張洪娟　侯文峰　王秀蘭　李　京　付麗潔（哈爾濱市道里區(qū)人民醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150070）

產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病康復(fù)治療的臨床療效分析

張洪娟侯文峰王秀蘭李京付麗潔
（哈爾濱市道里區(qū)人民醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150070）

目的研究產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病康復(fù)治療的臨床療效。方法選取2011年6月至2013年6月期間產(chǎn)后3個(gè)月且年齡在24～39歲的產(chǎn)后婦女，通過問卷調(diào)查、體檢及使用UROSTYM生物電反饋刺激儀篩查出盆底功能障礙性疾病的人群作為產(chǎn)后3個(gè)月組（200例），同時(shí)選取同期分娩后半年及2年以上年齡段的盆底功能障礙性疾病患者作為產(chǎn)后半年組（200例）及產(chǎn)后2年組（200例），同時(shí)使用UROSTYM生物電反饋刺激儀進(jìn)行盆底康復(fù)治療，1個(gè)療程后觀察三組患者臨床療效。治療后6個(gè)月進(jìn)行評估，比較三組患者治療前后壓力性尿失禁的發(fā)生率、盆底肌肉肌力變化以及POP-Q分度情況。結(jié)果治療后產(chǎn)后3個(gè)月組患者的臨床總有效率為90%，顯著高于產(chǎn)后半年組65%及2年組的60%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論使用UROSTYM生物電反饋刺激儀進(jìn)行康復(fù)治療對產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病具有較好的臨床療效，產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)康復(fù)治療效果更佳。

產(chǎn)后；產(chǎn)后盆底功能障礙性疾??；盆底康復(fù)治療；UROSTYM生物電反饋刺激儀

盆底功能障礙性疾?。≒elvic floor dysfunction，PFD）是指各種病因?qū)е屡璧字С纸Y(jié)構(gòu)薄弱而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病，主要包括盆腔器官脫垂、性功能障礙、尿失禁和糞失禁等。妊娠和分娩是造成女性盆底功能損害的首要因素。經(jīng)據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國約1/5的產(chǎn)婦產(chǎn)后會出現(xiàn)尿失禁情況。盡早進(jìn)行產(chǎn)后盆底康復(fù)治療成為婦女產(chǎn)后康復(fù)保健的重點(diǎn)。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2011年6月至2013年6月期間哈爾濱市道里區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)后3個(gè)月且年齡在24～39歲的產(chǎn)后婦女，通過問卷調(diào)查、體檢及使用UROSTYM生物電反饋刺激儀篩查出PFD（壓力性尿失禁或/和盆腔臟器脫垂）的人群作為產(chǎn)后3個(gè)月組（200例），同時(shí)選取同期分娩后半年及2年以上同樣年齡段的婦科門診的PFD患者作為對照組（各200例）。三組患者均為正常陰道順產(chǎn)婦女、新生兒出生時(shí)體重介于3.0～3.9 kg、為單胎分娩、分娩孕周在37～41周、無大于孕l(wèi)2周以上的流產(chǎn)引產(chǎn)史、無急性生殖系統(tǒng)炎癥、泌尿系統(tǒng)感染、嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器疾病、無盆腔手術(shù)史且入組前無有關(guān)盆底肌康復(fù)的經(jīng)歷。

1.2方法

1.2.1治療方法：本研究所有患者均采用UROSTYM生物電反饋刺激儀進(jìn)行電刺激生物反饋的盆底肌肉康復(fù)方法。具體做法為囑產(chǎn)婦排空小便，取半臥于治療床，陰道內(nèi)置人治療儀肌電探頭，分別于治療前和治療后1個(gè)療程觀察兩組患者臨床療效，治療后6個(gè)月進(jìn)行盆底肌力的分級，同時(shí)測出治療前盆底肌的最大肌電值。根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)性化盆底康復(fù)治療的方案，采用不同的程序進(jìn)I類肌纖維（頻率8～38 Hz/脈寬320～7401 s）及Ⅱ類肌纖維（頻率8～38 Hz/脈寬20～3201 s）電刺激及生物反饋，包括A3反射、場景反射等治療，每周2次，每次訓(xùn)練l5～30 min，共15次，回家后鞏固治療，內(nèi)容進(jìn)行盆底肌自我鍛煉。其中電刺激以使患者感到有明顯的肌肉收縮而又不產(chǎn)生疼痛為準(zhǔn)。

