張笑汝，陳前芬廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 南寧 530021

臨床研究

經(jīng)腋中線胸腔入路治療上中胸椎結(jié)核

張笑汝，陳前芬
廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 南寧 530021

目的 探討經(jīng)腋中線胸腔入路治療上中胸椎結(jié)核的臨床研究。方法 于2010年8月～2014年9月采用經(jīng)腋中線胸腔病灶清除減壓植骨內(nèi)固定治療上中胸椎結(jié)核患者，男13例，女8例。年齡33～77歲，平均45.5歲。所有患者均有結(jié)核中毒癥狀，胸椎后凸畸形。17例有神經(jīng)壓迫癥狀。結(jié)果 隨訪期內(nèi)所有患者愈合良好，術(shù)后1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛、麻木，經(jīng)治療后緩解。21例患者獲得隨訪15～30個月，平均20.8個月。胸椎后凸角平均矯正1.58°。疼痛視覺模擬評分（VAS）平均改善4.14分，血沉均恢復正常。17例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者均有不同程度的恢復。結(jié)論 經(jīng)腋中線胸腔入路可以達到治療上中胸椎結(jié)核的目的。

經(jīng)腋中線胸腔入路；胸椎結(jié)核；手術(shù)治療

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的常見部位，居全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右［1］，其中，頸椎結(jié)核和胸椎結(jié)核致殘率高，但頸椎結(jié)核較不常見。上胸椎是指T1～T4，其結(jié)核由于病灶較深，解剖位置及關(guān)系負責，手術(shù)視野狹窄，操作困難，相關(guān)外文獻較少［2］。結(jié)核病灶常侵犯多椎體，如椎體跨上胸椎至中胸椎，這對手術(shù)的治療又帶來一定困難。對此，我們探討并介紹腋中線經(jīng)胸腔入路對于病灶累及T2～T6的上中胸椎結(jié)核的手術(shù)治療。我院于2010年8月～2014年9月對21例上中胸椎結(jié)核患者行經(jīng)腋中線胸腔入路病灶清除減壓植骨內(nèi)固定治療，取得了較好的療效。報道如下。

1　對象與方法

1.1納入對象

本組21例病例，男13例，女8例，年齡33～77歲，平均45.5歲。病變累及部位為上中胸椎（T2～T6）。所有患者均有不同程度的胸背部疼痛和胸部以下麻木感，伴有體質(zhì)量減輕、午后低熱等結(jié)核中毒癥狀。胸背部疼痛程度按疼痛視覺模擬評分（VAS），其中4分4例，5分6例，6分6例，7分4例，8分1例，平均5.62±1.16分，屬中度疼痛。其中17例患者均有不同程度的脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，按Frankel分級，其中A級1例，B級2例，C級10例，D級4例。術(shù)前均行胸椎正側(cè)位X線片、胸椎CT三維重建及胸椎MR等影像學檢查?；颊呔胁煌潭鹊男刈岛笸够?，胸椎后凸Cobb’s角為14.19°～41.30°，平均26.68°。所有患者均有硬膜囊受壓征象，均有椎旁膿腫形成。其中有死骨形成者14例。所有患者術(shù)前均嚴格應用抗結(jié)核藥物四聯(lián)（異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素）足3周。術(shù)前血沉，1例＞80 mm/h，40 mm/h≤6例＜80 mm/h，20 mm/h≤10例＜40 mm/h，1例＜20 mm/h，平均38.90 mm/h。術(shù)前對血紅蛋白＜100 g/L、白蛋白＜30 g/L的患者予腸外營養(yǎng)支持治療。所有患者均無合并心、肝、肺、腎等臟器嚴重功能障礙，心電圖、凝血功能正常，評估可良好耐受手術(shù)。

1.2手術(shù)治療方式

手術(shù)方案為經(jīng)腋中線胸腔入路病灶清除減壓植骨內(nèi)固定。

患者均采用全身麻醉，氣管插管，體位左側(cè)臥位，右前臂上舉，固定于麻醉架上，以充分顯露右側(cè)腋窩。手術(shù)切口可從右側(cè)腋窩頂點開始縱行直線向下至6～8肋間隙。逐層切開皮膚、皮下組織和部分前鋸肌，分離肩胛骨與胸廓之間的疏松結(jié)締組織，顯露第2～6肋，沿需要置釘?shù)纳衔蛔刁w相應的肋骨上緣切開肋間肌和壁層胸膜，切斷部分肋骨。一般選擇第3肋骨，切除的肋骨用生理鹽水浸泡，以備植骨用。撐開胸廓后，小心剝開與胸膜粘連的肺組織，用大塊生理鹽水紗布覆蓋肺表面，向前下方牽開肺尖部，即可充分顯露T2～T6椎體?？v行切開側(cè)方椎前筋膜，結(jié)扎肋間動脈和肋間靜脈，向前推開側(cè)方椎前筋膜和前縱韌帶至椎體前緣，向后推開側(cè)方椎前筋膜和壁層胸膜，結(jié)扎階段血管，并咬除肋骨頭至椎體后緣，徹底清除膿液、病灶、壞死的組織及椎間盤，充分減壓。分別于上下相鄰正常椎體中后1/3處置入胸椎前路內(nèi)固定物的主釘并制作植骨槽，撐開器適當撐開以糾正后凸畸形，將植骨碎塊及切斷的肋骨條植入植骨槽，選擇合適的鈦板進行內(nèi)固定，止血，沖洗創(chuàng)面，病灶處置入鏈霉素粉劑1 g，常規(guī)關(guān)胸，放置胸腔閉式引流管。

