾素作為抗結(jié)核感染免疫反應(yīng)的關(guān)鍵性細(xì)胞因子，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)外周血或體液γ-干擾素水平能夠有效判定機(jī)體結(jié)核分枝桿菌感染情況［8-10］。目前大多數(shù)研究結(jié)果均表明外周血IGRA在診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用價(jià)值較高，但部分實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胸水IGRA臨床診斷結(jié)核性胸膜炎的應(yīng)用價(jià)值存在爭(zhēng)議，Ates等［11］研究發(fā)現(xiàn)采用IGRA檢測(cè)結(jié)核性胸膜炎患者胸水標(biāo)本診斷結(jié)果準(zhǔn)確性較差，而Liu等［12］研究發(fā)現(xiàn)胸水IGRA及外周血IGRA檢測(cè)結(jié)核性胸膜炎靈敏度均達(dá)到90%以上，而胸水IGRA檢測(cè)特異度（94.5%）明顯高于外周血IGRA（76.1%）。

本研究結(jié)果表明以臨床診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，外周血、胸水IGRA檢測(cè)結(jié)核性胸膜炎靈敏度為65.22%、89.13%，特異度為68.42%、94.74%，外周血和胸水IGRA檢測(cè)結(jié)果一致性較差（Kappa=0.167）。對(duì)比Liu等［12］研究結(jié)論，本次研究發(fā)現(xiàn)胸水IGRA檢測(cè)結(jié)核性胸膜炎靈敏度和特異度均明顯高于外周血IGRA檢測(cè)結(jié)果（P＜0.05），與Kang等［13］研究結(jié)果一致，提示較外周血IGRA，胸水IGRA診斷結(jié)核性胸膜炎真實(shí)性更高。外周血IGRA診斷價(jià)值較低，其原因可能是結(jié)核性胸膜炎患者機(jī)體內(nèi)的免疫細(xì)胞受感染，局部細(xì)胞因子的趨化作用容易在胸腔聚集，導(dǎo)致胸水抗原特異性細(xì)胞數(shù)量明顯多于外周血。本研究同樣發(fā)現(xiàn)胸水IGRA檢測(cè)ROC曲線下面積明顯大于外周血IGRA （P＜0.05），進(jìn)一步提示采集胸水進(jìn)行IGRA檢測(cè)診斷結(jié)核性胸膜炎準(zhǔn)確性更高。

ADA廣泛存在于全身各組織細(xì)胞中，尤以T淋巴細(xì)胞含量最高。ADA活性與T細(xì)胞激活、生殖與生化密切相關(guān)，結(jié)核分枝桿菌的結(jié)核蛋白進(jìn)入胸膜腔引起胸膜炎性反應(yīng)，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞分化增殖，引起ADA水平升高，因此ADA活性與免疫功能密切相關(guān)［14-16］。本次研究表明胸水ADA檢測(cè)結(jié)核性胸膜炎靈敏度為71.74%，特異度為78.95%，胸水ADA檢測(cè)結(jié)核性胸膜炎靈敏度和特異度均明顯低于胸水IGRA（P＜0.05），與李津等［5］研究結(jié)果一致，另外胸水IGRA檢測(cè)ROC曲線下面積明顯大于胸水ADA（P＜0.05），提示采用胸水IGRA在結(jié)核性胸膜炎的早期臨床診斷中診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于胸水ADA。ADA檢測(cè)作為一種公認(rèn)的較為理想的結(jié)核性胸膜炎診斷指標(biāo)，以往研究表明ADA檢測(cè)在臨床診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用價(jià)值較高［17-20］，本研究同樣發(fā)現(xiàn)胸水IGRA和ADA檢測(cè)結(jié)果一致性較好（Kappa=0.572）。

綜上所述，較外周血IGRA和胸水ADA檢測(cè)結(jié)果而言，胸水IGRA檢測(cè)在臨床判定結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值更高，值得在臨床上推廣。

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Diagnostic value of pleural fluid interferon gamma release assay in patients with tuberculous pleurisy

LIU HuimeiLIU JiabinYAN JiahuiXI XiangyuZHANG RuimeiGAO Chunjing
Department of Tuberculosis，Xuzhou Infectious Disease Hospital，Jiangsu Province，Xuzhou221000，China

R521.7

A

1673-7210（2016）08（a）-0016-04

2016-04-03本文編輯:張瑜杰）

江蘇省徐州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（KCI4SH056）。