鄒鳳雙， 陳繼甫， 張艷軍

（河北省承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院， 河北 承德雙灤區(qū) 067000）

胃癌根治術(shù)中吻合器吻合與手法單雙層縫合吻合方式的效果比較

鄒鳳雙， 陳繼甫， 張艷軍

（河北省承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院， 河北 承德雙灤區(qū) 067000）

目的：比較并探討胃癌根治術(shù)中應(yīng)用吻合器、手法單層吻合、手法雙層吻合進(jìn)行消化道重建的近遠(yuǎn)期療效差異。方法：入選2011年12月至2014年5月168例行胃癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為吻合器組、單層吻合組、雙層吻合組各56例，比較三組患者手術(shù)指標(biāo)差異及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄患者術(shù)后1年間局部轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，比較1年復(fù)發(fā)率及生存率差異。結(jié)果：吻合器組和單層吻合組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合口瘺及吻合口狹窄發(fā)生率等方面均顯著低于雙層吻合組患者（P＜0.05）；三組患者1年內(nèi)局部轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及1年復(fù)發(fā)率、生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：胃癌根治術(shù)消化道重建采用吻合器吻合和手法單層吻合較手法雙層吻合近期療效更佳，遠(yuǎn)期療效方面無(wú)明顯差異；而吻合器吻合方式較手法單層吻合方式手術(shù)時(shí)間更短。

胃癌根治術(shù)； 消化道重建； 手法單層吻合； 手法雙層吻合； 吻合器吻合

本研究旨在比較上述三種吻合技術(shù)在胃癌根治術(shù)消化道重建中的應(yīng)用效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：入選2011年12月至2014年5月期間普外科收治的行胃癌根治術(shù)的168例胃癌患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：40歲＜年齡＜60歲，胃癌病理確診并行根治術(shù)患者，簽訂治療隨訪協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹水患者，有腹膜播散轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移，及胸腔、縱膈、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，合并重要器官?lài)?yán)重功能障礙患者。患者中男性103例，女性65例，42～59歲，平均（53.4±4.5）歲；腫瘤直徑＜4cm 44例，≥4cm124例；胃竇癌32例，胃體癌63例，賁門(mén)胃底癌50例，彌漫性全胃癌23例；高-中分化56例，低分化112例；實(shí)施近端胃癌根治術(shù)52例、遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)62例、根治性胃全切除術(shù)54例。168例患者根據(jù)電腦隨機(jī)數(shù)字分為吻合器組、單層吻合組、雙層吻合組各56例，三組患者在性別、年齡、腫瘤部位、手術(shù)方式等方面具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法：吻合器組：①近端胃癌根治術(shù)吻合法：先于幽門(mén)上方大彎側(cè)8cm和小彎側(cè)6cm處設(shè)計(jì)斷胃線，在此處用切割器斷胃，之后在食管上方約4cm近斷端荷包縫合器先預(yù)置2/0EthilonⅡ雙針尼龍線，擴(kuò)張食管，置入Ethicon25號(hào)管狀吻合器帶中心桿的抵釘座，收緊荷包線，于中心桿上打結(jié)，于遠(yuǎn)端離斷食管取出標(biāo)本。打開(kāi)殘胃端口的大彎側(cè)約2cm，置入吻合器，中心桿由殘胃端口的后壁遠(yuǎn)端近大彎側(cè)出，連接中心桿并擊發(fā)，完成食管殘胃吻合，間斷加固縫合吻合口和閉合殘端，完成重建。②遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)：對(duì)于腫瘤較小的胃竇癌，考慮行Billroth I式吻合、BillrothⅡ式吻合或Roux-en-Y吻合。③根治性全胃切除術(shù)：采用經(jīng)典食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。雙層吻合組：手法縫合關(guān)閉十二指腸斷端、胃斷端及Roux-en-Y空腸斷端，食管胃吻合口、空長(zhǎng)端側(cè)吻合口及空腸食管吻合口均采用手法縫合進(jìn)行吻合，如切除胰體尾部，胰腺斷端也用手法縫合，縫合時(shí)均縫合全層及漿肌層的雙層吻合法。單層吻合組：吻合口及斷端閉合均用手工縫合，縫合時(shí)只進(jìn)行全層間斷的縫合，漿肌層不另縫合。