1.2.2觀察指標(biāo)：盆底康復(fù)治療1個(gè)療程后，觀察比較三組患者康復(fù)治療的臨床有效率以及治療后6個(gè)月三組患者壓力性尿失禁的發(fā)生率變化、盆底肌肉肌力級別變化及POP-Q分度改變等情況。

1.2.3療效評定：①壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑、運(yùn)動或者體位改變等增加腹壓時(shí)發(fā)生的不自主漏尿。療效評價(jià)為壓力性尿失禁癥狀消失為治愈；癥狀減輕為好轉(zhuǎn)；癥狀無明顯改善為無效；②盆底肌力分級：按國際通用的會陰肌力測試法（GRRUG）手測會陰肌力；③盆底肌收縮產(chǎn)生的最大肌電值由UROSTYM生物電反饋刺激儀完成；④應(yīng)用POP-Q分度評價(jià)盆腔臟器脫垂情況。POP-Q分度法參照2013年人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4療效評價(jià)：為盆腔臟器脫垂分度為0即無脫垂且自覺癥狀消失為治愈；II或以上盆腔臟器脫垂程度較治療前遞減一個(gè)等級且自覺癥狀減輕即為好轉(zhuǎn)；盆腔臟器脫垂程度和自覺癥狀與治療前相同或加重為無效。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者一般情況比較：在年齡、孕周、新生兒體重、孕次、產(chǎn)后有無增加負(fù)壓活動、孕期尿失禁情況、盆底肌最大肌電值方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1　三組一般情況比較

2.2三組患者臨床療效和壓力性尿失禁的發(fā)生率比較：治療1個(gè)療程后所有患者均有一定的臨床療效，產(chǎn)后3個(gè)月組患者臨床治療總有效率為90%，顯著高于產(chǎn)后半年組的65%及產(chǎn)后2年組的60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后6個(gè)月對所有患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)三組患者壓力性尿失禁的發(fā)生率均較治療前降低，治療前壓力性尿失禁的發(fā)生率三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后產(chǎn)后3個(gè)月組患者壓力性尿失禁的發(fā)生率顯著低于產(chǎn)后半年組的22.5%及產(chǎn)后2年組的28.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳細(xì)見表2。

2.3治療前后三組患者盆底肌肉肌力變化情況：盆底康復(fù)治療前，產(chǎn)3個(gè)月組與產(chǎn)后半年組及產(chǎn)后2年組患者肌力分級的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；康復(fù)治療后，三組患者的肌力恢復(fù)情況均較治療前有明顯地改善，而康復(fù)治療后恢復(fù)至正常的V級肌力者產(chǎn)后3個(gè)月組占36.0%，明顯高于產(chǎn)后半年組26.5%及2年組的25.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

2.4治療前后三組患者POP-Q分度比較：治療前，盆腔臟器脫垂患者產(chǎn)后3個(gè)月組有 158例，產(chǎn)后半年組159例，產(chǎn)后2年組160例；治療6個(gè)月后，產(chǎn)后3個(gè)月組和產(chǎn)后半年組及2年組治愈例數(shù)分別為138例、125例和125例，治愈率分別為87.3%、78.6%和78.1%。產(chǎn)后3個(gè)月組I～Ⅳ度的脫垂例數(shù)由治療前的158例降至治療后的20例，產(chǎn)后半年組由治療前159例降至治療后34例，產(chǎn)后2年組由治療前的160例降至治療后的35例；治療后6個(gè)月，三組患者盆腔臟器脫垂情況均得到明顯改善。II、111度脫垂，產(chǎn)后3個(gè)月組由治療前的10例降至治療后的4例，下降了60%，而產(chǎn)后半年組及2年組則僅由治療前的18例、18例降至14例、14例，均下降了22.2%。治療后產(chǎn)后3個(gè)月組POP-Q分度正常患者的構(gòu)成比優(yōu)于產(chǎn)后2年組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表2　三組患者臨床療效和壓力性尿失禁的發(fā)生率　［例（%）］

