醫(yī)改矛盾核心是錢

醫(yī)改癥結(jié)在于三醫(yī)不聯(lián)動

今年的全國兩會期間，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域格外激動。因?yàn)?，國家在醫(yī)改上“放大招”了。這個“大招”就是“三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動改革”。而“三醫(yī)聯(lián)動改革”的目標(biāo)就是要讓讓百姓用上便宜的好藥，使得國民健康得到提升。

值得注意的是，一個月內(nèi)，頂層三次密集動作，分別以國務(wù)院常務(wù)會議、政府工作報告和國務(wù)院指導(dǎo)意見等高級別、高規(guī)格的形式，推出“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”的頂層設(shè)計(jì)?！斑@是個重大政策信號，一方面表明中央政府對醫(yī)改要動真格了，另一方面也反映了醫(yī)改的艱難性和復(fù)雜性?！薄吨袊?jīng)濟(jì)周刊》總編輯季曉磊分析說。

“醫(yī)改是世界難題?！比珖舜蟠?、中國工程院院士、國家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)副總師，中國中醫(yī)科學(xué)院院長、天津中醫(yī)藥大學(xué)校長張伯禮介紹說，現(xiàn)任美國總統(tǒng)奧巴馬當(dāng)初參加競選打的就是醫(yī)改牌，現(xiàn)在任期屆滿卻依然無果。歐洲的醫(yī)改同樣艱難。

張伯禮院士說，去年克強(qiáng)總理說用中國式辦法解決醫(yī)改這一世界難題，醫(yī)改重要的問題就是“三醫(yī)聯(lián)動改革”。三醫(yī)，醫(yī)療是基礎(chǔ)，它在一線，主要是用藥；醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)則是支撐，想用藥沒有藥只能進(jìn)口，或者干著急；醫(yī)保則是導(dǎo)向。三醫(yī)聯(lián)動的作用并不一樣，各自有各自的任務(wù)，三者之間應(yīng)該是有序的、動態(tài)的、協(xié)同的，圍繞一個醫(yī)改目的——維護(hù)老百姓的健康。

中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會執(zhí)行會長、中國藥科大學(xué)國家藥物政策與產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心執(zhí)行副主任宋瑞霖評價“三醫(yī)聯(lián)動改革”提得特別好，他的表達(dá)干脆、直接：“中國醫(yī)改之所以尚未取得令人滿意的成效，癥結(jié)就在于三醫(yī)不聯(lián)動?！薄拔覀兊牟块T相互之間掣肘，三醫(yī)聯(lián)動不僅僅是三個部門的聯(lián)動，是三套體系必須聯(lián)動。如果三套體系不聯(lián)動，就像我畫的這張圖，它實(shí)際上是一個皮帶下的三個傳動軸，如果三個輪子有一個不轉(zhuǎn)，只是飛快地轉(zhuǎn)一個輪子，那么，這個皮帶要么斷了，要么飛出去，它不可能讓一個輪子轉(zhuǎn)起來?！彼嬃艘粋€簡單的圖示分析說，“三醫(yī)各自的現(xiàn)有政策都是孤島，政策碎片化”。

另外，一位行業(yè)分析人士坦承，現(xiàn)有的醫(yī)保體系，確實(shí)存在一些不合理甚至是奇怪的事，“比如醫(yī)保負(fù)責(zé)出錢，卻不出面談判，由國家衛(wèi)計(jì)委談判，但是國家衛(wèi)計(jì)委對藥以談判確定的價格能不能賣出去不負(fù)責(zé)；換我是藥企董事長，談判前我先得頭戴三尺帽，把價格抬高；醫(yī)院院長最知曉這個藥什么樣價格進(jìn)才賣得出去，但他無權(quán)參與談判。結(jié)果呢？國家衛(wèi)計(jì)委忙的事兒，社保部不接茬，把企業(yè)搞得半死?！?/p>

統(tǒng)籌協(xié)調(diào)做到“四方聯(lián)動”

作為全國政協(xié)委員、中醫(yī)藥行業(yè)專業(yè)人士，楊金生在今年兩會上的提案顯得十分“周到”。關(guān)于醫(yī)改，他自始至終都在強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改要“四方聯(lián)動”。所謂“四方聯(lián)動”是指，在上述“三醫(yī)聯(lián)動”的基礎(chǔ)上，把患者調(diào)動起來，四個方面同時互動?！拔覈?dāng)前醫(yī)改面臨的最大困難就是四個方面還沒有統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好”，楊金生說。

要做到“四方聯(lián)動”，必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、醫(yī)藥部門、百姓四方之間找到一個契合點(diǎn)。楊金生指出，當(dāng)前四方之間矛盾的核心焦點(diǎn)是錢。

