王曉瑞　吳　晶　車道林　尹鳳祥　趙麗紅　初　眾　邢　云　辛瑞敏　紀濱英　郭春輝（黑龍江省哈爾濱市胸科醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150056）

·中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合·

中西醫(yī)結(jié)合治療對復(fù)治肺結(jié)核肺部CT征象影響的臨床研究

王曉瑞吳晶車道林尹鳳祥趙麗紅初眾邢云辛瑞敏紀濱英郭春輝
（黑龍江省哈爾濱市胸科醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150056）

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療對復(fù)治肺結(jié)核肺部CT病灶征象的影響。方法將58例復(fù)治性肺結(jié)核患者隨機分為治療組29例和對照組29例。觀察兩組治療前后肺部CT病灶及空洞的變化情況。結(jié)果兩組治療8個月后，病灶吸收情況比較，觀察組患者總有效率為93.1%，明顯優(yōu)于對照組的77.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組肺部CT空洞變化比較，治療組患者總有效率為90.1%，明顯優(yōu)于對照組的78.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)治性肺結(jié)核對病灶吸收及空洞閉合情況均有良好的促進作用，且安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

結(jié)核；肺；中西醫(yī)結(jié)合治療；體層攝影術(shù)；X線計算機

肺結(jié)核病嚴重危害人類健康。在我國廣大醫(yī)務(wù)工作者的長期不懈努力下，我國在控制結(jié)核病方面取得了突出的成就。但目前我國的結(jié)核病防控形勢依然非常嚴峻，耐藥結(jié)核病患者也越來越多，其中復(fù)治肺結(jié)核是耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的重要來源之一。而這些復(fù)治耐藥結(jié)核患者是主要傳染源，所以減少復(fù)治肺結(jié)核并科學(xué)有效的治療該類患者，是我國結(jié)核病防控工作中重要環(huán)節(jié)之一。單純西藥治療復(fù)治肺結(jié)核很難取得滿意的長期效果，而中醫(yī)治療肺結(jié)核有著獨特的優(yōu)勢，可促進病灶吸收和空洞閉合，有效減少結(jié)核病的復(fù)發(fā)。本研究運用中西醫(yī)結(jié)合治療58例首診復(fù)治涂陽肺結(jié)核，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2013年3月至2014年5月哈爾濱市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科住院首次診斷復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者共58例，其中合并結(jié)核性胸膜炎2例。入組患者男44例，女14例，年齡20～61歲，平均（45.33± 9.7）歲。58例患者中肺陰虛型23例，占39.66%；陰虛火旺型19例，占32.76%；氣陰兩虛型16例，27.59%。

1.2方法

1.2.1西醫(yī)診斷標準［1-2］：參照2001年版《肺結(jié)核診斷和治療指南》，復(fù)治肺結(jié)核入組標準為：初治失敗的患者。規(guī)律用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者。不規(guī)律化療超過1個月的患者。慢性排菌者。涂陽肺結(jié)核為符合下列三項之一者：二份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。一份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。一份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加一份痰標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

1.2.2中醫(yī)證候診斷標準［3-6］：肺陰虛證：主癥：干咳，盜汗，手足心熱。次癥：胸部隱隱作痛，痰中帶血絲或血點，口燥咽干，咳聲短促，咯少量粘痰，顴紅，皮膚干灼。舌紅少津，脈細或細數(shù)。陰虛火旺證：主癥：嗆咳氣急、午后潮熱、盜汗。次癥：時時咯血色鮮紅，骨蒸，五心煩熱，形體消瘦，顴紅，失眠，胸肋掣痛，痰少質(zhì)粘或痰黃稠量多，口燥咽干或口渴。舌紅而干，苔薄黃或兼見剝苔，脈細數(shù)。氣陰兩虛證：主癥：氣短聲低、午后潮熱、自汗與盜汗并見。次癥：咳痰清稀或痰中夾血血色淡紅，咳嗽無力，畏風(fēng)怕冷，神疲乏力，顴紅，納呆，面色晄白。舌光淡，邊有齒印，脈細弱而數(shù)。以上主癥必備，次癥兼具2項以上，結(jié)合舌象、脈象即可診斷。

1.2.3病例納入標準：符合首次診斷為復(fù)治肺結(jié)核且痰涂片陽性者。符合中醫(yī)辨證肺陰虛、陰虛火旺、氣陰兩虛證候標準者。入選病例均已X線胸片證實肺內(nèi)有活動性結(jié)核病變。

1.2.4病例排除標準：合并肺外結(jié)核的病人（未發(fā)展成為結(jié)核性膿胸的結(jié)核性胸膜炎患者除外）。合并肝、腎、自身免疫性疾病，內(nèi)分泌代謝、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神病，惡性腫瘤，長期服用免疫抑制劑或HIV/AIDS者。妊娠或哺乳期婦女。嗜酒者（＞10年，且每日＞2兩白酒）。慢性持續(xù)排菌者。

