夏磊　呂建軍　蔣玖金　李旵燦　黃健　鳳嵬　古源　劉懷光

逆行置管在晚期腫瘤并發(fā)輸尿管梗阻中的應(yīng)用

夏磊呂建軍蔣玖金李旵燦黃健鳳嵬古源劉懷光

目的：探討輸尿管逆行留置雙J管在晚期惡性腫瘤并發(fā)輸尿管梗阻中的臨床療效。方法：回顧分析逆行留置雙J管的17例晚期惡性腫瘤輸尿管梗阻患者。17例患者中雙側(cè)輸尿管梗阻12例，單側(cè)輸尿管梗阻5例。對(duì)置管前后患者的生化指標(biāo)、臨床表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：17例患者中，雙側(cè)梗阻12例，置管成功14個(gè)（58.3%）；單側(cè)梗阻5例，置管成功3例。置管成功后，患者的肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀明顯改善。結(jié)論：輸尿管內(nèi)逆行留置雙J管操作簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，可做為解除惡性晚期腫瘤導(dǎo)致的輸尿管梗阻的首選治療方法。

輸尿管梗阻輸尿管逆行置管晚期腫瘤

晚期惡性腫瘤可引起輸尿管梗阻，引起患者腎功能損害，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行置管，可解除梗阻，使輸尿管引流通暢，改善腎功能，改善梗阻造成的癥狀和體征。現(xiàn)對(duì)2014年3月～2015年10月在我院住院期間，逆行留置雙J管的17例晚期惡性腫瘤輸尿管梗阻患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討輸尿管逆行留置雙J管在晚期惡性腫瘤患者輸尿管梗阻中的臨床應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者共17例，男4例，女13例；年齡32～64歲，平均年齡（54.3±4.7）歲。雙側(cè)輸尿管梗阻12例，單側(cè)5例。腫瘤類(lèi)型分別為：宮頸癌7例，卵巢癌1例，結(jié)腸癌4例，胃癌3例，食管癌2例。患者均有梗阻側(cè)腰腹部脹痛癥狀，磁共振水呈像（MRU）提示均為輸尿管中下段梗阻。術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，無(wú)明顯心肺功能異常，無(wú)明顯凝血異常。

1.2治療方法術(shù)前與患者及其家屬溝通病情，告知風(fēng)險(xiǎn)及可能插管失敗，若插管失敗，改經(jīng)皮腎造瘺引流尿液，解除梗阻，簽字同意行輸尿管逆行置管術(shù)。取截石位。在膀胱鏡或輸尿管鏡監(jiān)視下，觀察尿道、膀胱、輸尿管開(kāi)口情況。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡沿導(dǎo)絲留置雙J管。術(shù)后后拍攝腹部平片（KUB）確認(rèn)雙J管位置。給予抗感染對(duì)癥治療，記錄24小時(shí)出入量及有無(wú)肉眼血尿，觀察腰腹部疼痛情況，術(shù)后1周復(fù)查腎功能，每3個(gè)月更換1次雙J管。雙J管留置失敗后則行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，數(shù)據(jù)以±s表示。對(duì)手術(shù)前后肌酐、尿素氮及腎小球?yàn)V過(guò)率采用配對(duì)t檢驗(yàn)，設(shè)定α= 0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，所有P值均表示雙側(cè)概率，以P值＜0.05為判別相關(guān)因素標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

本組17例患者中雙側(cè)梗阻12例，置管成功14個(gè)（58.3%）；單側(cè)梗阻5例，置管成功3例；總的成功率為58.6%。置管成功后1周，17例患者中，有13例梗阻側(cè)腰腹部脹痛明顯緩解，所有患者無(wú)尿、少尿以及雙下肢水腫癥狀較術(shù)前明顯改善?；颊呒◆?、尿素氮及腎小球?yàn)V過(guò)率均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1　置管前后肌酐、尿素氮及GFR的比較（±s）

表1　置管前后肌酐、尿素氮及GFR的比較（±s）

指標(biāo)置管前置管后t值P值肌酐（umol/L）245.16±124.36 97.42±39.57 4.266 0.000尿素氮（mmol/L）10.26±3.157.12±2.583.289 0.005 GFR總值（ml/min）62.85±23.1988.47±20.83 8.142 0.000

3　討論

3.1腫瘤晚期梗阻原因及逆行置管必要性目前，惡性腫瘤的治療以綜合治療為主，腹盆腔惡性腫瘤引起輸尿管梗阻是腫瘤中晚期的一個(gè)較常見(jiàn)并發(fā)癥，可能與腫瘤自身的浸潤(rùn)生長(zhǎng)、壓迫及腫瘤手術(shù)過(guò)程中損傷腹膜，術(shù)后出血、術(shù)后放療等繼發(fā)腹膜后纖維化有關(guān)［1］。惡性腫瘤導(dǎo)致輸尿管梗阻的臨床表現(xiàn)主要取決于梗阻的時(shí)間、程度及腫瘤自身的情況，主要表現(xiàn)為腰部鈍痛或脹痛、惡心、嘔吐、少尿、無(wú)尿、雙下肢水腫等癥狀。輸尿管梗阻最終造成腎積水、腎功能不全。因此，盡早解除梗阻，挽救腎功能是輸尿管梗阻首要的治療原則。

