王程毅　王世彪　劉光華　宋朝敏　陳　欽

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·論著·

重癥肺炎支原體肺炎患兒臨床特征與兒童危重病例評(píng)分的相關(guān)性分析

王程毅1王世彪1劉光華1宋朝敏2陳欽1

目的探討重癥肺炎支原體肺炎(MPP)患兒臨床特征與兒童危重病例評(píng)分(PICS)的相關(guān)性。方法 納入2014年1月至2015年12月福建省婦幼保健院PICU住院的重癥MPP患兒，根據(jù)PICS分為極危重組(<70分)、危重組(～80分)和非危重組(>80分)，從病史中截取年齡、性別、發(fā)熱時(shí)間，入院48 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，ECG和胸部X線和CT描述。對(duì)上述指標(biāo)行3組間的單因素分析，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，分析其臨床特征與PICS的相關(guān)性。結(jié)果114例重癥MPP患兒進(jìn)入本文分析,男61例,女53例。合并心血管系統(tǒng)損害29例，消化系統(tǒng)損害23例，神經(jīng)系統(tǒng)損害18例，血液系統(tǒng)損害27例。非危重組77例，危重組30例,極危重組7例，3組年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組異常ECG比例、合并2個(gè)及以上系統(tǒng)損害比例、合并2種及以上病原感染、病程>12 d比例、前白蛋白、D-二聚體水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示，合并2種及以上病原感染比例(OR=7.147,95%CI: 1.435～35.59)、D-二聚體水平(OR=1.507,95%CI：1.054～2.156)與PICS呈正相關(guān)，前白蛋白水平與PICS呈負(fù)相關(guān)(OR=0.914,95%CI:0.845～0.990)。結(jié)論兒童重癥MPP合并2種及以上病原感染、D-二聚體、前白蛋白水平和PICS相關(guān)。

重癥；肺炎支原體肺炎；臨床特征；兒童；危重評(píng)分

AbstractObjectiveTo investigate the relationship between clinical characteristics and pediatric critical illness score in children with severeMycoplasmapneumoniaepneumonia (MPP).MethodsRetrospective analysis was utilized for the clinical data (age, sex, duration of fever, laboratory examination, outcome of ECG，chest X-ray and CT within 48 h after admission) of the children who were hospitalized at PICU of Fujian Maternity and Children Health Hospital due to severe MPP from January 2014 to December 2015. According to the pediatric critical illness score (PCIS) criteria, patients were divided into extremely critical group (PCIS<70), critical group (80>PCIS>70) and non-critical group (PCIS>80). The clinical characteristics were screened by univariate analysis, and then statistically significant clinical markers were analyzed by multivariate logistic regression analysis. These comparison and analysis were conducted with regard to the relationship between their clinical characteristics and PCIS.ResultsA total of 114 children hospitalized with severe MPP were enrolled, including 61 males and 53 females. Cardiovascular system damage was found in 29 cases, 23 cases were with digestive system damage, 18 cases with nervous system damage, 27 cases with hematological system damage. They were divided into 3 groups in accordance with PCIS: 77 were in non-critical group, 30 were in critical group, 7 were in extremely critical group. Among three groups, there were no significantly differences in age and sex. There were statistical significances in the proportions of abnormal electrocardiographic pattern, extrapulmonary complications of 2 or more organ damages, co-infection of 2 or more noxaes and course of disease more than 12 days. Prealbumin level decreased and D-Dimer level increased among three groups, both with statistical significance. Multivariate logistic regression analysis showed there was positive correlation between the proportions of co-infection of 2 or more noxaes (OR=7.147,95%CI: 1.435 to 35.59), D-Dimer level (OR=1.507,95%CI：1.054 to 2.156) and PCIS, there was negative correlation between prealbumin level (OR=0.914,95%CI:0.845 to 0.990) and PCIS in children.ConclusionCo-infection of 2 or more noxaes, D-Dimer, prealbumin may be related to the severity of severe MPP.

