孔祥泉，唐揚偉，黃梅軍懷集縣人民醫(yī)院骨科，廣東 懷集 526400

臨床研究

基于Kaplan-Meier的關(guān)節(jié)鏡下髕骨脫位三聯(lián)修復(fù)術(shù)遠期效果評價

孔祥泉，唐揚偉，黃梅軍
懷集縣人民醫(yī)院骨科，廣東 懷集 526400

目的 使用Kaplan-Meier分析法評價關(guān)節(jié)鏡下復(fù)發(fā)性髕骨脫位三聯(lián)修復(fù)術(shù)遠期效果。方法 入選髕骨脫位患者69例髕骨脫位患者隨機分為觀察組（n=36）及對照組（n=33），分別給予關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)修復(fù)及普通雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨脫位。對以上患者進行為期5年的長期隨訪，比較手術(shù)前后外側(cè)髕股角、Lysholm評分及療效維持情況。結(jié)果 治療前兩組外側(cè)髕股角及Lysholm評分均無組間差異（P＞0.05）；末次隨訪時，兩組患者的外側(cè)髕股角及Lysholm評分均顯著大于/高于手術(shù)前，觀察組上述兩者顯著大于/高于對照組（P＜0.05）。兩組分別有3及4例患者刪失，刪失率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組最長療效維持時間分別為75及68個月；觀察組的療效維持時間的算術(shù)均數(shù)及中位數(shù)分別為58及54個月，而對照組分別為48及42個月。Kaplan-Meier分析顯示兩組患者的累積療效維持率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.481，P=0.032）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)發(fā)性髕骨脫位三聯(lián)修復(fù)術(shù)遠期效果優(yōu)于普通雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶法。

髕骨脫位；關(guān)節(jié)鏡；Kaplan-Meier分析；療效維持時間

盡管髕骨脫位的發(fā)病率已經(jīng)有所下降，但髕骨脫位仍為骨科的常見病，以青年女性多見［1］。關(guān)于髕骨脫位的治療方式的報道較多，筆者單位多采用關(guān)節(jié)鏡三聯(lián)修復(fù)術(shù)（以下簡稱三聯(lián)術(shù)），亦即“外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶重建及脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)”［2］。另有觀點認為，幾乎所有髕骨脫位案例都伴有內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）的松弛、撕裂或功能不全，因此MPFL重建成為髕骨脫位修復(fù)的另一種常見術(shù)式［3］。究竟三聯(lián)術(shù)修復(fù)脫位髕骨的長期效果如何？目前這方面的報道較少。筆者借鑒生存期研究領(lǐng)域常用的Kaplan-Meier統(tǒng)計學(xué)方法對比了三聯(lián)術(shù)及MPFL重建術(shù)，發(fā)現(xiàn)三聯(lián)術(shù)的遠期療效更優(yōu)，過程如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2008年1月～2012年6月期間我院骨科收治的PD患者作為觀察對象，共收集69例，男性22例，女性47例，年齡26～40歲，其中復(fù)發(fā)性髕骨脫位43例，習(xí)慣性髕骨脫位21例，急性髕骨脫位5例。按照就診的先后順序，將以上患者隨機分為觀察組及對照組，均在腰硬聯(lián)合麻醉下行關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)［3］。兩組的性別比例及年齡均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1　兩組患者的一般情況及療效比較（n，）

表1　兩組患者的一般情況及療效比較（n，）

與術(shù)前比較，*P＜0.05.

1.2手術(shù)方法

1.2.1三聯(lián)術(shù) 外側(cè)支持帶松解術(shù)：范圍在距離髕骨外側(cè)緣1 cm，自髕骨尖水平髕腱外側(cè)緣至髕骨外上極的外側(cè)2 cm，近側(cè)2 cm。內(nèi)側(cè)支持帶重建術(shù)：取自體半腱肌及半膜肌，分別于髕骨內(nèi)側(cè)緣及股骨內(nèi)側(cè)髁處鉆孔建立骨隧道，將肌腱一端從髕骨內(nèi)側(cè)緣通道口拉入，再從另一通道口拉出，緊貼髕骨表面將肌腱拉回，屈膝90°后復(fù)位髕骨至滑車中央，并用合適直徑的擠壓螺釘固定。脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)：于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣行切口暴露整個脛骨結(jié)節(jié)，分別于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)外側(cè)緣用克氏針鉆孔，用骨刀將內(nèi)外側(cè)孔線打暫時保留脛骨結(jié)節(jié)遠端與脛骨主體的連接推移到位后，用克氏針固定［5］。

