紀(jì)術(shù)峰，翟偉林，李盈贏，歐陽蘊(yùn)瑜，鐘 林1南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院普通外科，廣東 廣州 5108；南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲科，肝膽乳腺外科，廣東 廣州 510900

臨床研究

超聲引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)在觸診陰性乳腺病灶診斷中的應(yīng)用

紀(jì)術(shù)峰1，3，翟偉林2，李盈贏2，歐陽蘊(yùn)瑜2，鐘 林3
1南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院普通外科，廣東 廣州 510282；南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院2超聲科，3肝膽乳腺外科，廣東 廣州 510900

目的 探討超聲引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)對觸診陰性乳腺病灶的診斷優(yōu)勢及意義。方法 2014年1月～2015年9月我院所收治經(jīng)超聲診斷而臨床觸診陰性病灶的341例患者采用超聲引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)旋切并對其中164例患者進(jìn)行了BARD活檢針穿刺活檢，回顧分析了相應(yīng)患者的臨床資料，分析了麥默通旋切系統(tǒng)較BARD活檢穿刺針的診治優(yōu)勢，同時(shí)對常見并發(fā)癥進(jìn)行探討。結(jié)果 341例麥默通旋切患者穿刺成功率為100%，164例BARD活檢穿刺針患者穿刺成功率為82.19%，麥默通旋切組標(biāo)本病檢陽性率為100%，而BARD活檢穿刺針組陽性率僅為76.1%。341例患者中僅5例患者出現(xiàn)輕微皮下瘀斑，3例患者出現(xiàn)術(shù)后血腫。結(jié)論 針對觸診陰性的乳腺病灶，在超聲引導(dǎo)下行麥默通旋切活檢術(shù)具有微創(chuàng)、安全、成功率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，對觸診陰性乳腺病灶的診治具有重要意義。

觸診陰性乳腺病灶；麥默通；BARD穿刺針；組織病理

對于觸診陰性病灶病理性質(zhì)的確定，臨床中常用診治方法有細(xì)針穿刺活檢（FNAC）、空心針活檢（CNB）、鉬靶定位下穿刺活檢、彩超引導(dǎo)下腫物切除、傳統(tǒng)開放性手術(shù)切除等［1］。其中臨床上最為常用的是超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)和粗針穿刺術(shù)。目前國內(nèi)外均有關(guān)于超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)的優(yōu)勢研究，為進(jìn)一步明確超聲引導(dǎo)下麥默通旋切切除術(shù)對觸診陰性病灶的優(yōu)勢，本研究中所進(jìn)行的穿刺操作均由筆者操作完成從而排除不同術(shù)者對研究結(jié)果的影響，同時(shí)也隨機(jī)選取進(jìn)行麥默通旋切術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下BARD活檢穿刺針穿刺從而排除不同研究對象對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。本研究通過回顧性分析在超聲引導(dǎo)下行麥默通旋切術(shù)的341例觸診陰性病灶患者的相關(guān)臨床資料，其中164例患者同時(shí)進(jìn)行了BARD活檢穿刺針穿刺，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年9月我院收治的341例患有乳腺病灶的女性患者作為研究對象，年齡16～69歲，平均38.70±9.89歲。所有患者均經(jīng)超聲診斷予以確診且接受麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療。隨機(jī)抽取其中164例患者，在取得患者同意后行旋切前行超聲引導(dǎo)BARD活檢穿刺針活檢。341例患者共有569個(gè)病灶，其中良性病灶562個(gè)，非良性病灶7個(gè)；單發(fā)病灶272例，多發(fā)病灶69例：單側(cè)258例，雙側(cè)83例。病灶直徑0.50～1.50 cm，平均直徑0.94±0.29 cm。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者入院后均根據(jù)其臨床癥狀、體征，結(jié)合乳腺彩色超聲多普勒檢查等輔助檢查，并經(jīng)術(shù)后病理確診腫物性質(zhì)。根據(jù)美國放射協(xié)會(huì)2003年提出的超聲乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）進(jìn)行評級分類，其中BI-RADSⅡ～Ⅲ級298例，Ⅳa、Ⅳb級43例。排除彩色超聲多普勒或鉬靶檢查提示ⅣC、Ⅳ級患者，排除合并乳腺癌或其他惡性腫瘤疾病的患者；排除合并急性感染性疾病、凝血功能障礙等具有手術(shù)禁忌癥的患者。

