盧林芝　張志鎰　吳正奇　趙光源　劉金殿　李世華

內鏡粘膜下剝離術治療十二指腸球部無蒂大Brunner腺瘤體會

盧林芝張志鎰吳正奇趙光源劉金殿李世華

目的：探討十二指腸球部無蒂大Brunner腺瘤內鏡下的診斷和治療過程。方法：總結分析2例十二指腸球部無蒂大Brunner腺瘤的內鏡下特診、內鏡粘膜下剝離瘤體的方法。結果：2例疑診為Brunner腺瘤的患者均進行了內鏡粘膜下剝離術治療。其中1例小穿孔患者，術中及時鈦夾夾閉，術后對癥治療，患者未出現(xiàn)不適癥狀。術后短期隨訪未復發(fā)。結論：內鏡粘膜下剝離術治療十二指腸球部無蒂大Brunner腺瘤相對安全，術后患者恢復快，住院時間短，醫(yī)療費用低，既可保留消化道完整性，又可獲與得手術相同的療效。

Brunner腺瘤；十二指腸；內鏡

十二指腸Brunner腺瘤（Brunner gland adenoma，BGA）是十二指腸Brunner腺增生的一種良性腫瘤，又稱其為Brunner腺錯構瘤（Brunner gIand hamartoma，BGH）［1］。Brunner腺瘤臨床表現(xiàn)多樣，大多數(shù)沒有癥狀，病灶直徑一般約為0.5～1.5cm，若患者無明顯癥狀可不做治療。但對于直徑＞2.0cm的病灶，隨著瘤體不斷增大，可發(fā)生潰瘍、出血、梗阻甚至癌變，應盡早治療［2］。以往對于巨大Brunner腺瘤治療多采用外科手術，但手術創(chuàng)傷大，恢復較慢。近年來，有內鏡下高頻電切除小十二指腸球部Brunner腺瘤的報道，但大腺瘤仍較多采用手術或腔鏡治療。我們應用超聲內鏡對直徑＞3.0 cm的無蒂十二指腸球部Brunner腺瘤進行檢查后，應用內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）對其進行治療獲得滿意療效，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料2012年11月-2015年3月，我院內鏡下發(fā)現(xiàn)2例十二指腸球部直徑＞3.0 cm粘膜下腫物，超聲內鏡下表現(xiàn)為粘膜下層高回聲病灶，病灶邊界清楚，內部回聲均勻，向腔內外生長，疑診為Brunner腺瘤。2例均為男性，年齡48-59歲?；颊吲R床表現(xiàn)為上腹脹痛不適、惡心、反酸等。病灶大小在3.0-4.0cm之間，表面黏膜光整，色澤如常，血管紋理清晰，均無蒂，見圖1-3。

圖1　十二指腸球部大Brunner腺瘤

圖2　超聲內鏡顯示病變呈高回聲

1.2設備及儀器 內鏡及內鏡超聲均為Olympus公司產(chǎn)品，包括：GIF-H260J胃鏡，EU-M30內鏡超聲系統(tǒng)（探頭為UM-2R和UM-3R，分辨率分別為12MHz和20MHz）。NM-4-L-1注射針，HX-610-135止血夾，ERBE ICC-200高頻電切裝置，APC300氬離子凝固器，Hookknife及Dualknife、D-201-11802透明帽。

1.3方法

1.3.1術前準備。術前完善心電圖、胸片、血常規(guī)及凝血功能檢查。排除心肺功能差、凝血功能異常。術前8小時禁食水，開始治療前口服胃鏡膠1支，操作過程均在全身靜脈麻醉下進行。

1.3.2手術方法。ESD操作：①標記：用氬離子凝固器在病灶邊緣行電凝標記；②注射：在標記點外側用5ml靛胭脂、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水混合配制進行多點黏膜下注射，至病灶處粘膜層明顯抬起；③切開：用Dualknife延長病灶口側邊緣標記點將病灶外側緣黏膜切開一月牙形切口；④剝離病灶：應用Dualknife切開黏膜下層，顯露病灶后沿病灶邊緣對其進行剝離，一邊剝離一邊黏膜下注射水墊；病灶與固有肌層緊貼的部分，可用頭端彎曲的Hookknife勾起少量肌纖維逐漸挖除，盡量避免破壞病灶包膜的完整性；操作應輕柔、緩慢，避免穿孔；創(chuàng)面有滲血時用止血鉗電凝處理，術中可見的粗大血管用止血鉗預先電凝處理，以預防剝切時出血。剝離未完成前盡量不用金屬夾以免影響操作，剝離完成后處理創(chuàng)面。⑤創(chuàng)面處理：切除病變后將創(chuàng)面可見的小血管用氬離子血漿凝固術凝固或熱活檢鉗電凝處理，必要時用金屬止血夾夾閉。見圖4-6。

