王更娃　米宏

小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)老年高血壓患者下肢手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

王更娃米宏

目的：探討小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)老年高血壓患者下肢手術(shù)中的臨床療效。方法：回顧性分析我院從2012 年1月至2014年1月收治的120例實(shí)施小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉的高血壓老年下肢手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，高齡患者手術(shù)前須肌注魯米那鈉，進(jìn)入手術(shù)室后，嚴(yán)密觀測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，并實(shí)施小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉。結(jié)果：患者麻醉后生命體征平穩(wěn)，各觀察指標(biāo)（SBP、DBP、HR、SPO2）均無(wú)明顯變化，術(shù)中均未發(fā)生心律失常，術(shù)后隨訪無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、腰背痛等現(xiàn)象。結(jié)論：小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年高血壓患者下肢手術(shù)，不僅具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛以及肌松療效好，而且具有術(shù)中局麻藥以及靜脈用藥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉；高血壓；老年病人；下肢手術(shù)；臨床觀察

隨著社會(huì)人口老齡化，近年來(lái)，我國(guó)老年患者下肢手術(shù)逐年增多，老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，儲(chǔ)備功能降低，老年人不易維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，其適應(yīng)外界因素改變的能力和反應(yīng)速度下降，心功能降低，呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力較差，其他疾病的發(fā)生率高，因而麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高，小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉具有腰麻以及硬膜外雙方面的優(yōu)勢(shì)，不但可以發(fā)揮腰麻的快速效果，而且能夠借助于硬膜外給藥維持更長(zhǎng)的麻醉時(shí)間以及循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定?；谶@樣的優(yōu)點(diǎn)，小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉在基層醫(yī)院的應(yīng)用較為廣泛。本文回顧性分析我院從2012年1月至2014年1月期間收治的120例實(shí)施小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉的老年高血壓下肢手術(shù)患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本研究選擇我院從2012年1月至2014年1月期間收治的120例實(shí)施小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉的老年手術(shù)患者作為研究對(duì)象，年齡在75歲至89歲之間，男性65例，女性55例，體重45-80kg，血壓術(shù)前控制在150～130 mmHg/100～70mmHg。其中，單側(cè)下肢骨折手術(shù)患者有69例、髖關(guān)節(jié)置換26例、股骨頭置換18例、膝關(guān)節(jié)置換7例。本組患者均為擇期手術(shù)，該研究經(jīng)報(bào)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2麻醉方法本組老年患者手術(shù)前30min須肌注魯米那鈉，進(jìn)入手術(shù)室后，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)密觀測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，包括心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（SBP、DBP）指標(biāo)，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2-3L/min。監(jiān)測(cè)后為患者開放上肢靜脈通道，晶體液擴(kuò)容3-5ml/kg，靜脈給予咪達(dá)唑侖1mg，芬太尼20-40μg，根據(jù)患者手術(shù)情況，選擇間隙進(jìn)行穿刺，硬膜外穿刺針側(cè)孔朝頭側(cè)穿刺成功后，腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，成功后拔出針芯，見腦脊液流出，即根據(jù)病人身高和體重注入腰麻藥1.5-2ml（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml），硬膜外導(dǎo)管留置4cm，平臥后針刺法測(cè)定腰麻阻滯范圍，根據(jù)患者情況可選用麻黃堿將血壓控制在基礎(chǔ)值的30%左右，麻醉平面不足時(shí)可以硬膜外給予1.5%利多卡因3-8ml，術(shù)畢硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。

1.3觀察指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR、ECG、SPO2，記錄麻醉前（T0）、麻醉后10min（T1）、20min（T2）、30min （T3）、40min（T4）的SBP、DBP、HR、SPO2的變化。觀察低血壓、心動(dòng)過緩、心律失常等麻醉并發(fā)癥及術(shù)中惡心、嘔吐、術(shù)后頭痛等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，計(jì)量資料采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)的變化患者麻醉后生命體征平穩(wěn)，麻醉前后（T0-T4）患者血流動(dòng)力學(xué)變化幅度輕微，SBP、DBP在麻醉后20min及30min較麻醉前下降，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），HR、SPO2指標(biāo)均無(wú)明顯變化（P＞0.05）。見表1。