1.3術(shù)后

術(shù)后第1天鼓勵患者在床上做翻身活動，術(shù)后引流量不超過50 mL時予拔除引流管，行胸椎正側(cè)位X線片檢查?；颊呷“胱P位，促進排痰。術(shù)后根據(jù)患者切口疼痛癥狀，給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，并給予積極的康復訓練。術(shù)后3～5 d輔助以外固定支具下地活動。術(shù)后繼續(xù)異煙肼+利福平+乙胺丁醇抗結(jié)核治療足8～12個月，并在前3個月內(nèi)每日肌注鏈霉素0.75 g（成人鏈霉索總用量為80 g）。出院后配合康復鍛煉，定期復查，以了解神經(jīng)功能恢復、內(nèi)固定位置、植骨融合、肝功能等情況。術(shù)后復查記錄胸椎后凸Cobb's角，疼痛情況（VAS）、血沉，并評定神經(jīng)功能分級（Frankel分級）。

1.4統(tǒng)計學分析

使用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對收集的數(shù)據(jù)進行處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，對術(shù)前及術(shù)后收集的數(shù)據(jù)，采用t檢驗，認為P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義，分析該手術(shù)入路治在療上中胸椎結(jié)核的療效。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況

所有患者均能很好地耐受手術(shù)，手術(shù)時間為100～170 min，平均130 min，術(shù)中出血量為500～1200 mL，平均664 mL，未出現(xiàn)氣管、食管、血管及縱膈損傷，無心包損傷、胸膜損傷、氣胸等嚴重術(shù)中并發(fā)癥。

2.2術(shù)后情況

所有患者在術(shù)后3～5 d內(nèi)拔除引流管，術(shù)后引流量為100～400 mL，平均219 mL。術(shù)后1周內(nèi)，患者切口疼痛癥狀均已不同程度的減輕，必要時給予服用消炎鎮(zhèn)痛藥。

2.3隨訪情況

所有患者均得到隨訪，隨訪時間15～30個月，平均20.8個月。術(shù)后3個月血沉明顯下降，恢復正常水平（＜20 mm/h）時間3～8月，平均4.6月；胸椎后凸Cobb’角平均矯正1.58°，疼痛（VAS）平均改善4.14分（表1）。植骨愈合時間3～6個月，平均4.6個月。

表1　術(shù)前與術(shù)后各項評估指標對比Tab.1 The ratio of preoperative and postoperative indexes（Mean±SD，n=21）

術(shù)后隨訪（＞1年）仍有7例患者訴有胸背部不適，VAS均為1分，平均0.33±0.48分。

末次隨訪中，17例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者中，均恢復到D或者E級（表2）。

隨訪期間，患者均服用抗結(jié)核藥8～12個月，無自行停藥。1例患者在術(shù)后2個月仍有輕度術(shù)口疼痛、麻木，經(jīng)治療后，術(shù)后4個月癥狀緩解。1例患者于術(shù)后18個月失隨訪。其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)核病灶無復發(fā)，無一例出現(xiàn)術(shù)口感染和竇道形成，內(nèi)固定位置良好，無斷釘及松動發(fā)生。

表2　術(shù)前與術(shù)后隨訪神經(jīng)功能情況對比（Frankel分級）Tab.2 The ratio of preoperative and postoperative neural function（Frankel classification）

2.4典型病例

男性，35歲，主訴胸背部疼痛2個月，雙下肢活動障礙1個月。術(shù)前影像學檢查示椎體破壞，有死骨形成，椎旁膿腫形成，死骨塊突向椎管內(nèi)，脊髓受壓；術(shù)后復查影像學示內(nèi)固定良好，椎體高度恢復，植骨融合（圖1，2）。

3　討論

目前脊柱結(jié)核的手術(shù)方式在不斷地得到改善和更新［3］。但上胸椎的解剖位置比較特殊，上端為胸廓入口，下方為膈，前方有胸骨、縱膈，縱膈內(nèi)含心臟和大血管，椎旁有喉返神經(jīng)、交感干；周圍組織器官有食管、氣管、肺臟、胸膜、胸壁及胸導管等，并有肋骨與胸椎橫突相關(guān)節(jié)［4］。基于以上特點，上胸椎顯露困難，手術(shù)中易損傷周圍臟器、神經(jīng)及血管，給上胸椎疾病：脊柱腫瘤（10%～15%）［5］、脊柱外傷骨折脫位（9%）、后縱韌帶鈣化、椎間盤突出（0.3%）的外科治療造成了極大的困難。上胸椎一旦發(fā)生病變，容易壓迫高位脊髓［6］，往往會造成患者的癱瘓、甚至死亡，因而出現(xiàn)了不同的對治療上中胸椎結(jié)核手術(shù)方式［7-8］。目前，國內(nèi)外學者進行了很多手術(shù)入路研究，包括后正中入路［9］、后外側(cè)入路［10］、頸胸段前方入路、經(jīng)胸骨正中入路［11］，肩胛下經(jīng)胸入路［12-13］，胸腔鏡顯微入路［14］等。

