張 杰 宋紅星 朱新鋒（鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450016）

冠狀動(dòng)脈內(nèi)替羅非班對(duì)急診介入術(shù)中慢血流的影響

張 杰 宋紅星 朱新鋒
（鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450016）

目的 探討冠狀動(dòng)脈內(nèi)替羅非班對(duì)急診介入術(shù)中慢血流的效果及安全性。方法 收集2012年9月至2014年4月在我院住院治療的AMI患者176例，隨機(jī)分為替羅非班組、硝酸甘油組，每組88例。替羅非班組在PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈注射替羅非班，硝酸甘油組在PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈注射硝酸甘油。觀察兩組術(shù)前TIMI血流分級(jí)、術(shù)后達(dá)TIMI 3級(jí)血流的比例及收縮壓變化情況。同時(shí)觀察兩組術(shù)中應(yīng)用IABP、術(shù)后ST段回落、輕度出血、LVEF、病死情況。結(jié)果 兩組術(shù)前TIMI血流分級(jí)以及術(shù)后TIMI血流分級(jí)達(dá)3級(jí)比例比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。術(shù)后替羅非班組收縮壓明顯高于硝酸甘油組（P＜0.05）。替羅非班組術(shù)中應(yīng)用IABP的比例明顯低于硝酸甘油組（P＜0.05）。兩組術(shù)后ST段回落率、輕度出血率、LVEF、病死率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 PCI術(shù)治療AMI過(guò)程中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班能有效改善慢血流狀態(tài)，維持血壓穩(wěn)定，降低不良事件的發(fā)生，安全性較高，可作為行PCI術(shù)治療的AMI患者，尤其是合并低血壓AMI患者的一個(gè)較好選擇。

替羅非班；冠狀動(dòng)脈介入治療；慢血流；硝酸甘油

冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是急性心肌梗死（AMI）一項(xiàng)有效的急救措施，但PCI會(huì)引起無(wú)復(fù)流或慢血流而導(dǎo)致心肌再灌注失敗或灌注效果不理想，從而誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常、心包破裂、心衰等并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡［1］。在排除明顯狹窄性病變、夾層和血栓形成等情況下，支架植入后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端前向血流速度變緩慢或無(wú)血流的現(xiàn)象［2］。根據(jù)TIMI血流分級(jí)，無(wú)復(fù)流定義為血流≤TIMI 1級(jí)，慢血流為TIMI 2級(jí)。目前臨床上一般使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油來(lái)改善慢血流現(xiàn)象，效果確切。然而AMI患者通常存在低血壓，不宜使用硝酸甘油。替羅非班是一種血小板GP Ⅱ b/Ⅲ a受體拮抗劑，其能有效改善血流狀態(tài)且對(duì)血壓影響甚微［3］，故本研究嘗試在PCI術(shù)過(guò)程中采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班，以觀察期對(duì)PCI術(shù)所致的慢血流的影響。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：收集2012年9月至2014年4月在我院住院治療的AMI患者176例，患者均為缺血性胸痛發(fā)作＜12 h。所有患者均在PCI術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象。AMI診斷參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＜90 mm Hg；伴心源性休克、急性肺水腫者等血流動(dòng)力學(xué)異常者；冠狀動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用其他藥物；嚴(yán)重肝腎功能不全者；有嚴(yán)重出血傾向者或嚴(yán)重血小板減少或近期有活動(dòng)性出血者。根據(jù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥不同分為替羅非班組、硝酸甘油組，每組88例。替羅非班組男65例，女23例；年齡42～78歲，平均（61.3±9.2）歲；吸煙40例；合并高血壓42例，糖尿病12例，高脂血癥39例；前壁AMI 50例。硝酸甘油組男63例，女25例；年齡40～80歲，平均（63.0±12.1）歲；吸煙37例；合并高血壓40例，糖尿病14例，高脂血癥36例；前壁AMI 47例。兩組在性別、年齡、合并疾病等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2給藥方法：所有患者術(shù)前既可嚼服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg，采用Judkin's法經(jīng)股動(dòng)脈入路行PCI術(shù)。將導(dǎo)絲送至梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，使用球囊預(yù)擴(kuò)張阻塞病變血管并置入支架。術(shù)中注射肝素8～10 kU。替羅非班組經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班注射液10 mg/kg，3 min內(nèi)緩慢注射完畢。硝酸甘油組經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg/kg，3 min內(nèi)緩慢注射完畢。兩組在用藥后5 min行冠狀動(dòng)脈造影檢查，測(cè)定TIMI血流分級(jí)。術(shù)后口服阿司匹林300 mg/d，連續(xù)使用4周后，調(diào)整劑量為100 mg/d；術(shù)后同時(shí)口服氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)使用≥12個(gè)月；皮下注射低分子肝素7 d。