1.3分組方法

將納入患者按照入院時(shí)間先后順序?qū)M行超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)患者進(jìn)行1到341依次編號，從隨機(jī)數(shù)字表［2］任意數(shù)開始，沿著同一方向順序獲取每個(gè)患者所對應(yīng)的隨機(jī)數(shù)，將隨機(jī)數(shù)除以2，若能整除則進(jìn)入粗針穿刺組。納入后則需征求患者同意，若患者拒絕則將該患者剔除粗針穿刺組。

1.4操作方法

我科所采用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)為美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)，由真空抽吸泵、旋切刀、控制器及相關(guān)軟件組成，其中旋切刀為8G，邁瑞DC-N3彩色多普勒超聲儀，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz，粗針穿刺采用Bard（USA）全自動(dòng)活檢系統(tǒng)，穿刺針規(guī)格為16、18 G。我科對麥默通旋切系統(tǒng)的使用采取與超聲科?？漆t(yī)生相配合，相應(yīng)專科醫(yī)生均為主治以上資質(zhì)醫(yī)生。

術(shù)前采用涂有無菌導(dǎo)聲膠的B超探頭行超聲檢查，確定被穿刺腫塊具體位置、大小、數(shù)目、周圍血供情況及深淺程度。常規(guī)消毒后對超聲探頭行儀器保護(hù)套對超聲探頭及導(dǎo)線進(jìn)行無菌處理，并再次對術(shù)前超聲提示腫物進(jìn)行定位（圖1）。

進(jìn)針點(diǎn)的選擇尤為重要，以選取最大切面為首要選擇。選擇好進(jìn)針點(diǎn)后，對進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，避開血管，在B超的引導(dǎo)下用22 G長針頭將1%利多卡因加少許腎上腺素注入病灶底部、穿刺創(chuàng)道及乳腺與胸大肌之間的問隙行局部麻醉（圖2）。

BARD活檢穿刺針穿刺：麻醉成功后，對粗針穿刺組患者行粗針穿刺，超聲引導(dǎo)下粗針穿刺至腫物淺面，裝配穿刺槍，擊發(fā)后拔針，完成穿刺過程（圖3）。每例每個(gè)腫瘤穿刺取材2～3針，將穿刺標(biāo)本送病理檢查。若每例每個(gè)腫瘤穿刺取材3針均失敗則停止穿刺。

麥默通旋切系統(tǒng)活檢：在預(yù)進(jìn)針點(diǎn)用尖刀在預(yù)穿進(jìn)針點(diǎn)皮膚處行一3 mm切口，在Position狀態(tài)下置入8G旋切刀，將切刀尾部翹起與乳房表面呈30°，按原穿刺創(chuàng)道刺入并插入乳腺病灶深面，調(diào)整刀槽、刀頭及病灶位置，使旋切刀頭與病灶部位處在同一平面，通過Sample確認(rèn)腫物完全落入刀槽中（圖2D），若腫物能完美落入刀槽中則通過控制面板啟動(dòng)切割系統(tǒng)進(jìn)行多次抽吸及旋切，整個(gè)穿刺旋切過程均在超聲監(jiān)測引導(dǎo)下進(jìn)行，通過不同方向的多次旋切將腫塊逐條切割并取出，直至超聲顯示無病灶組織殘留，及時(shí)退出穿刺針，停止旋切（圖2E）。將旋切標(biāo)本及穿刺組織標(biāo)本送病理檢查（圖2F、G）。真空抽吸清除殘腔滲血，抽吸完畢后將無菌紗布做成紗球?qū)κ中g(shù)部位進(jìn)行壓迫止血，創(chuàng)口行無菌敷料包扎后，壓迫術(shù)野局部10 min，再用彈力繃帶加壓包扎3 d。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)處理，兩組患者臨床資料的差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者分組結(jié)果