2.2藥物有效性觀察指標(biāo)腰麻藥物起效時(shí)間（3.0±0.3）min，最高阻滯平面T8，痛覺恢復(fù)時(shí)間（168±20.3）min，其中4例患者效果欠佳，硬膜外給予局麻藥完成手術(shù)。

2.3不良反應(yīng)術(shù)中有3例患者血壓下降達(dá)基礎(chǔ)值的30%，給予麻黃堿5-10mg，并加快補(bǔ)液，循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后隨訪無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、腰背痛，也無(wú)短暫神經(jīng)癥狀，心肌缺血等心電圖改變現(xiàn)象。

表1　麻醉前后SBP、DBP、HR、SPO2的變化比較（n=120）

3　討論

老年高血壓病人下肢手術(shù)麻醉方法選擇一方面要求滿足手術(shù)需要，同時(shí)盡量減少對(duì)患者生理機(jī)能的侵?jǐn)_?，F(xiàn)已證實(shí)全身麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知有影響，術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率31.11%［1］，誘導(dǎo)期氣管插管及術(shù)畢蘇醒拔管血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，尤其是高齡患者合并高血壓基礎(chǔ)上易發(fā)生高血壓危象［2］。椎管內(nèi)麻醉以其便捷、經(jīng)濟(jì)、術(shù)中患者意識(shí)清醒、術(shù)后呼吸抑制和肺部并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是大多數(shù)高齡患者下肢手術(shù)首選的麻醉方法［3］。小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉能夠滿足高血壓老年病人下肢手術(shù)關(guān)鍵在于：腰麻用藥量的掌握以及適時(shí)補(bǔ)充硬膜外用藥。其中，腰麻應(yīng)該根據(jù)患者的手術(shù)類型、患者狀態(tài)以及手術(shù)時(shí)間選擇適宜的局麻藥，并掌握好劑量。對(duì)于老年人而言，腰麻用量可以適當(dāng)減少，尤其是高血壓老年患者，腰麻劑量可以用到正常劑量的1/3～1/2，如果有麻醉平面不足的現(xiàn)象，可以通過硬膜外給藥來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充。此外，小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉在高齡合并高血壓病人術(shù)前擴(kuò)容還是很有必要的，選擇膠體或晶體液，局部麻醉的藥物劑量布比卡因或者羅哌卡因的用量每次不應(yīng)該超過15mg為宜。由于老年人自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退，心血管應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，在血壓下降時(shí)通過心率變化代償能力下降，本研究在T1-T4時(shí)間段心率無(wú)明顯變化。因此，對(duì)于高血壓老年病人在選擇上述麻醉方法時(shí)發(fā)生低血壓時(shí)應(yīng)在擴(kuò)容的同時(shí)使用縮血管藥物干預(yù)，避免低血壓程度過重，時(shí)間過長(zhǎng)，造成心腦血管供血不足，術(shù)后血栓事件等并發(fā)癥的可能［4］。加強(qiáng)對(duì)老年患者各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，確保血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免意外情況的發(fā)生。

綜上所述，小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉不僅具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛以及肌松療效好，而且具有術(shù)中局麻藥用藥少，操作簡(jiǎn)單、方便等優(yōu)點(diǎn)。盡管大多數(shù)的老年患者合并有高血壓及相關(guān)并發(fā)癥，但只要我們合理用藥，正確調(diào)節(jié)好麻醉平面，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在基層醫(yī)院，小劑量腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉在高血壓老年病人下肢手術(shù)中仍是一種效果好且安全可行的方法。本研究沒有將美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅳ級(jí)及糖尿病等多種合并癥病人列入研究范圍。在藥物劑量方面，我們還需要更多樣本的研究探索，尋找適合各個(gè)年齡段更為精確的劑量。

［1］周小燕，巫秀珍.麻醉與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（6）:804.

［2］劉薇，黃宇光.冠心病患者行非心臟手術(shù)的術(shù)前評(píng)估及處理［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（8）:483.

［3］周子戎，汪春英.腰硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術(shù)的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（1）:140-141.

［4］王春燕，唐顯玲.圍術(shù)期血栓事件的流行病學(xué)研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（11）:698-699.

743400甘肅 平?jīng)?，靜寧縣人民醫(yī)院麻醉科

王更娃，E-mail：mihong0805@126.com

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1004-2725（2016）01-0046-03