隨著社會的不斷發(fā)展，現(xiàn)代化技術(shù)逐漸完善，新媒體較傳統(tǒng)媒體相比，其傳播信息更具發(fā)散性與延展性，信息滲透能力更強(qiáng)。此外，隨著移動網(wǎng)絡(luò)與手機(jī)功能的愈發(fā)健全，越來越多的信息發(fā)布方式走入人們生活當(dāng)中，信息形式逐漸呈多樣化發(fā)展趨勢，比如，智能手機(jī)具備上網(wǎng)聊天功能、視頻功能、發(fā)送彩信功能等。同時，在這個信息時代，人們還可以通過微信、微博、QQ等發(fā)布自己的心得與近況，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)社會交流的目的。

楊金生說，患者想少出錢或者不出錢；醫(yī)藥材業(yè)是想企業(yè)發(fā)展，想賺錢；人社部醫(yī)保部門就那么多錢，可能這次看病報銷了，下次就不能報銷了；醫(yī)院里頭，政府投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的錢夠供醫(yī)生工資的10%左右，醫(yī)生還要賺錢。這四個在一塊，患者想少花錢，醫(yī)保想少報銷些錢，四個部門攪和在一起，這就需要政府出面來協(xié)調(diào)，找到最佳的契合點(diǎn)。

“很多患者認(rèn)為醫(yī)改是衛(wèi)生部門的事情，實(shí)際上醫(yī)改并不是衛(wèi)生部門一家的事?！睏罱鹕f。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)是如何讓患者方便的看?。ǚ矫娴念A(yù)約，預(yù)約到對口的專家），要能控制疾病的發(fā)生。醫(yī)保部門應(yīng)該關(guān)注怎么提高參保水平，怎么樣能給患者多報銷一點(diǎn)的問題。醫(yī)藥部門負(fù)責(zé)保證藥品的供給，思考的應(yīng)該是如何降低診療設(shè)備、一次性耗材的價格，讓患者買到真正便宜放心的藥。

楊金生說“現(xiàn)在看病貴，核心是藥貴”。據(jù)他介紹，目前很多國產(chǎn)藥不在國家統(tǒng)一的藥物目錄中，所以很多藥品的供給都只能靠進(jìn)口，相比于國產(chǎn)藥，進(jìn)口藥品價格就高了不少。而且醫(yī)院的大型設(shè)備都是國外產(chǎn)品，比如導(dǎo)管和支架。所以，現(xiàn)在看病的費(fèi)用主要是藥費(fèi)和診療設(shè)備費(fèi)。“真正給醫(yī)院的錢，就是醫(yī)生的掛號費(fèi)”。

另外，應(yīng)當(dāng)對患者加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識宣傳，讓患者對健康持正確的期望值，“患者要正確的理解疾病”。楊金生認(rèn)為現(xiàn)在很多到醫(yī)院慕名找專家掛號的，其實(shí)就是找老專家討個“明白”，事實(shí)上諸如腫瘤之類的難治病，診療方案都一樣。“醫(yī)生也會得病，有些病醫(yī)生也是無能為力，但患者覺得我花錢了，我的病就一定要看好，很多醫(yī)患矛盾就是這樣發(fā)生的?！被颊邲]有正確理解、認(rèn)識疾病，認(rèn)為花了錢卻沒達(dá)到看好病、延長生命的目的，矛盾就顯現(xiàn)出來了。

楊金生今年兩會提案的第二條是關(guān)于醫(yī)改推進(jìn)醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的，他建議建立居民健康和診療信息化平臺。

目前，因?yàn)闆]有信息共享平臺，病人在同一地方的不同醫(yī)院和不同地方的醫(yī)院看病，存在重復(fù)檢查的可能性，這在無形中增加了看病者承擔(dān)的費(fèi)用。

楊金生說，建立居民健康信息和診療信息的平臺以后，如果想了解一個人的健康狀況，只要輸入身份證號和密碼，就能知道他什么時候得過什么病，用什么方法治療效果好，一目了然。

建立居民健康和診療信息化平臺不僅可以惠及千萬群眾，同時對政府部門的管理工作也大有裨益?！皣乙材芙y(tǒng)計(jì)到底那些人參加了醫(yī)保，也能統(tǒng)計(jì)到底那些人得了哪些病，從科研的角度來說也可以進(jìn)行研究。建立這樣一個健康管家，政府要引導(dǎo)大家去做”，楊金生說。