表3　治療前后三組患者盆底肌肉肌力變化情況?。踤（%）］

表4　治療前后三組患者POP—Q分度構(gòu)成比比較　［n（%）］

3　討論

女性盆底是由封閉的盆底肌肉群、筋膜、韌帶和神經(jīng)相互作用、相互支持，共同保持子宮、直腸和膀胱等臟器位于正常的解剖位置，任何一種結(jié)構(gòu)的損害都可導(dǎo)致盆底功能缺陷，妊娠和分娩是兩個(gè)最主要因素。隨著妊娠期激素水平變化及增大子宮的蓖力作用，改變了盆底結(jié)締組織的膠原代謝，同時(shí)機(jī)械牽拉造成不同程度的軟組織損傷，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱，從而增加了POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分娩時(shí)盆底組織受胎頭擠壓，肌肉高度擴(kuò)張，使盆底組織發(fā)生去神經(jīng)改變，結(jié)締組織間連接發(fā)生分離。難產(chǎn)、器械助產(chǎn)等易引起盆底及尿道周圍組織損傷、膀胱頸位置及活動度改變、尿道閉合壓下降，導(dǎo)致SUI的發(fā)生。妊娠及分娩過程中肛提肌及陰部神經(jīng)機(jī)械性損傷，在PFD發(fā)生過程中起重要作用。折瑞蓮等研究資料顯示，產(chǎn)后早期盆底肌鍛煉有助于產(chǎn)后PFD的恢復(fù)。Morkved等研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后8周開始盆底肌鍛煉，產(chǎn)后16周與1年后與對照組比較壓力性尿失禁發(fā)生率明顯降低，同時(shí)強(qiáng)調(diào)鍛煉要注意頻率和強(qiáng)度。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后惡露干凈之后就開始進(jìn)行盆底康復(fù)治療是最佳時(shí)機(jī)。陳少青等研究顯示，不同分娩方式的產(chǎn)婦經(jīng)電刺激聯(lián)合生物反饋治療盆底肌功能均能康復(fù)，總有效率高達(dá)90%。電刺激是一種較早應(yīng)用于國內(nèi)外預(yù)防盆底肌肉萎縮和肌肉損傷的方法。通過不同頻率和強(qiáng)度的電流刺激，使盆底肛提肌和外括約肌間歇性地收縮，陰道、尿道口和肛門周圍的肌肉收縮，同時(shí)電刺激能夠抑制逼尿肌的興奮性，刺激膀胱面的神經(jīng)和肌肉，興奮交感神經(jīng)同時(shí)抑制副交感神經(jīng)，抑制膀胱肌肉的收縮，增加膀胱儲尿能力。盆底康復(fù)治療通過電刺激生物反饋，加上盆底肌的自主鍛煉，可以有效地恢復(fù)盆底肌纖維，增強(qiáng)盆底肌肉收縮力，提高控尿能力，從而達(dá)到預(yù)防和治療尿失禁、盆腔臟器脫垂的目的。盆底康復(fù)治療是治療PFD的首選方法。本研究顯示，使用UROSTYM生物電反饋刺激儀治療尿失禁和盆腔臟器脫垂，可有效地提高尿失禁和盆腔臟器脫垂的治愈率，尤其是產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)電刺激生物反饋治療者，盆底肌力改善程度和PFD治愈率會得到提高，明顯高于分娩半年及2年以上的PFD的患者。產(chǎn)后壓力性尿失禁患者在盆底康復(fù)治療6個(gè)月后尿失禁的發(fā)生率下降顯著，下降幅度明顯高于分娩后半年及2年以上的婦科尿失禁患者。本研究還發(fā)現(xiàn)分娩3個(gè)月內(nèi)的產(chǎn)婦組中II、Ⅲ度脫垂，產(chǎn)后3個(gè)月組由治療前的10例降至治療后的4例，下降了60%，而產(chǎn)后半年組及2年組則僅由治療前的18例、18例降至14例、14例，均下降了22.2%。由此可見，電刺激生物反饋的盆底康復(fù)治療對產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)的PFD的臨床治療療效優(yōu)于分娩后半年及2年后的婦科PFD的治療，患者盆底肌力及POP分級得到很好的改善，尿失禁的發(fā)生率顯著降低，值得在臨床普遍推廣與應(yīng)用。

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［2］謝幸，茍文麗.盆腔臟器脫垂POP-Q分度法.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：288.

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R714.46

B學(xué)科分類代碼：32031

1001-8131（2016）04-0458-03

2016-03-01