1.3 觀察指標(biāo)：手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥：比較三組患者手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)差異，術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染、術(shù)后發(fā)熱等發(fā)生情況。術(shù)后遠(yuǎn)期療效：術(shù)后隨訪1年，觀察三組患者隨訪期內(nèi)局部轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、1年復(fù)發(fā)率及生存率等指標(biāo)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組定量數(shù)據(jù)總體比較采用方差分析，兩組定量數(shù)據(jù)比較采用u檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，不滿(mǎn)足χ2檢驗(yàn)的四格表數(shù)據(jù)比較采用fisher精確概率法，不滿(mǎn)足χ2檢驗(yàn)的R×C列表數(shù)據(jù)比較采用kruskalwallis秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較：吻合器組和單層吻合組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于雙層吻合組患者（P＜0.05）；吻合器組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于單層吻合組（P＜0.05），而住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較±s）

表1 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較±s）

注：*單層吻合組與雙層吻合組比較u=2.651 p=0.009；**單層吻合組與吻合器組比較u=4.301 P＜0.001。#單層吻合組與雙層吻合組比較u=7.914 P＜0.001；##單層吻合組與吻合器組比較u=1.711 p=0.890。&單層吻合組與雙層吻合組比較u=11.289 P＜0.001；&&單層吻合組與吻合器組比較u=1.385 p=0.169。@單層吻合組與雙層吻合組比較u=2.838 p=0.005；@@單層吻合組與吻合器組比較u=1.774 p=0.079。

組別　　例數(shù)　　手術(shù)時(shí)間（h）　　住院時(shí)間（d）　　肛門(mén)排氣時(shí)間（h）　　術(shù)中出血量（mL）吻合器組　56　163.2±33.5**　9.4±1.9##　61.7±5.7&&　318.8±55.5@@單層吻合組　56　192.4±38.2　10.0±2.4　63.3±6.5　339.5±67.4雙層吻合組　56　210.4±33.5*　13.9±2.8#　77.6±6.9&　376.6±70.9@ F值　4.216　3.278　3.452　3.104 P 0.016　0.040　0.034　0.047

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較：吻合器組和單層吻合組吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率均顯著低于雙層吻合組（P＜0. 05）；吻合器組和單層吻合組患者在吻合口瘺及吻合口狹窄發(fā)生率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 遠(yuǎn)期療效比較：三組患者局部轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、1年復(fù)發(fā)率及生存率）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較n（%）

表3 三組患者術(shù)后1年療效比較n（%）

3 討 論

胃癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，其預(yù)后與腫瘤病理分期、組織類(lèi)型、生物學(xué)行為及治療措施等有關(guān)［1］。而消化道重建是胃癌根治術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中重建時(shí)吻合口的吻合方式對(duì)手術(shù)效果影響很大，因此臨床醫(yī)師一直致力于研究風(fēng)險(xiǎn)低、效果好的吻合方式以提高胃癌根治效果。

近端胃大部切除術(shù)后消化道重建方式有食管胃吻合加管狀胃成形術(shù)、食管胃吻合加幽門(mén)成形術(shù)、空腸間置術(shù)及空腸袋間置術(shù)，本研究選用的是食管胃吻合加幽門(mén)成形術(shù)，此術(shù)式可減少腹脹、家屬胃排空速度，減少?lài)I吐及胃儲(chǔ)留的發(fā)生率，明顯提高患者生存質(zhì)量。全胃切除后消化道重建方法很多，主要有食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、袢式空腸代胃術(shù)、腸段間置術(shù)等，目前臨床主要采用操作比較簡(jiǎn)便的食管空腸Roux-en -Y吻合術(shù)，但此術(shù)式十二指腸曠置，導(dǎo)致食物與胰液、膽汁混合不同步，會(huì)影響患者消化吸收功能；袢式空腸代胃術(shù)優(yōu)點(diǎn)是避免空腸切斷引起腸道運(yùn)動(dòng)功能及電生理的紊亂，缺點(diǎn)是十二指腸曠置，缺乏儲(chǔ)袋功能；空腸間置術(shù)比較符合消化道生理，食物經(jīng)十二指腸，減少了傾倒綜合征的發(fā)生率，缺點(diǎn)是吻合口過(guò)多，操作比較復(fù)雜。遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)消化道重建時(shí)，我們主要把握2個(gè)原則，一是腫瘤較小的胃竇癌患者，首先考慮Billroth I式吻合，或者視患者具體情況行BillrothⅡ式加Braun吻合，這樣可避免空腸逆蠕動(dòng)，減少滯留綜合征的發(fā)生，同時(shí)也能降低十二指腸殘端壓力，降低十二指腸瘺的發(fā)生率，也可采用Roux-en-Y吻合。有研究顯示遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后行Roux-en-Y吻合遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)Billroth I式和Ⅱ式吻合［2］。