過(guò)去，很多晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)輸尿管梗阻無(wú)有效治療，最終因尿毒癥死亡，或是腎功能不全限制了放化療的應(yīng)用，給治療帶來(lái)困難。晚期惡性腫瘤患者身體狀態(tài)差，難以耐受創(chuàng)傷較大的操作方式。晚期腫瘤造成的輸尿管梗阻預(yù)后差，平均生存期僅3～7個(gè)月，因此治療的主要目的是提高患者的生活質(zhì)量［2］。輸尿管內(nèi)逆行留置雙J管操作簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，若能順利留置雙J管，可解除輸尿管梗阻，引流通暢，改善局部腰腹部脹痛及全身腎功能損害癥狀，且對(duì)晚期惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量及后續(xù)治療影響較小。Izumi K等［3］的研究表明，對(duì)于晚期腹盆腔腫瘤引起單側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻，導(dǎo)致腎積水、腎功能損害的患者，首選治療為膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行留置雙J管。

3.2逆行置管常見(jiàn)失敗原因及失敗后處理雙J管逆行置入輸尿管失敗也較多見(jiàn)，失敗的原因主要有腫瘤侵犯輸尿管開(kāi)口致開(kāi)口無(wú)法尋及、輸尿管明顯狹窄斑馬導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)、膀胱內(nèi)出血致視野不清等。雙J管留置體內(nèi)過(guò)程中，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)輕微血尿、尿頻尿急尿痛，憋尿時(shí)尿液返流引起腰腹部脹痛等不適，感染、結(jié)石形成等。一般經(jīng)過(guò)抗感染、指導(dǎo)患者多飲水，不憋尿，避免劇烈活動(dòng)等綜合治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但由于雙J管留置體內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，附著輸尿管結(jié)石生長(zhǎng)和腫瘤生長(zhǎng)是導(dǎo)致雙J管堵塞甚至失敗的常見(jiàn)原因［4］。

輸尿管內(nèi)逆行留置雙J管失敗后常改用PCN治療。但PCN對(duì)于腎臟積水不嚴(yán)重患者操作難度相對(duì)較大，風(fēng)險(xiǎn)也較大。長(zhǎng)期留置腎造瘺管并發(fā)癥相對(duì)較多，生活質(zhì)量低于輸尿管內(nèi)留置支架管［4］。PCN的并發(fā)癥主要有感染、出血、造瘺管堵塞、脫落，造瘺口漏尿、影響患者日常生活等。

總之，輸尿管逆行留置雙J管在治療晚期惡性腫瘤導(dǎo)致的輸尿管梗阻中雖然失敗率高，但由于其創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，重復(fù)性強(qiáng)，引流效果好，患者術(shù)后生活質(zhì)量高，可作為首選治療方法。對(duì)于部分身體狀況極度不佳，難以承受有創(chuàng)操作，或已行逆行置管、PCN效果不佳考慮腎臟本身功能損害的患者，可考慮行透析治療。

1梁清，吳天麟，張明，等.腹盆腔腫瘤術(shù)后腹膜后纖維化引起尿路梗阻的臨床診治［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2004 （32）：245～247.

2Kouba E，Wallen EM，Pruthi RS.Management of ureteral obstruction due to advanced malignancy：optimizing therapeutic and palliative outcomes［J］.Urol，2008，180（2）：444～450.

3Izumi K，Mizokami，Maeda Y，et，al.Current outcome of patients with ureteral stents for the managementofmalignantureteralobstruction［J］.Urol，2011，185（2）：556～561.

4Sountoulidrs P，Pardalidis N，Sofikitis N.Endourologic management of malignant ureteral obstrucction：indications，results，and quality-of-life issues ［J］.J Endourol，2010，24（1）：129～142.

/（編審：郭毅施仲賦）

The Application of Indwelling double-J Ureteral stents for Secondary Ureteral Obsturction in Advanced Malignant Cancer

The Second People′s Hospital of Anhui Province，Hefei 230041，Anhui
XIA Lei，LV Jian-jun，JIANG Jiu-jin，et al

Objective:To investigate the efficacy of indwelling double-J ureteral stents for second ureteral obstruction in advanced cancer.Methods:17 cases of hospitalized patients with advanced cancer indwelling double-J ureteral stents for second ureteral obstruction were retrospectively analyed.There are 5 cases with bilateral ureteral obstruction and 12 cases with unilateral obstruction.According to the indications before and after cannulation，biochemical indicators and clinical manifestations were compared.Results:12 patients had bilateral ureteral obstruction and 14 sides of the catheterization succeed initially（58.3%）.5 patients had unilateral ureteral obstruction and 3 cases of the catheterization succeed initially.After the catheterization，the biochemical indications and clinical manifestations were improved.Conclusion:Indwelling double-J ureteral stents is simple and less painful，can be emerges as the first choice with secondary ureteral obstruction in advanced cancer.

Reteral obstruction；Indwelling double-J ureteral stents；Advanced cancer

R730.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

1671－8054（2016）01-0036-02

安徽省第二人民醫(yī)院泌尿外科合肥230041

2015-12-13收稿，2016-01-15修回