民營醫(yī)院：不容忽視的力量

另外，有專家指出，在醫(yī)改中有一支不容忽視的力量，那就是民營醫(yī)院。南京同仁醫(yī)院院長于振坤指出，“民營醫(yī)院踏踏實(shí)實(shí)把自己的事情辦好最重要，民營醫(yī)院的堅(jiān)實(shí)發(fā)展就是對醫(yī)改最大的支持?！?/p>

而全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會副主任，原衛(wèi)生部副部長黃潔夫則認(rèn)為，“民營醫(yī)院對醫(yī)改的作用不僅僅是支持，在我看來，建立符合市場規(guī)律的強(qiáng)大的民營醫(yī)院體系是醫(yī)改成功的關(guān)鍵，只有民營醫(yī)院健康發(fā)展，才能對嚴(yán)重壟斷+行政化的公立醫(yī)院體系形成競爭沖擊。”然而，令黃潔夫擔(dān)憂的是，很多行內(nèi)或者行外的人對民營醫(yī)院的定位和作用仍沒有清醒的認(rèn)識。

實(shí)際上，從社會資本辦醫(yī)到社會辦醫(yī)，兩字之差卻在內(nèi)涵上有很大的區(qū)別，社會資本辦醫(yī)的“資本”本身就有其逐利性。老板們投資的醫(yī)院多是可以分紅或在資本市場上獲利的營利性醫(yī)院，投資非營利醫(yī)院有的也可能建立起利益轉(zhuǎn)移通道，政府要做的不是糾結(jié)于應(yīng)不應(yīng)有這個通道甚至是如何堵死這個通道，而應(yīng)建立收益陽光通道。

“十三五”規(guī)劃中提出，鼓勵社會力量興辦健康服務(wù)業(yè)，推進(jìn)非營利性民營醫(yī)院和公立醫(yī)院同等待遇?！氨M管國家出臺了一些鼓勵社會辦醫(yī)的文件與政策，但政策的落地還是比較困難的，尤其是在基層?！弊鳛槟暇┙比嗣襻t(yī)院這個從大型國有企業(yè)醫(yī)院改制分流成為民營醫(yī)院的院長，王國品很擔(dān)心現(xiàn)在正在推進(jìn)的分級診療和醫(yī)聯(lián)體制度，會再次將民營醫(yī)院邊緣化。

“目前有一種聲音，不主張公立的基層醫(yī)院與民營醫(yī)院形成醫(yī)聯(lián)體。我覺得，如果在同一區(qū)域內(nèi)，民營醫(yī)院的服務(wù)比公立醫(yī)院好、技術(shù)水平比公立醫(yī)院高，就不應(yīng)該用行政手段進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)該給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)多項(xiàng)選擇的機(jī)會，在政策導(dǎo)向上體現(xiàn)公平、公正?！蓖鯂繁硎尽?/p>

說起分級診療和醫(yī)聯(lián)體，南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院院長蔣沁表示，“打造醫(yī)聯(lián)體不是公立醫(yī)院的專利，目前大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體中，幾乎都是由一家大公立醫(yī)院與若干公立醫(yī)院組成‘1+X’模式，鮮有政策文件中所提及的民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的案例。這就出現(xiàn)了一個問題：病人在一家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院就診，涉及轉(zhuǎn)診時也一定會在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診，等于變相剝奪了患者的選擇權(quán)，不僅造成患者的多元化就醫(yī)需求得不到滿足，對其他醫(yī)院尤其是民營醫(yī)院也不公平?！?/p>

其實(shí)，醫(yī)聯(lián)體制度的本意是要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，確實(shí)不能讓公立醫(yī)院把醫(yī)聯(lián)體當(dāng)做爭取市場的方式或手段，否則醫(yī)聯(lián)體就變了味道。因此，未來我們不僅應(yīng)該支持社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體等協(xié)作平臺建設(shè)，還應(yīng)允許公立醫(yī)院以品牌、技術(shù)等資源參與社會資本辦醫(yī)，幫助民營醫(yī)院做好高端服務(wù)，滿足人民群眾多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。而做好這一切的最主要的基礎(chǔ)在人，即民營醫(yī)院要有高水平的人才隊(duì)伍，這就需要將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)貫徹到位，增強(qiáng)醫(yī)師的流動性。

“民營醫(yī)院要和公立醫(yī)院一起，用勞動創(chuàng)造市場、營造市場，把醫(yī)療這塊蛋糕做大。民營醫(yī)療體系建設(shè)成功之日，就是醫(yī)改成功之時?！秉S潔夫表示。

（新華網(wǎng)2013.11.28、騰訊網(wǎng)2016.02.02、《中國經(jīng)濟(jì)周刊》2016.03.22、《人民政協(xié)報》2016.03.21等）