1.2.5標本采集及觀察指標：所以病例取痰標本3份：即時痰、夜間痰、晨痰。方法均采用直接厚涂片熒光染色法，每個人3份痰中，有一份及以上檢出抗酸桿菌者為陽性病人。所有病例均以肺部CT為依據(jù)，由三位放射科及結(jié)核科主任醫(yī)師共同讀片確診，觀察病灶范圍、大小及CT表現(xiàn)類型，并按照CT征象進行分組，活動性征象以腺泡結(jié)節(jié)病變、磨玻璃病變、實變?yōu)橹?；穩(wěn)定性病變以增殖、纖維病變?yōu)橹鳎魂惻f性病變以鈣化、萎陷、毀損為主；合并空洞者另行記錄。中醫(yī)辨證分型由2位經(jīng)驗豐富的中醫(yī)醫(yī)師在患者未進行抗結(jié)核治療前共同完成。

1.2.6治療方法：治療組給予中西醫(yī)結(jié)合治療：西醫(yī)采用3HRZELfx/5HRLfx方案。H：異煙肼（0.1 g/片），每次3片，每日1次頓服。R：利福平（0.15 g/粒），體質(zhì)量＜50 kg者，每次3粒；體質(zhì)量≥50kg者，每次4粒；每日1次空腹頓服，如有不良反應(yīng)可分2～3次服用。Z：吡嗪酰胺（0.25片），每次6片，每日1次頓服。E：乙胺丁醇（0.25 g/片），體重小于50kg者，每次3片；體重≥50 kg者，每次4片；每日1次頓服。Lfx：左氧氟沙星（0.1 g/片）每次5片，每日1次頓服。中醫(yī)辨證治療：肺陰虛證：滋陰潤肺配方顆粒：北沙參20 g、麥冬15 g、百合15 g、百部15 g、生地12 g、黃精15 g、山藥15 g、茯苓15 g、白芨12 g、當(dāng)歸10 g、川貝7.5、桔梗7.5 g。上藥組成1號方，采用配方顆粒每次1袋，每日兩次飯后開水送服。陰虛火旺證：滋陰降火配方顆粒（1號藥物+2號藥物組成）：黃芩10 g、地骨皮10 g、十大功勞葉15 g、側(cè)柏葉15 g。上4味藥組成2號方，陰虛火旺證侯應(yīng)用1號+2號各1袋，混勻后每日兩次飯后開水送服。氣陰兩虛證：雙百配方顆粒（1號藥物+3號藥物組成）：生黃芪20 g、太子參15 g、五味子15 g、浮小麥20 g。上4味藥組成3號方，氣陰兩虛證侯應(yīng)用1號+3號各1袋，混勻后每日兩次飯后溫開水送服。對照組采用西醫(yī)治療：3HRZELfx/5HRLfx方案，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同的中醫(yī)證侯分別加用不同的中藥模擬劑，包括滋陰潤肺配方顆粒模擬劑、滋陰降火配方顆粒模擬劑及雙百配方顆粒模擬劑。

1.2.7肺部CT療效判定標準：肺部CT檢查病灶改變情況：明顯吸收：病變涉及層面較治療前比較減少≥1/2，病灶最大層面較治療前比較吸收≥1/2，且其他病灶同比吸收；吸收：病變涉及層面較治療前比較減少＜1/2，病灶最大層面較治療前比較吸收＜1/2，且其他病灶同比吸收；不變：病變涉及層面及病灶大小均無明顯變化；惡化：病變涉及層面增加，病灶擴大或播散。肺部CT檢查空洞改變情況：閉合：閉合或阻塞閉合；縮?。嚎s小≥原空洞直徑1/2；不變：縮小或增大＜原空洞直徑1/2；增大：增大＞原空洞直徑1/2。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后兩組病灶吸收情況比較：治療組患者肺部病灶明顯吸收18例、吸收9例、不變2例、惡化0例；對照組患者肺部病灶明顯吸收17例、吸收6例、不變5例、惡化1例。治療8個月后，觀察組患者總有效率為93.1%，明顯優(yōu)于對照組的77.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1　兩組病灶吸收范圍比較

2.2兩組肺部CT空洞變化比較：治療組患者肺部肺結(jié)核空洞閉合12例、縮小9例、不變2例、增大0例。對照組患者肺部肺結(jié)核空洞閉合10例、縮小8例、不變4例、增大1例。治療8個月后，治療組患者總有效率為90.1%，明顯優(yōu)于對照組的78.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2　兩組肺結(jié)核患者肺部空洞閉合情況變化比較