1.2.2MPFL重建術(shù) 取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)半腱肌肌腱，用肌腱縫合線編織縫合肌腱的2個游離端，留置牽引線備用。固定取髕骨內(nèi)側(cè)緣切口，長約4 cm，顯露髕骨內(nèi)上緣骨面，用直徑1.5 mm克氏針朝內(nèi)下方向于髕骨內(nèi)緣中上1/3處鉆取骨隧道4個，并分別導(dǎo)入肌腱編織線，獲得內(nèi)側(cè)髕股韌帶的上下束。然后自股骨內(nèi)側(cè)髁和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的中點打入克氏針，7 mm鉆頭擴孔，深約3 cm，將備用肌腱的兩個游離端引入骨隧道，在關(guān)節(jié)鏡探查下，分別測量屈膝不同角度獲得靜態(tài)和動態(tài)下髕股關(guān)節(jié)的對合關(guān)系和髕骨運動軌跡，調(diào)整韌帶張力后縫合重建的上下束肌腱［6］。

1.3療效評價

以上患者進行計劃60個月的隨訪，方式為到診、郵件、電話、QQ及微信等。當(dāng)在某個隨訪時間點患者仍未復(fù)發(fā)但后續(xù)失訪，則記錄為刪失（用“+”表示）。使用Lysholm評分對膝關(guān)節(jié)的功能進行評分，使用外側(cè)髕股角評價手術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用卡方檢驗比較性別比例的差異；使用兩獨立樣本t檢驗比較兩組間定量指標(biāo)的差異，配對t檢驗比較治療前后外側(cè)髕股角及Lysholm評分差異；使用Kaplan-Meier生存分析法［7］比較兩組髕骨脫位患者的療效維持時間差異。運用統(tǒng)計軟件包SPSS 15.0處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較

治療前兩組外側(cè)髕股角及Lysholm評分均無組間差異（P＞0.05）；末次隨訪時，兩組患者的外側(cè)髕股角及Lysholm評分均顯著大于/高于手術(shù)前，且末次隨訪時觀察組的外側(cè)髕股角及Lysholm評分均顯著大于/高于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2隨訪與Kaplan-Meier分析

觀察組有3例患者刪失，刪失率8.33%；對照組有4例刪失，刪失率9.10%。兩組刪失率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組療效維持期最長的案例大于75個月，且該例患者刪失，而對照組療效維持期最長的時間為68個月，而該例患者無刪失。觀察組的療效維持時間的算術(shù)均數(shù)及中位數(shù)分別為58及54個月，而對照組分別為48及42個月。在隨訪的前30個月，兩組的累積有效率無顯著差異（兩條曲線相隔較近，圖1）；但隨著隨訪時間的延長，兩組的累積療效維持率有所下降。經(jīng)Kaplan-Meier生存分析Log rank（Mantel-Cox）檢驗法（各時間點權(quán)重一樣），得出結(jié)果χ2=3.481，P=0.032，兩組患者的累積療效維持率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2，圖1）。

表2　兩組患者療效維持時間的比較（，月）

表2　兩組患者療效維持時間的比較（，月）

療效維持時間的算術(shù)均數(shù)（月）療效維持時間的中位數(shù)（月）分組例數(shù)最長維持期（月）均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤觀察組對照組36 33 75+ 68 58.181 48.560 4.732 9.380 95%可信區(qū)間下限60.906 53.016上限79.457 64.104 54.000 42.000 5.273 3.322 95%可信區(qū)間下限54.926 42.489上限75.023 65.511

3　討論

髕骨的運動軌跡是髕骨生物力學(xué)的重要參數(shù)，該軌跡的維系涉及多方面因素，主要有髕骨及股骨滑車的骨性結(jié)構(gòu)以及髕內(nèi)外側(cè)支持帶的力量平衡［8］，但是以下因素的異常，均可導(dǎo)致髕骨脫位：髕骨外側(cè)支持帶攣縮、內(nèi)側(cè)支持帶松弛、股外側(cè)肌起點低、膝關(guān)節(jié)力線偏斜、髕骨發(fā)育異常、股骨滑車結(jié)構(gòu)異常、膝外翻畸形、膝關(guān)節(jié)半脫位及高位髕骨等［6］?；谏鲜鰪?fù)雜的病因，加上女性先天性骨及韌帶強度較男性薄弱，故髕骨脫位以女性高發(fā)，本組同樣存在該規(guī)律，尤其多見于消瘦、負重較多的農(nóng)村青年女性。