將納入研究的341例患者采取隨機(jī)分組及患者知情同意相結(jié)合的方式，164例患者被納入粗針穿刺組。將兩組進(jìn)行比較后，兩組患者年齡及腫物大小均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1　旋切組與穿刺組年齡與腫物大小

2.2手術(shù)結(jié)果

341例患有乳腺病灶患者共有569個(gè)病灶。其中164例患者行粗針穿刺。在超聲引導(dǎo)下的粗針穿刺患者有26例患者穿刺失敗，穿刺成功率為82.19%。在超聲的引導(dǎo)下麥默通創(chuàng)旋切成功切除率及顯示率均為100%。同一預(yù)穿進(jìn)針點(diǎn)最多切除4處病灶，單側(cè)乳房最多切除7處病灶，術(shù)后乳房外形基本不變.手術(shù)切口瘢痕小。手術(shù)旋切次數(shù)5～21次，平均旋切次數(shù)10.32± 1.05次，手術(shù)時(shí)間10～32 min，平均手術(shù)時(shí)問15.56±0. 65 min，出血量5～20 mL，平均出血量6.52±0.29 mL。

2.3病理結(jié)果

術(shù)后標(biāo)本均行石蠟切片檢查，檢查結(jié)果由2名病理學(xué)副主任醫(yī)師專家閱讀片所得出。麥默通旋切組標(biāo)本病檢陽性率為100%，而粗針穿刺組陽性率僅為76.1%。其中1例患者診斷為非霍奇金淋巴瘤（表2），術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤科行進(jìn)一步治療。其中6例浸潤性導(dǎo)管癌患者和1例粘液腺癌患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，均完整切除穿刺針道，術(shù)后病理提示均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中1例交界性分葉狀瘤則對病灶行擴(kuò)大區(qū)段切除。將麥默通旋切組與粗針穿刺組成功率及陽性率進(jìn)行比較后，觸診穿刺組成功率及陽性率明顯低于旋切組（表3）。

表2　觸診陰性病灶病理診斷結(jié)果［n，（%）］

表3　穿刺組與旋切組成功率及病理陽性率

2.4并發(fā)癥

術(shù)后1例患者需止痛治療，余患者未出現(xiàn)明顯疼痛癥狀。341例患者手術(shù)切口均未出現(xiàn)感染癥狀。術(shù)后3月返院復(fù)查乳腺彩超見乳腺腫物殘留。341例患者中局部輕度皮下淤血5例，血腫形成3例，輕度皮下淤血患者給以熱敷后自行消退，3例血腫形成患者用5號吸頭人流吸引器抽吸后［3］加壓包扎后預(yù)后良好。

2.5隨訪

對341例患者進(jìn)行隨訪3～21個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月，隨訪率為95.3%。術(shù)后3個(gè)月患者返院復(fù)查，觸診無明顯異常，傷口愈合良好，瘢痕不明顯，復(fù)查乳腺彩超手術(shù)區(qū)域未見腫物復(fù)發(fā)，麥默通確診為惡性腫瘤患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀。

3　討論

乳腺癌為危及女性生命排名第一的惡性腫瘤，對乳腺癌的防治有效方法為早發(fā)現(xiàn)、早治療，為此對乳腺疾病的早期診治尤為重要。Skinner等［4］認(rèn)為，觸診陰性乳腺癌與可觸及腫塊乳腺癌的生物學(xué)特性有很大差異：觸診陰性乳腺癌腫瘤細(xì)胞的異形性、轉(zhuǎn)移潛能及生長活性均低于可觸及腫塊的乳腺癌。因此加強(qiáng)對觸診陰性腫物的診治能明顯提高患者的生存率及較高的生活質(zhì)量。