3　討論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，傳染源為排菌的肺結(jié)核患者，經(jīng)呼吸道傳播是其主要的傳播途徑。近年來由于政府部門的高度重視和大力支持，我國醫(yī)務(wù)工作者在控制結(jié)核病方面取得了突出的成績，實現(xiàn)了階段性目標，1990年至2010年的20年間，患病率減少了50%，死亡率下降了接近80%。但與此同時我國的結(jié)核病防控形勢依然非常嚴峻，其中耐藥結(jié)核病患者越來越多，2007年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告顯示，我國肺結(jié)核的耐藥率為8.3%，但由于人口基數(shù)大，我國的耐藥結(jié)核病患者數(shù)占到了全球的1/4～1/3，達到12萬例［7］，耐藥結(jié)核治療成功率低，現(xiàn)有的抗結(jié)核藥物和化學(xué)治療方案已遠遠不能滿足耐藥結(jié)核病治療需要。利用已有的傳統(tǒng)中醫(yī)、中藥治療復(fù)治耐藥結(jié)核應(yīng)該是一條較為理想的捷徑。結(jié)核病在我國中醫(yī)屬于“癆病”范疇，發(fā)病部位主要在肺，由于臟腑之間有相互滋生、制約的關(guān)系，因此在病理情況下，肺臟局部病變，也必然會影響到其他臟器和整體［8］。中醫(yī)中藥治療也以“殺蟲”和“補虛”為兩大基本治則，能顯促進結(jié)核病灶愈合。自從抗結(jié)核化療藥物問世以來，我國的結(jié)核病治療也隨之發(fā)生了歷史性的轉(zhuǎn)折，這其中，中醫(yī)中藥的抗癆作用被嚴重低估，中醫(yī)中藥在治療結(jié)核病中的優(yōu)勢也同樣被忽視。西醫(yī)過分注重應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療，而忽視了患者的自身機能狀況。而中藥治療結(jié)核病的優(yōu)勢在于，中藥抗癆途徑和西藥不同，不是千篇一律，而是辨證施治，能夠因人、因時、因地制定個體化治療方案，既能調(diào)整機體的機能狀態(tài)增強免疫力、減輕抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，又能延緩化療藥物耐藥性的產(chǎn)生。中西藥配合治療結(jié)核病可以起到取長補短的治療效果，是目前臨床治療結(jié)核病較為理想的方法。在現(xiàn)階段我們應(yīng)該充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核病的優(yōu)勢，最大限度的減少復(fù)治及耐藥結(jié)核的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中藥聯(lián)合西藥抗癆治療首診復(fù)治涂陽肺結(jié)核療效顯著。治療組在臨床療效方面、肺部CT病灶吸收方面、空洞閉合和縮小方面、減輕藥物的不良反應(yīng)方面均優(yōu)于對照組，可有效地促進結(jié)核病灶吸收和空洞型病灶的閉合，并能起到減少藥物的肝功能損傷，或者減輕藥物肝損傷的程度等作用。研究還發(fā)現(xiàn)，治療組可有效地降低患者在服藥后的胃腸道反應(yīng)，能夠提高患者對抗癆藥物的耐受性，從而使患者不間斷服藥，完成抗癆療程，這樣可有效地提高患者的治愈率，降低患者的復(fù)發(fā)率和耐藥率，中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)治肺結(jié)核安全有效，值得臨床推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

［2］肖東樓，趙明剛，王宇.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：22-29.

［3］中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-中醫(yī)病癥部分［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：14-16.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：3.

［5］佘靖.中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書洪廣祥［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：20-90.

［6］國家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［M］.北京：中國標準出版社，1997：20-23.

［7］中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告（2007-2008）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［8］王勝圣，周杰，張彥峰，等.肺結(jié)核中醫(yī)證候規(guī)律研究［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9（5）：498-500.

Clinical Research of The Influence of Therapy of Combing Traditional Chinese and Western Medicine on Retreatment of Tuberculosis Lung Computed Tomography Signs

Wang XiaoruiWu JingChe DaolinYin FengxiangZhao LihongChu ZhongXing YunXin RuiminJi BinyingGuo Chunhui
（Harbin Chest Hospital of Heilongjiang Province，Harbin 150056，China）

ObjectiveObservations of the influence of therapy of combing traditional Chinese and Western medicine on retreatment of tuberculosis lung computed tomography signs.MethodsThe 58 retreatment of tuberculosis patients were randomLy divided into treatment group 29 and control group 29.To observe the changes of CT lung lesions in the two groups before and after treatment.ResultsAfter 8 months treatment，observation group total effective rate was 93.1%，that was significantly better than the 77.8%in the control group.The difference was statistically significant（P＜0.05）.In comparing of the changes of the two groups CT lung cavity，the treatment group total effective rate was 90.1%，that was significantly better than the 78.3%in the control group. The difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThere is good enhancement in therapy of combing traditional Chinese and Western medicine on retreatment of tuberculosis focus absorption and cavity closure.And the therapy is safe and effective，worthy of clinical application.

Tuberculosis；Lung；Therapy of combing traditional Chinese and Western medicine；Tomography；X-ray computed

R521

A學(xué)科分類代碼：32011

1001-8131（2016）04-0476-03

國家重大科技專項（2012ZX10005-007）

2015-12-24