肺炎支原體肺炎(MPP)近年來成為兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見的表現(xiàn)形式之一，且MPP重癥病例漸增多,嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致壞死性肺炎、腦炎、心肌炎、肝炎、噬血細(xì)胞綜合征，甚至危及生命[1]。及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，恰當(dāng)治療，可以避免或減輕嚴(yán)重后遺癥或死亡的發(fā)生。兒童危重病例評(píng)分法(PICS)選擇10項(xiàng)指標(biāo)對(duì)兒童危重病例進(jìn)行評(píng)分，均采用實(shí)驗(yàn)室檢查或體格檢查獲得定量數(shù)據(jù)，指標(biāo)客觀，首次評(píng)分能準(zhǔn)確反映病情嚴(yán)重程度[2]，對(duì)疾病預(yù)后判斷有一定的意義。目前，關(guān)于重癥MPP臨床特征與PICS相關(guān)性的報(bào)告較少，也缺乏可以警示疾病進(jìn)展的客觀指標(biāo)的報(bào)道。本文納入重癥MPP患兒，評(píng)估臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與PICS的相關(guān)性。

1　方法

1.1重癥MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)福建省婦幼保健院(我院)重癥MPP診斷參考文獻(xiàn)[3]，也即重癥MPP入住我院PICU的標(biāo)準(zhǔn)。確診MPP基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下任意1項(xiàng):①明顯氣促或心動(dòng)過速:<2月齡，RR≥60·min-1，～12月齡，RR≥50·min-1，～5歲， RR≥40 ·min-1，>5歲，RR ≥30·min-1；伴或不伴呼吸困難(鼻翼搧動(dòng)、呻吟、三凹征)及發(fā)紺等。②低氧血癥:吸入空氣條件下，脈搏血氧飽和度(SaO2)≤0.92。③有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1周以上，腋溫持續(xù)>38.5℃或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展。④胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多葉段受累或受累面積≥2/3肺。⑤伴胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥。⑥合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害(中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)檢索我院PICU電子病案系統(tǒng)，符合本文重癥MPP診斷的患兒進(jìn)入本文分析。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除入我院時(shí)已行氣管插管、氣管切開、機(jī)械輔助通氣，嚴(yán)重的心率失常，彌漫性血管內(nèi)凝血，驚厥持續(xù)狀態(tài)，Glasgow評(píng)分﹤8分,合并先天性免疫缺陷、營養(yǎng)不良等患兒。

1.4資料截取及定義從病史中截取以下資料，①一般情況：年齡、性別、入院前或入院后24 h內(nèi)最高體溫、入院前及入院后體溫超過37.3℃的持續(xù)天數(shù)、病程(發(fā)病至臨床癥狀緩解時(shí)間)、住我院時(shí)間；②實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：入院后48 h內(nèi)WBC、PLT、CRP、PCT、前白蛋白(PA)、LDH、CK-MB、ALT和D-二聚體的最差值；③輔助檢查：入院24 h內(nèi)的ECG異常，包括嚴(yán)重的心律失常(房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)室性期前收縮、室顫、完全性束支傳導(dǎo)阻滯等)，入院24 h內(nèi)肺部X線胸片或CT中肺實(shí)變和中至大量胸腔積液，以影像學(xué)報(bào)告為準(zhǔn)；④入院24 h內(nèi)合并細(xì)菌和病毒感染情況，細(xì)菌感染根據(jù)血培養(yǎng)；呼吸道合胞病毒(RSV)，腺病毒(ADV)，甲型流感病毒(INFA)，乙型流感病毒(INFB)，副流感病毒1、2、3型，嗜肺軍團(tuán)菌，肺炎支原體，肺炎衣原體、Q熱立克次體檢測(cè)結(jié)果(西班牙格拉納達(dá)VIRCELL,S.L公司試劑盒)；EBV、CMV檢測(cè)結(jié)果(PCR-熒光法，中山大學(xué)達(dá)安基因股份公司)，EV71 IgM 檢測(cè)結(jié)果(膠體金法，北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司)，單純皰疹病毒抗體檢測(cè)結(jié)果(ELISA法，德國維潤賽潤研發(fā)有限公司)；⑤入院72 h內(nèi)累及其他系統(tǒng)損害：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、肝功能損害和明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等定義參照文獻(xiàn)[4]；⑥PCIS條目：入院24 h內(nèi)的10項(xiàng)指標(biāo)，包括心率、呼吸頻率、血壓、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、pH、血鈉、血鉀、Hb、SCr或BUN、胃腸功能(應(yīng)激性潰瘍出血、腸麻痹)。