1952年Wild試用高頻率脈沖回波法檢測乳腺腫塊，從此超聲檢查在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用正式進(jìn)入人們的視野，1983年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)也正式確認(rèn)超聲檢查在乳腺疾病中的重要地位。彩超對乳腺疾病的診斷具有無創(chuàng)性、無放射性、簡單、異性的優(yōu)勢，對比常用的乳腺鉬靶檢查乳腺彩超對于青年女性和致密性乳腺的檢查優(yōu)勢尤為明顯。在乳腺彩超檢查中常常發(fā)現(xiàn)觸診陰性的乳腺病灶，隨著兩癌篩查的推廣，通過彩超發(fā)現(xiàn)而臨床觸診陰性的乳腺病灶發(fā)現(xiàn)例數(shù)逐漸增加。

病理診斷為腫物性質(zhì)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對彩超發(fā)現(xiàn)的觸診陰性腫物常用活檢方法有彩超引導(dǎo)下粗針穿刺和彩超引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)。對于細(xì)針穿刺或空心針穿刺活檢為獲取陽性標(biāo)本常需要多方位、多角度、多部位穿刺活檢因此增加患者痛苦，而麥默通通過恰當(dāng)?shù)拇┐潭ㄎ缓蟪３Ｄ茉谕凰淼肋M(jìn)行多標(biāo)本取樣，對于觸診陰性的病灶常在彩超的引導(dǎo)下完整切除。對觸診陰性腫物，尤其對體積小于1 cm的腫物粗針穿刺時(shí)，穿刺成功率常與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，即使操作經(jīng)驗(yàn)嫻熟的醫(yī)師也常會(huì)出現(xiàn)穿刺失敗、取材失敗的情況，在本研究中粗針穿刺組的164例患者中26例患者因腫物體積過小穿刺失敗，僅僅有105例患者成功穿刺并取得陽性病理結(jié)果，成功率為64.02%，而這一結(jié)果與周丹等醫(yī)師的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相近［5］。多數(shù)作者認(rèn)為直徑＜3.0 cm的乳房實(shí)性或囊性病灶是Mammotome手術(shù)適應(yīng)癥［6］。

麥默通旋切系統(tǒng)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少的優(yōu)勢。彩超引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)在選取了合適的穿刺針道后可在同一針道進(jìn)行多方向旋切，從而避免多次穿刺而浪費(fèi)時(shí)間，同時(shí)在彩超引導(dǎo)下可以很好避開大血管從而減少術(shù)中出血，本研究所用手術(shù)時(shí)間僅為15.56± 0.65 min，平均出血量6.52±0.29 mL。

麥默通旋切術(shù)能將觸診陰性乳腺病灶完整切除。觸診陰性的腫物體積常小于1 cm，粗針穿刺時(shí)常會(huì)出現(xiàn)病檢失敗的情況，而麥默通旋切系統(tǒng)則能很好解決這一問題，因?yàn)辂溎ㄐ邢到y(tǒng)是通過負(fù)壓抽吸原理對腫物進(jìn)行切除，只要確保旋切刀在腫物下方或腫物旁邊時(shí)均能成功活檢。在此基礎(chǔ)上Chen等［7］還提出了“安全”邊界概念，在切除標(biāo)本后應(yīng)進(jìn)行“視診”、“觸診”，當(dāng)我們確定已到腫物邊緣時(shí)應(yīng)再旋轉(zhuǎn)方向向周邊切取至少一刀正常組織，從而避免瘤體殘余。為此，麥默通旋切系統(tǒng)不僅能成功活檢觸診陰性病灶并能避免腫物殘余。

麥默通旋切系統(tǒng)切除標(biāo)本完全符合病理診斷要求及各種預(yù)后指標(biāo)檢測。粗針穿刺常因體積過小而給病理診斷帶來困難，而這種困難在惡性腫瘤的指標(biāo)檢測中尤為明顯，而麥默通旋切標(biāo)本可以很好解決這一困擾。Lacambra等［8］證實(shí)，麥默通微創(chuàng)旋切是治療陰性乳腺病灶的有效方法，能準(zhǔn)確獲取陽性乳腺病灶病理診斷，為臨床個(gè)體化治療方案提供有利依據(jù)。侯新燕等指出對BI-RADS分級＞4A級的小結(jié)節(jié)，其惡性可能性為3%～94%［9］，為此在用麥默通旋切系統(tǒng)對腫物進(jìn)行活檢定性時(shí)會(huì)檢出惡性腫瘤，因?yàn)槟[物是由旋切針道取出，有學(xué)者提出在旋切活檢期間有針道種植轉(zhuǎn)移的可能，但據(jù)目前研究結(jié)果表明未顯著增大局部復(fù)發(fā)率［10］。