1.3TIMI血流分級(jí)［6］。0級(jí)：梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)前向血流灌注；1級(jí)：梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端有前向血流但不能充盈遠(yuǎn)端血管床；2級(jí)：梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全充盈所需時(shí)間＞3個(gè)心動(dòng)周期后；3級(jí)：完全充盈梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端所需時(shí)間≤3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)。

1.4觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的術(shù)前TIMI血流分級(jí)、術(shù)后達(dá)TIMI 3級(jí)血流的比例及收縮壓變化情況，同時(shí)觀察患者術(shù)中出血、術(shù)中應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的比例、術(shù)后ST段回落、LVEF、病死情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用（±s）描述，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前TIMI血流分級(jí)、術(shù)后TIMI血流分級(jí)達(dá)3級(jí)比例情況：兩組術(shù)前TIMI血流分級(jí)以及術(shù)后TIMI血流分級(jí)達(dá)3級(jí)比例比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1　兩組術(shù)前TIMI血流分級(jí)、術(shù)后TIMI血流分級(jí)達(dá)3級(jí)比例情況［n（%）］

2.2兩組PCI術(shù)、術(shù)后收縮壓變化情況：替羅非班組患者術(shù)前、術(shù)后收縮壓分別為（109.5±15.2）mm Hg、（112.8±13.8）mm Hg，PCI術(shù)前后比較并無(wú)明顯差異（t=0.678，P=0.351）；硝酸甘油組患者術(shù)前、術(shù)后收縮壓分別為（111.4±16.0）mm Hg、（105.2±12.5） mm Hg，術(shù)后收縮壓明顯低于術(shù)前（t=4.381，P=0.025）。兩組術(shù)前收縮壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后替羅非班組收縮壓明顯高于硝酸甘油組（t=5.015，P=0.001）。

2.3兩組術(shù)中應(yīng)用IABP、術(shù)后ST段回落、輕度出血、LVEF、病死情況比較：替羅非班組術(shù)中應(yīng)用IABP的比例明顯低于硝酸甘油組（P ＜0.05）。兩組術(shù)后ST段回落率、輕度出血率、LVEF、病死率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2　兩組術(shù)中應(yīng)用IABP、術(shù)后ST段回落、輕度出血、LVEF、病死情況比較