1.5分組根據(jù)入院24 h內(nèi)PICS分為極危重組(<70分)，危重組(～80分)，非危重組(>80分)。

2　結(jié)果

2.1一般資料2014年1月至2015年12月114例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)重癥MPP患兒進(jìn)入本文分析(圖1),男61例,女53例。非危重組77例，危重組30例,極危重組7例, 3組性別構(gòu)成和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2合并其他系統(tǒng)損害114例MPP病例中，心血管系統(tǒng)損害29例，其中心力衰竭12例，心包積液2例，頻發(fā)室性期前收縮2例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速2例，ST-T改變持續(xù)4 d以上21例；消化系統(tǒng)損害23例，其中肝功能損害15例，消化道出血4例，高氨血癥8例，格林巴利綜合征3例；神經(jīng)系統(tǒng)損害18例，其中中毒性腦病9例，顱內(nèi)感染9例，腦干腦炎3例，驚厥12例，驚厥持續(xù)狀態(tài)4例，腦損傷5例，偏癱1例；血液系統(tǒng)受累27例，其中凝血功能障礙20例，粒細(xì)胞減少7例，繼發(fā)性血小板增多3例、中度貧血(Hb 60～90 g·L-1)4例，噬血細(xì)胞綜合征1例。

2.3合并感染合并感染48例，其中共檢出病毒39/114例(34.2%)，其中 EBV 18例、 CMV 12例 、 甲型流感病毒

圖1研究對(duì)象納入和排除流程圖

3例、乙型流感病毒5例、腺病毒2例、RSV 5例、單純皰疹病毒8例；肺炎衣原體7例；血培養(yǎng)檢出細(xì)菌6例，其中肺炎克雷伯菌2例、表皮葡萄球菌1例、肺炎鏈球菌菌1例、屎腸球菌1例、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌1例。2種及以上病原學(xué)混合感染25例，3種病原學(xué)混合感染5例，>5種病原學(xué)混合感染3例。

2.4臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的單因素分析表1顯示，3組異常ECG、肺外合并2個(gè)及以上系統(tǒng)損害、合并2種及以上病原感染，病程>12 d比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、肺實(shí)變、中或大量胸腔積液比例、機(jī)械通氣、發(fā)病距入我院PICU時(shí)間>7 d比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2顯示，3組PA、D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5多因素分析對(duì)3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)行多因素Logistic回歸分析，分類變量：異常ECG、合并2個(gè)及以上系統(tǒng)損害、病程>12 d的比例、合并2種及以上病原感染比例，連續(xù)變量：D-二聚體、PA水平；考慮極危重組病例數(shù)僅為7例，故將重癥組和極危重癥組合并分析。模型χ2=19.558，P<0.001，R2=0.412，合并2種及以上病原感染比例(OR=7.147,95%CI:1.435～35.59,Waldχ2=5.766,P=0.016)、D-二聚體水平(OR=1.507,95%CI: 1.054～2.156,Waldχ2=5.043,P=0.025)與PICS正相關(guān)，PA水平(OR=0.914,95%CI:0.845～0.990,Waldχ2=4.887,P=0.057)與PICS負(fù)相關(guān)。

3　討論

近年資料顯示全球肺炎支原體感染發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[5]，重癥病例也漸增多。本文采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，多因素分析提示了3個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，合并2種及以上病原感染、PA和D-二聚體與PICS有相關(guān)性。

表1　3組病例臨床特征和輔助檢查結(jié)果比較[n(%)]

表2　3組病例實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M(范圍),

注WBC、PLT單位為×109·L-1，CRP、D-二聚體單位為mg·L-1，PA單位為mg·L-1，PCT單位為ng·L-1，LDH、CK-MB和ALT單位為U·L-1

