尹雪松（南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院，江蘇 南通 226361）

半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效觀察

尹雪松
（南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院，江蘇 南通 226361）

目的探討半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效。方法選取40例采用半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者為觀察組，選取同期收治的采用DHS內(nèi)固定治療患者為對(duì)照組，比較兩組的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥以及預(yù)后情況。結(jié)果觀察組術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥和內(nèi)置物并發(fā)癥均少于對(duì)照組，術(shù)后12個(gè)月時(shí)的死亡率低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適合高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療，具有負(fù)重早、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)滿意的特點(diǎn)。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；高齡；不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；療效

股骨粗隆間骨折是骨科比較常見的類型，常見于老年人。老年人常伴隨有骨骼質(zhì)量下降、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)脆弱，在外力的作用下易發(fā)生骨折。保守治療股骨粗隆間骨折的致殘率和致死率較高，手術(shù)治療已經(jīng)被達(dá)成共識(shí)。目前股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端解剖鋼板、動(dòng)力髖螺釘（DHS）等內(nèi)固定治療方法在股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用效果滿意。但部分嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、穩(wěn)定性差、骨髓粉碎嚴(yán)重的患者采用內(nèi)固定治療后術(shù)后臥床時(shí)間長，并發(fā)癥多，不利于康復(fù)［1］。高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)治療應(yīng)該有效、安全而且并發(fā)癥少。對(duì)于采取何種治療手段，學(xué)術(shù)界尚存在爭議?，F(xiàn)對(duì)采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和DHS內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者的療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我院2012年8至2014年8月收治的40例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合股骨粗隆骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均自愿參與研究；③均為閉合性骨折、不穩(wěn)定型骨折；④均采用手術(shù)治療；⑤隨訪性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有對(duì)側(cè)髖部或下肢骨折手術(shù)史者；②合并有惡性腫瘤；③手術(shù)禁忌癥；④腦卒中偏癱和帕金森病等影響活動(dòng)。男22例，女18例，年齡75～95歲，平均（80.2±5.6）歲。受傷部位：左側(cè)23例，右側(cè)17例。傷后至手術(shù)時(shí)間24～72 h，平均（48.5±21.3）h。Evans分型：Ⅲa型18例，Ⅲb型15例，Ⅳ型7例。合并癥：高血壓16例，糖尿病12例，冠心病10例，支氣管炎7例。選取同期收治的40例采用DHS治療的患者為對(duì)照組，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，男24例，女16例，年齡72～96歲，平均（79.5±62）歲。受傷部位：左側(cè)21例，右側(cè)19例。傷后至手術(shù)時(shí)間24～75 h，平均（47.9±21.4）h。Evans分型：Ⅲa型15例，Ⅲb型16例，Ⅳ型9例。并發(fā)癥：高血壓18例，糖尿病15例，冠心病9例。兩組的一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2治療方法：①觀察組：采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，患者側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路，逐步分離顯露骨折部位及關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸。于股骨頸距股骨小粗隆上1.0～1.5 cm處作標(biāo)準(zhǔn)平面截骨將其鋸斷，盡量將大、小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位，鋼絲捆扎固定。確定前傾角后選用較小的髓腔銼擴(kuò)髓，小心避免損傷股骨近段骨皮質(zhì)。根據(jù)術(shù)中測量股骨頭直徑及擴(kuò)髓最終使用的髓腔銼之大小選擇合適的加長柄假體，采用標(biāo)準(zhǔn)第3代骨水泥技術(shù)安裝假體柄，注意前傾角及假體長度，以股骨小轉(zhuǎn)子位置或股骨內(nèi)外髁平面作參照確定前傾角，保持10°～15°前傾角，保持大轉(zhuǎn)子頂端與股骨頭中心在水平位置［2］。選擇安裝合適大小的股骨頭假體及頸長、髖臼杯。將臀中肌止點(diǎn)縫回到大轉(zhuǎn)子上，縫合肌腱及筋膜起止點(diǎn)，縫合切口。②對(duì)照組：采用DHS治療，麻醉方法同觀察組，患者取仰臥位，患側(cè)墊高20°～30°，閉合復(fù)位后采用髖外側(cè)切口進(jìn)入，暴露股骨大粗隆，術(shù)中牽拉復(fù)位，向股骨頸、頭打入導(dǎo)向針，擴(kuò)髓并攻絲后，選擇合適的DHS滑動(dòng)螺釘置入股骨頸，固定側(cè)塊鋼板，沖洗，常規(guī)放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，給予抗感染、抗凝、改善循環(huán)中的藥物治療，同時(shí)處理合并的內(nèi)科疾病，根據(jù)術(shù)后的恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉和患肢負(fù)重行走。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間；②并發(fā)癥的發(fā)生率：包括內(nèi)科并發(fā)癥和內(nèi)置物并發(fā)癥，內(nèi)科并發(fā)癥包括褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。內(nèi)置物并發(fā)癥包括髖內(nèi)翻、肢體縮短、內(nèi)固定斷裂、股外側(cè)疼痛、脫位等；③預(yù)后：包括患者的死亡率以及髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況。髖關(guān)節(jié)功能應(yīng)用Harris評(píng)分法［3］，共包括4個(gè)方面的內(nèi)容，滿分為100分。評(píng)分越高功能恢復(fù)越好。優(yōu)、良、可、差的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別為90～100分、80～89分、70～79分、＜70分。記錄12個(gè)月時(shí)患者的死亡率、髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)分以及優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表1　兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