3　討 論

PCI是AMI的一種有效的急救措施，可使梗死相關(guān)動(dòng)脈迅速、完全和持久的開通，從而縮小梗死面積，維持心臟功能，減少病死的風(fēng)險(xiǎn)。但PCI術(shù)后出現(xiàn)的慢血流雖然不會(huì)立即引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，但仍會(huì)減少心肌細(xì)胞的血流灌注，故對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響較大。硝酸甘油具有降血壓作用，而AMI患者在發(fā)病時(shí)或再灌注出現(xiàn)低血壓，這一定程度限制了硝酸甘油的使用，也增加了AMI合并低血壓患者出現(xiàn)慢血流的處理難度。替羅非班是一種血小板GP Ⅱb/Ⅱa受體拮抗劑，可阻斷血小板聚集的最終環(huán)節(jié)，其可降低PCI治療的AMI患者的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率、改善患者的癥狀和預(yù)后［7］。但其對(duì)PCI術(shù)引起的慢血流作用如何，相關(guān)報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，替羅非班組、硝酸甘油組術(shù)前TIMI血流分級(jí)以及術(shù)后TIMI血流分級(jí)達(dá)3級(jí)比例均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明替羅非班對(duì)PCI術(shù)后的慢血流改善作用于硝酸甘油相似。本研究另外觀察到PCI中注射替羅非班的患者術(shù)前、術(shù)后血壓變化差異不大，而使用硝酸甘油的患者術(shù)后血壓較術(shù)前明顯降低，且有部分患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變；兩組術(shù)后ST段回落率、輕度出血率、LVEF、病死率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但替羅非班組術(shù)中應(yīng)用IABP的比例明顯低于硝酸甘油組，提示替羅非班對(duì)患者的血壓影響較小，不會(huì)增加患者的臨床不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果證明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班可有效改善慢血流的作用，提高心肌細(xì)胞血流灌注，提高手術(shù)成功率，降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，用藥過(guò)程具有較高的安全性。

低血壓是AMI發(fā)生后的常見癥狀，這與大量心肌細(xì)胞壞死、心肌收縮功能減弱、心排血量降低、血容量不足、再灌注損傷密切相關(guān)［8］。低血壓會(huì)引起冠狀動(dòng)脈灌注壓降低，血流變慢和血栓形成，最終引發(fā)嚴(yán)重后果［9］。故在對(duì)AMI治療時(shí)應(yīng)考慮血壓進(jìn)一步降低可能引起的后果。本研究結(jié)果說(shuō)明，在AMI患者中尤其是伴有低血壓者出現(xiàn)慢血流時(shí)使用替羅非班是一個(gè)較好的選擇。替羅非班對(duì)富含血小板血栓的解聚能力呈劑量依賴關(guān)系，冠狀動(dòng)脈注射能增加局部藥物濃度，從而促進(jìn)血栓塊的降解，預(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓及無(wú)復(fù)流的發(fā)生。

綜上所述，PCI術(shù)治療AMI過(guò)程中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班能有效改善慢血流狀態(tài)，維持血壓穩(wěn)定，降低不良事件的發(fā)生，安全性較高，可作為行PCI術(shù)治療的AMI患者，尤其是合并低血壓AMI患者的一個(gè)較好選擇。

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Effect on Slow Blood Flow in Emergency Intervention Operation by Tirofiban through Coronary Artery

ZHANG Jie， SONG Hong-xing， ZHU Xin-feng
（Department of Cardiology， the Seventh People's Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

Objective To investigate the effect and safety of treating chronic blood flow in patients with acute coronary intervention by tirofiban through coronary artery. Methods From September 2012 to April 2014， 176 patients with AMI in our hospital were randomly divided into the tirofiban group， and the nitroglycerin group， there were 88 cases in each group. In tirofiban group， the patients were injected tirofiban through coronary artery during PCI. In the nitroglycerin group， the patients were injected nitroglycerin through coronary artery during PCI. The TIMI blood flow grade before operation， the ration of reaching TIMI 3 grade after operation and systolic pressure change in the two groups were observed. At the same time， the IABP， the ST segment， mild bleeding， LVEF and mortality in the two groups were observed. Result The TIMI blood flow grade in the two group was no significant difference （P＞0.05）. The systolic blood pressure in the tirofiban group after operation was significantly higher than that in the nitroglycerin group （P＜0.05）. The proportion of IABP in the tirofiban group after operation was significantly lower that in the nitroglycerin group （P＜0.05）. The rate of ST segment， the mild bleeding rate，the LVEF and the mortality rate were not significant difference between the two groups （P＞0.05）. Conclusion During treating AMI by PCI， injected tirofiban through coronary artery can effectively improve the slow flow， maintain blood pressure stability， reduce the incidence of adverse events， and can be used as a good choice for patients with PCI.

Tirofiban； Coronary intervention； Slow flow； Nitroglycerin

R542.2+2

B

1671-8194（2016）23-0018-02