肺炎支原體的混合感染臨床上并不罕見, Colin等[6]報(bào)道肺炎支原體在呼吸道疾病混合其他病原感染者>50%,肺炎支原體易先于病毒及細(xì)菌存在，并加強(qiáng)共同感染病原的毒力，導(dǎo)致病情加重。Song等[7]分析了2010至2014年北京兒童醫(yī)院MPP患兒，發(fā)現(xiàn)重癥MPP混合感染率(20%)高于非重癥MPP病例(12%)，病程越長，混合感染越高。本文病例混合感染為34.2%，2種病原混合感染25例，合并2種及以上病原感染的比例與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]。

PA是由肝臟合成的一種急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白，常用于評(píng)價(jià)肝細(xì)胞的合成功能，出現(xiàn)急性細(xì)菌感染時(shí)PA可明顯降低[8]；王曉波等[9]報(bào)道PA水平與手足口病的病情呈負(fù)相關(guān)； Zhang等[10]回顧性分析634例MPP患兒，顯示難治性MPP患兒PA水平顯著低于普通MPP。本研究PA水平與重癥和極重癥MPP患兒疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，OR=0.914(95%CI:0.845～0.990)，結(jié)果的精確性較好。

D-二聚體可反映凝血酶的生成和纖溶酶的活性[11], 常用以評(píng)估危重癥患兒的疾病嚴(yán)重程度。Xu等[12]回顧性分析107例社區(qū)獲得性肺炎患者，提示D-二聚體與肺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)；郝玲等[13]報(bào)道血漿D-二聚體水平與新生兒危重評(píng)分均呈明顯負(fù)相關(guān)；Nastasijevic等[14]報(bào)道D-二聚體水平與社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后有相關(guān)性，其敏感度及特異度明顯高于WBC和CRP；本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體與MPP患兒疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(OR=1.507)，提示重癥MPP存在不同程度血液高凝狀態(tài)；有研究報(bào)道肺炎支原體感染引起兒童血管栓塞，血液高凝狀態(tài)是其主要原因[15]。因此對(duì)于D-二聚體明顯升高者，即使沒有栓塞的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)予以小劑量低分子肝素鈣抗凝治療，預(yù)防血栓形成，減少后遺癥的發(fā)生。

本文重癥MPP病例心血管損害29例(25.4%)，包括心力衰竭、心包積液、異常ECG等，高于 Li等[16]報(bào)道肺炎支原體感染的心臟并發(fā)癥發(fā)生率(1%～8.5%)，可能與本研究的對(duì)象為重癥MPP有關(guān)。合并異常EEG占21.9%，極危重組、危重癥組和非危重組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CK-MB兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與CK-MB指標(biāo)的敏感度和特異度不高有關(guān)[17]，提示重癥MPP病例要關(guān)注ECG的動(dòng)態(tài)變化。重癥MPP還可合并消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害，與其過度免疫細(xì)胞活化和細(xì)胞因子釋放相關(guān)[18]，高惠等[19]研究提示肺外多系統(tǒng)損害為MPP發(fā)生后遺癥的危險(xiǎn)因素，本研究提示合并2個(gè)及以上系統(tǒng)損害與重癥MPP疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，需引起臨床重視。

有研究顯示，CRP、PCT和LDH也可用以評(píng)估重癥MPP[20～23]，但本文結(jié)果顯示，上述指標(biāo)在PICS極危重組、危重癥組、非危重組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)危重病例評(píng)估的臨床意義可能不明顯。

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(本文編輯：丁俊杰)

Analysis of correlations between clinical characteristics and pediatric critical illness score in children with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia

WANGCheng-yi1，WANGShi-biao1，LIUGuang-hua1，SONGChao-min2,CHENQin1

(1DepartmentofPediatrics, 2DepartmentofNeonatology，F(xiàn)ujianProvinceMaternityandChildrenHealthHospital,FujianMedicalUniversityTeachingHospital,Fuzhou350001,China)

LIU Guang-hua，E-mail:liugh1962815@hotmail.com

Severity；Mycoplasmapneumoniaepneumonia；Clinical characteristics；Child；Pediatric critical illness score

福建省科技廳重點(diǎn)項(xiàng)目：2013Y61010517；福建省衛(wèi)生廳青年科研課題：2013-1-12

福建省婦幼保健院，福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院1 兒科，2 新生兒科福州，350001

劉光華，E-mail: liugh1962815@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.04.008

2016-05-30

2016-08-08)