楊樹軍， 張世杰

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院， 河北 豐寧 068350）

β受體阻滯劑在急性非前壁心肌梗死中的應(yīng)用價值

楊樹軍， 張世杰

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院， 河北 豐寧 068350）

目的：觀察β受體阻滯劑在急性非前壁心肌梗死中的應(yīng)用的療效。方法：選取診斷為下壁心肌梗死及下壁合并右室心肌梗死的患者，其中下壁心肌梗死98例，下壁并右室心肌梗死70例，隨機分為治療組和對照組，因本院條件有限，兩組均沒有行介入治療，行常規(guī)治療，有溶栓指征的給予溶栓治療。其中治療組84例，病情相對穩(wěn)定后給予口服美托洛爾治療；對照組84例，未應(yīng)用β受體阻滯劑；觀察比較兩組在住院期間血壓、心率的變化情況，心源性休克、心律失常發(fā)生率及病死率。結(jié)果：治療組患者心率及收縮壓顯著下降，Ⅰ度Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯比率明顯增加，與對照組相比差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重心動過緩（＜50次/m in）、心源性休克的比率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異；住院期間治療組的病死率、室顫的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：急性非前壁心肌梗死在病情相對穩(wěn)定后早期應(yīng)用β受體阻滯劑能夠降低室顫等惡性心律失常的發(fā)生率，降低急性期死亡率。

β受體阻滯劑； 非前壁心肌梗死； 應(yīng) 用

本文將對我科自2004年以來收住的168例急性非前壁心肌梗死患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象：自2004年2月至2014年2月住院治療的急性非前壁心肌梗死患者168例，其中男86例，女82例；年齡45～70歲，平均年齡61歲。梗死部位：下壁心肌梗死98例，下壁并右室心肌梗死70例。并符合以下條件：①發(fā)病時間2～24h；②符合非前壁心肌梗死的條件：持續(xù)胸痛＞30min，含服硝酸甘油不能緩解；心電圖檢查ⅡⅢAVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，或同時有V3R V4R導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，且有動態(tài)演變，無V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。③心肌酶譜符合急性心肌梗死的特點。④無溶栓并發(fā)癥。⑤既往體健者。以下兩種情況不在入選范圍之內(nèi)：①慢性阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘；②心率＜60次/min，血壓＜100/70mmHg（1mmHg= 0.133kpa），Killip分級≥Ⅲ級，P-R間期＞240ms［1］。

1.2 方法：將168例急性非前壁心肌梗死患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組84例；對照組84例，兩組患者在年齡、性別及臨床資料方面差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選患者入院后均行常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、抗凝、降壓及控制血脂等，符合溶栓條件的給予溶栓治療。其中對照組只給常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予β受體阻滯劑治療。β受體阻滯劑均采用口服給藥，主要使用美托洛爾，先給美托洛爾6.25mg，tid，如出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)減量或停用，無不良反應(yīng)繼續(xù)使用，第2天改為12.5mg，tid，直至增加到50mg，tid維持應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)：在住院期間嚴密觀察患者用藥前后血壓、心率及主要不良心臟事件發(fā)生情況，包括嚴重心動過緩（＜50次/min）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯、心室顫動、心源性休克、心源性猝死等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：計數(shù)量資料ˉx±s表示，計數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者治療3d后，治療組患者心率及收縮壓下降，發(fā)生Ⅰ度Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯比率明顯增加，與對照組相比差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重心動過緩（＜50次/min）、心源性休克的比率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異；住院期間治療組的病死率、室顫的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 患者用藥前后血壓、心率及主要不良心臟事件表

3 討 論

β受體阻滯劑能與去甲腎上腺能神經(jīng)遞質(zhì)或腎上腺受體激動藥競爭β受體，從而拮抗其β型擬腎上腺素作用［2］。在心血管方面主要表現(xiàn)在對心臟的抑制作用，主要表現(xiàn)為心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量減少，心肌耗氧量下降，血壓略降；延緩心房和房室結(jié)的傳導(dǎo)，延長心電圖的P-R間期（房室傳導(dǎo)時間）等。