本研究168例胃癌根治術(shù)患者消化道重建時(shí)分別采用傳統(tǒng)的單層、雙層手法吻合及吻合器吻合三種方式，結(jié)果表明吻合器吻合和單層手法吻合可獲得更好的近期療效，分析原因主要是單層吻合時(shí)減少了漿肌層的縫合，精簡(jiǎn)了手術(shù)步驟，而吻合器吻合的工作原理是向組織內(nèi)擊發(fā)兩排交錯(cuò)的縫釘，對(duì)組織進(jìn)行交叉釘縫，縫合比較嚴(yán)密，避免滲漏；而且縫釘材質(zhì)是金屬鉭和金屬鈦，組織相容性好，而且縫釘縫隙能允許小血管通過(guò)，縫合部位血液供應(yīng)不受影響；另外縫釘吻合的松緊度、縫釘排列間距整齊，避免了手工縫合出現(xiàn)疏密不均，因此組織愈合較好。臨床多項(xiàng)研究顯示吻合器吻合及單層手法吻合進(jìn)行消化道重建時(shí)，可顯著縮短收縮時(shí)間、提高手術(shù)效率［3］，在腹腔鏡胃癌手術(shù)中，應(yīng)用吻合器進(jìn)行消化道重建應(yīng)用也比較廣泛，吻合效果優(yōu)良。另有學(xué)者報(bào)道單層吻合時(shí)吻合口狹窄發(fā)生率最低，其次是吻合器吻合，最高是雙層吻合，這與本研究結(jié)果一致。吻合口組織愈合不佳是發(fā)生吻合口瘺的基本原因，影響吻合口愈合的影響因素有：吻合口粘膜對(duì)合情況及對(duì)合部位的張力、吻合口局部血運(yùn)情況等。筆者認(rèn)為出現(xiàn)該結(jié)果原因有：①雙層縫合時(shí)雖然縫合緊密，斷端通過(guò)縫線拉力對(duì)合一起，并不符合力學(xué)愈合原理，而且縫合過(guò)多也導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)障礙；②雙層吻合增加了漿肌層的縫合，吻合口明顯內(nèi)翻，吻合口徑相對(duì)減小，導(dǎo)致吻合口拓展性和彈性下降；③雙層吻合因局部組織血運(yùn)情況差及炎癥反應(yīng)大，促使瘢痕形成，更增加了吻合口狹窄形成計(jì)劃，待吻合口縫釘脫落時(shí)瘢痕已經(jīng)形成，而吻合口瘢痕形成則是后期發(fā)生吻合口狹窄的主要原因。單層吻合因吻合口內(nèi)翻少，縫線刺激也輕，因此吻合口瘢痕形成少，吻合口狹窄發(fā)生率也相應(yīng)較低。本研究吻合器吻合與單層吻合法比較中，患者手術(shù)時(shí)間明顯降低，說(shuō)明吻合器吻合在減少手術(shù)操作、省時(shí)、減輕創(chuàng)傷等方面更具優(yōu)勢(shì)。但是吻合器吻合并不能完全替代手工吻合，一方面吻合器的正確操作直接決定手術(shù)效果，另外存在組織水腫時(shí)，吻合器吻合效果不如手法吻合，在吻合器吻合失敗、吻合口張力過(guò)大、吻合口出血等情況時(shí)多采用手法吻合。單層吻合操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①吻合部位的腸壁應(yīng)剝光約0.5～1cm；②雙側(cè)吻合口盡量等大，盡量保證切緣斷面全層對(duì)合且無(wú)張力；③縫合時(shí)針距3～4mm，邊距4～5mm，縫合線一般選用1號(hào)線，避免一處多次進(jìn)針；④打結(jié)時(shí)盡量使組織靠攏，用力適中，過(guò)松對(duì)合差，過(guò)緊會(huì)切割組織。在遠(yuǎn)期療效方面，三種吻合方法患者的局部轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、1年復(fù)發(fā)率與生存率等方面比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道類(lèi)似。

［1］ 曾毅克，劉衍民，雷建.腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的短期療效評(píng)價(jià)［J］.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33 （2）：172～175.

［2］ 張險(xiǎn)峰，袁啟東，婁欣霞，等.胃癌根治術(shù)后3種消化道重建術(shù)的對(duì)比研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16 （7）：546～550.

［3］ 陳敏政，蔣國(guó)勤.吻合器在經(jīng)腹全胃切除術(shù)中的應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（24）：149～150.

1006-6233（2016）08-1352-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.050