麥默通旋切切除術(shù)術(shù)后出血及血腫形成較為常見［11］。為了預(yù)防術(shù)后出血，術(shù)前應(yīng)充分了解患者凝血情況及最近有無服用抗凝藥物，若有服用應(yīng)按常規(guī)停服，并避免在經(jīng)期行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒了解腫物的血流情況，在局部浸潤麻醉時(shí)可加入鹽酸腎上腺素，濃度以l∶100 000～1∶80 000為宜，可避免出現(xiàn)皮膚腺體缺血改變［12］，手術(shù)時(shí)盡量避開血管尤其應(yīng)注意對動(dòng)脈的規(guī)避，術(shù)后加壓包扎時(shí)可采用紗球?qū)κ中g(shù)部位進(jìn)行加壓包扎，加壓包扎后用彈力繃帶固定加壓包扎48～72 h后解除。若術(shù)后血腫形成，應(yīng)在解除彈力繃帶加壓包扎時(shí)及早發(fā)現(xiàn)，一旦確診為術(shù)后血腫時(shí)，可在局麻下用人流吸引器進(jìn)行抽吸，對于人流吸引器吸頭的選取可根據(jù)血腫的大小而定，一般血腫采用5#吸引頭即可。抽吸后仍繼續(xù)加壓包扎。若血腫形成未及時(shí)處理，在血腫機(jī)化過程中出現(xiàn)感染時(shí)應(yīng)積極清除血腫并消炎治療?？傊畬πg(shù)后出血及血腫的處理貴在預(yù)防。

對觸診陰性的腫物在超聲引導(dǎo)下行麥默通旋切系統(tǒng)活檢時(shí)，不僅能對腫物定性更能完整切除腫物，同時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、傷口小、并發(fā)癥少、康復(fù)時(shí)間短的優(yōu)勢，因此超聲引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)在觸診陰性病灶的診治中值得推廣。

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Clinical application of mammotome minimally invasive biopsy system under the guide of ultrasound on nonpalpable breast Lesions

JI Shufeng1，3，ZHAI Weilin2，LI Yingying2，OUYANG Yunyu2，ZHONG Lin3
Department of General Surgery，Zhujiang Hospital Affiliated to Southern Medical University，Guangzhou 510582，China；2Department of ultrasonography；3Hepatobiliary and Breast Surgery，F(xiàn)ifth Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510900，China

Objective To assess the advantage and value of Mammotome minimally invasive biopsy system under the guide of ultrasound on Nonpalpable Breast Lesions.Methods We counted 341 patients with nonpalpable breast lesions who diagnosed by ultrasound，all the patients obtained Mammotome minimally invasive biopsy guided by ultrasound，146 of also obtained BARD biopsy needle aspiration biopsy，and then analyzed by pathological examination，the cause for complications was analysed and the control strategy was studied.Results The success ratios of sample choosing for Mammotome minimally invasive biopsy system and BARD biopsy needle were 100%and 82.19%，respectively.The coincident ratios of pathological diagnosis of Mammotome minimally invasive biopsy system and BARD biopsy were 100%and76.1%，respectively.In the 341 patients，only 5 patients with slight subcutaneous ecchymosis and 3 patients with hematoma.Conclusion For the nonpalpable breast lesions，Mammotome minimally invasive biopsy system under the guide of ultrasound has the advantages of minimally invasive，safe，high success rate and less complications，so it has an important significance in diagnosis and treatment of nonpalpable breast lesions

nonpalpable breast lesions；mammotome；BARD puncture needle histopathology

2016-05-21

南方醫(yī)科大學(xué)科研啟動(dòng)計(jì)劃（C1031776）

紀(jì)術(shù)峰，博士，教授，副主任醫(yī)師，E-mail:jishu_feng@163.com

鐘林，碩士，E-mail:zlfengyu@163.com