從上表可以看出，在應(yīng)用β受體阻滯劑治療急性非前壁心肌梗死過程中，部分患者出現(xiàn)了一定幅度的血壓下降，心率減慢和房室傳導(dǎo)延長，但住院期間治療組患者發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重心動過緩（＜50 次/min）、心源性休克的比率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，病死率及室顫的發(fā)生率卻顯著低于對照組。多項大型研究也已證明，阻滯心臟β1受體表現(xiàn)為負性變時、負性變力、負性傳導(dǎo)作用而使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降，在治療冠心病急性心肌梗死、冠心病二級預(yù)防以及慢性心力衰竭中占有不可取代的重要位置［3］。但β受體阻滯劑在非前壁心肌梗死的應(yīng)用上仍存在一些誤區(qū)，主要表現(xiàn)在：使用率偏低，應(yīng)用上也過于謹慎，用藥時機相對錯后，劑量明顯不足，過多考慮β受體阻滯劑應(yīng)用后出現(xiàn)或加重低血壓，心力衰竭和房室傳導(dǎo)阻滯等作用，忽視了心肌梗死急性期容易出現(xiàn)心室顫動等惡性心率失常的危險，而這恰恰是β受體阻滯劑的主要的治療作用，從上表也能證實這點。應(yīng)用任何藥物都是雙刃劍，既能產(chǎn)生療效也可帶來副作用，這時就需要我們權(quán)衡利弊加以應(yīng)用。以下是本人從以往的病例中總結(jié)的一些經(jīng)驗，與AMI診治指南是一致的，非前壁心肌梗死同前壁心肌梗死一樣，急性期只要患者不存在明顯的心衰，持續(xù)性低血壓，支氣管哮喘，心動過緩和高度及完全房室傳導(dǎo)阻滯等禁忌癥就要應(yīng)用β受體阻滯劑，且應(yīng)盡早給予，急性期內(nèi)一旦病情穩(wěn)定，即應(yīng)開始應(yīng)用，因惡性心律失常常在急性心肌梗死起病數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，所以要盡早給予。從小劑量開始，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加劑量，達到目標(biāo)劑量或最大耐受量后堅持長期口服。目前AMI診治指南也建議在無禁忌證的情況下所有患者均應(yīng)在住院期間開始并無限期服用β受體阻滯劑。值得注意的是在此期間要嚴密觀察患者用藥后的臨床反應(yīng)，用藥后多數(shù)會出現(xiàn)一定幅度的血壓下降，心率減慢和房室傳導(dǎo)延長，此時不用驚慌，說明β受體阻滯劑已經(jīng)起作用，可以繼續(xù)應(yīng)用，如患者發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重心動過緩（＜50次/min）、心源性休克時就應(yīng)停用，并及時處理?？傊?，β受體阻滯劑在急性心肌梗死的應(yīng)用上，對于非前壁心肌梗死，采用合理的治療方法，謹慎聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑，非前壁心肌梗死患者也能夠從中受益。因此，我們要走出下壁心肌梗死容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，右室梗塞容易發(fā)生低血壓，而不應(yīng)用β受體阻滯劑的誤區(qū)，轉(zhuǎn)變觀念，正確認識β受體阻滯劑的作用，而不是把它當(dāng)成副作用。將循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實的有關(guān)β受體阻滯劑的結(jié)論性證據(jù)盡快付諸于臨床實踐，以合適的劑量，正確的應(yīng)用方法，更廣泛的應(yīng)用于適宜的人群，使β受體阻滯劑的應(yīng)用更加合理和規(guī)范，使更多的患者從中受益。

［1］ 蔣文華.早期大劑量倍他樂克治療急性心肌梗死療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（23）：79～80.

［2］ 楊寶峰，蘇定馮，周宏灝，等.藥理學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2008.99～104.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.β腎上腺受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識［J］.中華心血管病雜志，2009，37（3）：195.

1006-6233（2016）08-1355-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.051