圖3　病灶部分剝離

圖4　剝離后創(chuàng)面,局部小穿孔

圖5　鈦夾封閉創(chuàng)面　

圖6　完整剝離后的Brunner腺瘤

2　結果

1例術中發(fā)生穿孔，直徑約0.3cm，多枚金屬夾封閉創(chuàng)面。術后，盡量將胃內氣體和液體吸干凈。測量病灶大小，甲醛固定，送病檢?；颊咝g后禁食水3天，常規(guī)給予抑酸、止血、補液等對癥治療，術中穿孔者加用廣譜抗生素。密切觀察病情，2例患者均恢復較好，住院6天出院。出院后口服質子泵抑制劑6周。術后第3、6、12個月復查胃鏡及定期追蹤。

3　討論

Brunner腺瘤是十二指腸少見的Brunner腺體增生性病變，據(jù)統(tǒng)計，Brunner腺瘤約占十二指腸腫瘤11%，約78%位于十二指腸近端，常呈息肉狀，多帶蒂（88%），瘤體積常較小，通常直徑2cm左右，最大者可達10cm；男性發(fā)病率（59%）略高于女性；一些病例可因十二指腸動力學改變而發(fā)生腹瀉［3，4］。當腫瘤增大到一定程度時可引起程度不同的梗阻。少數(shù)病例可發(fā)生十二指腸套疊而與胰腺腫瘤不易區(qū)分［5］。有的病例可引起壺腹部間歇性梗阻而引起反復發(fā)作的特發(fā)性胰腺炎，有的引起壺腹部及十二指腸梗阻，出現(xiàn)梗阻性黃疸，酷似胰腺惡性腫瘤的表現(xiàn)［6］。因鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起，表面光整，色澤正常，很難與間質瘤等其他隆起病灶相鑒別，但前者質地較軟。其病灶多來源于黏膜下層，常規(guī)活檢難以達到深度獲得陽性結果。超聲內鏡下表現(xiàn)為粘膜下層包膜完整的高回聲病灶，有時可呈管狀結構，可以與十二指腸間質瘤、血管瘤、囊腫及異位胰腺和外壓性隆起等相鑒別，但不易與脂肪瘤鑒別。較小無癥狀的病灶可不治療，但對于直徑＞2.0cm的病灶，隨著瘤體不斷增大，可發(fā)生潰瘍、出血、梗阻甚至癌變，應盡早治療。以往對于較小或帶蒂Brunner腺瘤治療多采用高頻電切或鈦夾及尼龍繩阻斷血供后再行高頻電切治療，對無蒂大Brunner腺瘤多采取手術治療［7］。高頻電切技術對于較大、較深病變，往往很難以一次性完整切除，只能分塊切除，故切除病變往往不徹底，有時病變有殘留，容易復發(fā)。很多臨床實踐表明，ESD能實現(xiàn)較大病變的一次性大塊剝離，能提供完整的病理診斷資料，病變局部復發(fā)率也較低。對于黏膜下的病灶來說，ESD技術具有完整切除病變，并發(fā)癥較少的優(yōu)勢［8］。本文2例患者均完整切除病灶，包膜未破壞。術后短期隨訪未見局部病變殘留及復發(fā)。

出血、穿孔是ESD的主要并發(fā)癥。術中對出現(xiàn)在視野中的血管預先進行電凝處理是減少出血最好的辦法。如術中小血管出血可用Dualknife直接進行電凝止血，而較大血管可用熱活檢鉗燒灼或金屬夾夾閉［9］。具有噴水功能的內鏡極為實用，它能立即沖凈創(chuàng)面上的血液，保持視野清晰，看清出血部位。病灶完整剝離后，可用止血鉗電凝處理創(chuàng)面上的小血管，必要時金屬夾縫合創(chuàng)面，達到術中止血和預防術后出血的目的。要注意的是熱活檢鉗處理血管斷面不易過深，避免穿孔。雖然內鏡下ESD治療出血率較高，但是只要設備齊全，操作熟練，上述并發(fā)癥可在內鏡下成功處理。

十二指腸壁固有肌層較胃部壁固有肌肉層薄，在ESD操作中更容易導致穿孔。穿孔一般在術中能及時發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)穿孔，立即用鈦夾夾閉。本文中1例穿孔患者，術中及時鈦夾夾閉，術后給予禁食水、抗感染、抑酸等治理，未出現(xiàn)腹膜炎癥狀。術中用CO2氣泵可避免因穿孔引起的腹腔積氣，CO2氣體可很快被人體吸收排泄。術前、術后加強管理可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，ESD治療小于4cm的十二指腸無蒂大Brunner腺瘤是微創(chuàng)、安全、有效的新技術。相對于手術，ESD操作時間短，患者恢復快，住院時間短，醫(yī)療費用低，既可保留消化道完整性，又可獲得相同的療效。但由于目前積累的病例數(shù)較少，隨訪期較短，其治療效果還需進一步隨訪觀察。

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A

1004-2725（2016）01-0054-03

733000甘肅 武威，甘肅省武威腫瘤醫(yī)院消化科

盧林芝，E-mail：lulinzh12006@163.com