組別　n（例）　手術(shù)時(shí)間（min）　術(shù)中出血量（mL）　術(shù)后臥床時(shí)間（d）　住院時(shí)間（d）　術(shù)后負(fù)重時(shí)間（d）觀察組　40　87.5±11.4　323.4±71.2　3.4±1.1　19.5±4.6　8.9±2.6對(duì)照組　40　92.4±12.5　305.3±75.4　17.7±3.5　35.5±8.4　30.2±6.5 t值　1.78　1.59　13.28　15.21　18.57 P值?。?.05?。?.05　＜0.05?。?.05　＜0.05

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較：觀察組術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥有3例，其中2例泌尿感染，1例肺部感染；出現(xiàn)內(nèi)置物并發(fā)癥2例，其中1例為股外側(cè)疼痛，1例肢體不等長。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥10例，其中6例泌尿系統(tǒng)感染，2例肺部感染，1例褥瘡，1例原有內(nèi)科疾病加重；內(nèi)置物并發(fā)癥有9例，其中3例肢體不等長，2例螺釘松動(dòng)，4例髖內(nèi)翻。觀察組術(shù)后的內(nèi)科并發(fā)和內(nèi)置物并發(fā)癥均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較?。踤（%）］

2.3兩組患者預(yù)后情況比較：隨訪12個(gè)月時(shí)，觀察組的死亡率低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3　兩組患者預(yù)后情況比較

3　討論

對(duì)于高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的患者，手術(shù)治療的目的是降低死亡率，減少術(shù)后并發(fā)癥，早期下床鍛煉［4］。高齡股骨粗隆間骨折的患者多為不穩(wěn)定性骨折，骨折往往粉碎嚴(yán)重，復(fù)位通常較為困難并且穩(wěn)定性差。而且該類患者頭頸部骨折疏松，內(nèi)固定后應(yīng)力通過內(nèi)置物傳導(dǎo)，極容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、肢體不等長頭釘松動(dòng)（相關(guān)研究報(bào)道為16%～30%］，本研究為22.5%），而且骨質(zhì)疏松的存在也減弱了內(nèi)置物的支撐力，使得術(shù)后早期下床活動(dòng)的目的難以實(shí)現(xiàn)，這不僅影響了關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，也增加了術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中DHS的內(nèi)科并發(fā)癥為25.0%。同時(shí)DHS內(nèi)固定治療存在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、失血多等弊端，不適宜高齡患者的術(shù)后恢復(fù)。自20世紀(jì)70年代以來，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為股骨粗隆間骨折的一種治療方法，有學(xué)者認(rèn)為，高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的患者，內(nèi)固定治療預(yù)計(jì)預(yù)后不良，使老年患者經(jīng)受兩次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予人工髖關(guān)節(jié)置換。

本研究將半髖關(guān)節(jié)置換與DHS治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少患者的術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后負(fù)重時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。與DHS內(nèi)固定相比，半髖關(guān)節(jié)置換采用人工的股骨遠(yuǎn)端及股骨頭裝置，去除骨折后的股骨粗隆部位，保留了股骨距的支撐功能，可承受人體負(fù)重時(shí)的軸向載荷，增加髖關(guān)節(jié)的力學(xué)強(qiáng)度，復(fù)位固定后采用骨水泥固定，可使假體即刻穩(wěn)定，允許早期負(fù)重，能夠最大限度地避免骨質(zhì)愈合緩慢對(duì)康復(fù)的影響，減少長期臥床帶來的并發(fā)癥。而且本研究還顯示，由于術(shù)后并發(fā)癥少、負(fù)重時(shí)間早，更是減少了高齡患者的死亡率。綜上所述，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適合高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療，具有負(fù)重早、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)滿意的特點(diǎn)，效果優(yōu)于內(nèi)固定治療。

［1］張小明，王春光，曹寶偉，等．骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折［J］．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23 （5）：5-6.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實(shí)用骨科學(xué)［M］．2版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：677.

［3］陳永龍，張怡五，王曉勇，等．人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折34例療效分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（8）：934-935.

［5］宋繼淳，韓城龍，岑怡彪，等．半髖關(guān)節(jié)置換與PFNA在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床分析［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（8）：1276-1278.

Clinical Observation on the Treatment of Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients With Semi Hip Replacement

Yin Xuesong
（Tongzhou Eighth People's Hospital，Nantong 226361，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients with semi hip replacement.Methods40 patients of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients with semi hip replacement were the observation group，40 another patients with DHS internal fixation were the control group.The two groups were compared with the operation conditions，recovery，complications and prognosis.ResultsThe bed time，length of hospital stay，weight bearing time after operation were shorter than that in the control group（P＜0.05）.The postoperative complications in the observation group were less than those in the control group，and the mortality was lower than that in the control group at 12 months after operation，the recovery of hip function was better than that in the control group（P＜0.05）.ConclusionSemi hip replacement is suitable for the treatment of elderly unstable intertrochanteric fractures patients，with the characteristics of early bearing，less complications and satisfactory function recovery.

Semi hip replacement；Elderly；Unstable intertrochanteric fracture；Efficacy

R687.4

A學(xué)科分類代碼：32027

1001-8131（2016）04-0419-03

2016-02-01