脊柱結(jié)核外科治療的關(guān)鍵在于徹底的病灶清除。前路手術(shù)視野開闊，對脊柱結(jié)核的病灶清除具有較大優(yōu)勢，且不破壞后柱結(jié)構(gòu)，但創(chuàng)傷較大。后路手術(shù)創(chuàng)傷小，相對安全，但術(shù)野局限，易遺漏前方的病灶，不能最大限度的保留正常脊柱結(jié)構(gòu)。經(jīng)腋中線胸腔入路對于上胸椎的T2～T4、中胸椎的T5～T6，具有暴露良好和操作空間大的優(yōu)勢，可清楚的顯露一側(cè)及硬膜囊前方，病灶清除較徹底；對于多節(jié)段病變，如T6以下椎體及結(jié)構(gòu)，向下延長手術(shù)切口聯(lián)合切除下位肋骨時，即可顯露；不影響縱膈等重要解剖結(jié)構(gòu)；無需牽拉或切斷肩胛骨及其周圍的肌群，避免了術(shù)后所致的肩關(guān)節(jié)活動障礙；切口位于腋中線，相對較隱蔽，對患者外觀影響較小。術(shù)中注意以下：（1）椎體位置深在，必要時切斷肋骨加強術(shù)野的顯露，切斷的肋骨可作植骨用；（2）術(shù)中注意結(jié)扎節(jié)段血管，避免術(shù)后出血及增加感染風險；（3）避免損傷奇靜脈；（4）對于T1椎體暴露較困難；（5）術(shù)中牽拉刺激肺臟，對麻醉及術(shù)后護理要求較高［2，15-19］。

通過對比術(shù)前、術(shù)后的疼痛評分（VAS）、胸椎后凸Cobb's角、血沉及神經(jīng)功能（Frankel分級）改變，經(jīng)腋中線胸腔入路病灶清除減壓植骨內(nèi)固定可以達到治療上中胸椎結(jié)核的目的。但存在一定的不足：（1）不同的手術(shù)入路對脊柱畸形的矯正均能達到一定的效果［20］，但本術(shù)式對于胸椎后凸畸形的糾正小于2°，雖具有統(tǒng)計學意義，但在實際臨床中差別不大；（2）本組病例有1例患者術(shù)后2個月仍有術(shù)區(qū)疼痛、麻木感，后癥狀緩解，考慮切除的肋骨殘端刺激神經(jīng)所致，故術(shù)中應注意需切除合適范圍長度的肋骨，并對殘端進行修整、包裹，避免相應并發(fā)癥［21］；（3）由于本組病例樣本量較少，數(shù)據(jù)較少，存在一定誤差；手術(shù)范圍較局限，術(shù)后隨訪時間少于5年，對于遠期療效評估尚不足。脊柱結(jié)核外科治療的手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點，目前沒有一種手術(shù)入路可適應所有的脊柱結(jié)核患者，應根據(jù)患者具體情況進行來選擇，嚴格掌握適應證。

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The clinical research of axillary midline transthoracic approach for the upper and middle thoracic tuberculosis

ZHANG Xiaoru，CHEN Qianfen
Depatment of Spine&Osteopathy，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

Objective To explore the curative effect of axillary midline transthoracic approach for treatment of upper and middle thoracic tuberculosis.Methods 21 patients with upper and middle thoracic tuberculosis underwent one-stage debridement and bone grafting with internal fixation via axillary midline transthoracic approach.There are 13 men and 8 women aging 35 to 77 year-old，with the average age of 45.5 years old.All patients had various degrees with tuberculosis poisoning symptoms and thoracic kyphotic deformity.Seventeen of the patients have different degrees of nerve compression symptoms.Results All patients recover well during the follow-up period.1 case got pain，numbness in surgical site after operation，but rapidly alleviated after the treatment.21 patients were followed from 15 to 30 months，with the average period of 20.8 months.The kyphosis Cobb's angle corrected with the average angle of 1.58°，visual analogue scale（VAS）have improvement with an average score of 4.14.And at the last follow-up，those 17 cases of patients with neurological symptoms impoved in varying degrees.Erythrocyte sedimentation rate（ESR）declined in varying degrees.Conclusion Axillary midline transthoracic approach can achieve the goal of treatment of upper and middle thoracic tuberculosis.

axillary midline transthoracic approach；thoracic tuberculosis；operative treatment

2016-03-12

桂科能（05112001）

張笑汝，碩士研究生，住院醫(yī)師，E-mail:124952793@qq.com

陳前芬，博士，主任醫(yī)師，碩導，E-mail:chenqf6966@163.com