由于髕骨脫位的術(shù)式較多，因此目前暫無“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，但有一個“金標(biāo)準(zhǔn)”的檢查方法——關(guān)節(jié)鏡，其優(yōu)點是可直視下手術(shù)，從而達到恢復(fù)軟組織張力平衡以及恢復(fù)髕骨正常軌跡的目的［5］。本研究兩組患者均在關(guān)節(jié)鏡下行修復(fù)術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組外側(cè)髕股角及Lysholm評分均無組間差異，提示兩組的術(shù)前病情具有均勻性及可比性。末次隨訪時，兩組患者的外側(cè)髕股角均較術(shù)前有較大幅度提高，這與李思鴻等［9］的結(jié)果具有一致性，說明術(shù)后髕骨及髕骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到改善；在外側(cè)髕股角得到改善的情況下，兩組患者Lysholm評分均顯著高于手術(shù)前，與鄒重文等［10］的報道相似，說明兩種方法方式均有助于提高膝關(guān)節(jié)的整體穩(wěn)定性及改善功能。在組間比較方面，末次隨訪時觀察組的外側(cè)髕股角及Lysholm評分均顯著大于/高于對照組，直接反映三聯(lián)術(shù)更有利于髕骨的解剖復(fù)位及膝關(guān)節(jié)的整體功能［11］。

以上比較在一定程度上反映了兩種不同手術(shù)方式對髕骨解剖及膝關(guān)節(jié)功能的影響，但不能反映遠期效果，故筆者進行長期隨訪。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組的刪失率無統(tǒng)計學(xué)差異，說明在長期的隨訪過程中仍具有可比性。兩組在隨訪的前30個月的累積有效率無顯著差異，但隨著隨訪時間的延長，兩組的累積療效維持率出現(xiàn)較大的差異，其中觀察組療效維持期最長的案例大于75個月且刪失，而對照組療效維持期最長的時間為68個月并無刪失，進一步比較發(fā)現(xiàn)觀察組的療效維持時間的算術(shù)均數(shù)及中位數(shù)均顯著長于對照組，最終經(jīng)Kaplan-Meier分析證實兩組患者的累積療效維持率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，以觀察組偏優(yōu)。

通過本研究筆者認為，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)發(fā)性髕骨脫位三聯(lián)修復(fù)術(shù)遠期效果優(yōu)于普通雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶法，其原因主要是三聯(lián)術(shù)在重建內(nèi)側(cè)支持帶的基礎(chǔ)上，還松解了外側(cè)支持帶，且通過Fulkerson進行了脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)［12］，后兩者對于穩(wěn)定髕骨與髁間凹的骨性相稱和關(guān)節(jié)囊起到關(guān)鍵作用［13］?；谏鲜鼋Y(jié)果，筆者認為對于復(fù)發(fā)性PD，建議采用關(guān)節(jié)鏡下“外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶重建及脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)”的手術(shù)方法。

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Kaplan-Meier analysis on the long-term effect for patients with patellar dislocation who underwent arthroscopy

KONG Xiangquan，TANG Yangwei，HUANG Meijun
Department of orthopaedics，Huaiji people's hospital，Huaiji 526400，China

Objective To make the Kaplan-Meier analysis evaluation under arthroscopy recurrent patellar dislocation（PD）the joint prosthesis of long-term outcome.Methods We selected 69 patients with PD PD patients were randomly divided into observation group（n=36）and control group（n=33），were given under the arthroscope sanlian repair and ordinary double beam anatomic reconstruction of the medial patellofemoral ligament in the treatment of PD.For patients with more than 5 years of long-term follow-up，compared before and after operation of the lateral patellofemoral Angle，Lysholm scale effect and maintain.Results The two groups before treatment of the lateral patellofemoral Angle and Lysholm scale are no difference between groups（P＞0.05）；At the time of the last follow-up，two groups of patients of the lateral patellofemoral Angle and Lysholm score were significantly greater than/higher than before the operation，observation group had a significantly greater than/the above both higher than that of control group（P＜0.05）.Two groups there were 3 and 4 cases with delete，delete loss rate was no statistical difference（P＞0.05）.Two groups of curative effect to maintain time longest respectively in 75 and 68 months；The curative effect of observation group of arithmetic mean and the median time of 58 and 54 months respectively，and the control group of 48 and 42 months respectively.Kaplan and Meier analysis showed that the cumulative effect of two groups of patients maintain rate differences statistically significant（χ2=3.481，P=3.481）.Conclusion The joint prosthesis under arthroscopy recurrent patellar dislocation long-term effect is superior to the ordinary double beam anatomic reconstruction of the medial patellofemoral ligament method.

patellar dislocation；arthroscopy；Kaplan and Meier analysis；effect of maintaining time

2016-06-06

孔祥泉，主治醫(yī)師，E-mail:hjgkkxq@126.com