路 鵬， 崔曉光， 于天南， 董世濤

（河北省承德市口腔醫(yī)院， 河北 承德 067000）

鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用三層移植物修補(bǔ)鼻中隔穿孔的臨床療效

路 鵬， 崔曉光， 于天南， 董世濤

（河北省承德市口腔醫(yī)院， 河北 承德 067000）

目的：探討分析鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用三層移植物修補(bǔ)鼻中隔穿孔的臨床療效。方法：在2013年8月至2015年7月間，隨機(jī)選取60例鼻中隔穿孔的患者作為研究和分析的對(duì)象，再將這60例患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組（30例），試驗(yàn)組（30例）（患者及家屬均知曉治療和護(hù)理方案，表示知情同意并簽字）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療，試驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡下三層移植物修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組患者臨床治療狀況。結(jié)果：比較兩組患者臨床治療成功率，試驗(yàn)組（90%）比對(duì)照組（76.67%）高13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組患者治療過程中各指標(biāo)狀況，包含術(shù)后粘膜修復(fù)時(shí)間、損傷粘膜范圍、手術(shù)時(shí)間、出血量等四個(gè)方面，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較兩組患者總滿意率，試驗(yàn)組（93.33%）高于對(duì)照組（83.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：臨床中，治療鼻中隔穿孔可首選鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用三層移植物修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，此治療方案給患者帶來的創(chuàng)傷性較小，術(shù)中出血量少，縮短患者治療時(shí)間，患者粘膜損傷的范圍小，同時(shí)可提高其治療療效，無需在狹小鼻腔空間操作，臨床應(yīng)用價(jià)值較大，可廣泛應(yīng)用。

鼻內(nèi)鏡； 鼻中隔穿孔； 三層移植物修補(bǔ)術(shù)

隨著鼻內(nèi)鏡在醫(yī)學(xué)界逐漸得到廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的鼻腔手術(shù)逐步被以鼻內(nèi)鏡手術(shù)為主的模式所取代［1］。此手術(shù)方案大大提高了鼻中隔穿孔疾病的臨床治療療效，降低了因手術(shù)失敗給患者帶來的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：在2013年8月至2015年7月間，隨機(jī)選取60例鼻中隔穿孔的患者作為研究和分析的對(duì)象。所有患者入院時(shí)都接受了各項(xiàng)常規(guī)檢查，并予以確診病情，如進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，鼻部CT檢查等，所有患者的檢查結(jié)果都符合鼻中隔穿孔的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。將60例患者隨機(jī)分成兩組，一組為對(duì)照組（30例），另一組為試驗(yàn)組（30例）（患者及家屬均知曉治療和護(hù)理方案，表示知情同意并簽字）。對(duì)照組中有男性患者15例，女性患者15例，其中最小年齡是23.5歲，最大年齡是67.5歲，平均年齡是（38.18±1.21）歲，最短病程時(shí)間為0.6年，最長(zhǎng)病程時(shí)間為6年，平均病程時(shí)間（1.7±1.1）年，穿孔直徑為0.7厘米至1.5厘米，平均為（1.2±0.2）厘米；試驗(yàn)組中包含男性患者17例，女性患者13例，最小年齡為23歲，最大年齡為66歲，平均年齡為（39.26±1.28）歲，最短病程時(shí)間為0.5年，最長(zhǎng)病程時(shí)間為5年，平均病程時(shí)間（1.9±1.3）年，穿孔直徑為0.6厘米至1.6厘米，平均為（1.4±0.2）厘米。本研究中的患者在年齡、疾病狀況、病程等方面無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的鼻中隔穿孔位于前部及前中部；②患者的患病時(shí)間為3個(gè)月以上；③患者的鼻中隔不存在粘膜糜爛和潰瘍；④患者無合并呼吸系統(tǒng)疾病；⑤患者及家屬均知曉本次研究方案，并自愿積極配合。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有嚴(yán)重的高血壓及心血管疾?。虎诨颊呋加刑悄虿∏已强刂撇环€(wěn)定；③患者的鼻中隔穿孔由特異性感染所致，如梅毒等。

1.2 方法：試驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡下三層移植物修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，鼻內(nèi)鏡由浙江桐廬公司提供，成像系統(tǒng)和光源采用德國(guó)Wolf公司所提供的，采用常規(guī)手術(shù)器械。手術(shù)麻醉方式為氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者呈仰臥位，頭部稍微抬高。鼻腔粘膜使用腎上腺素生理鹽水進(jìn)行收縮。測(cè)量穿孔直徑，將穿孔邊緣的瘢痕去除，以形成新的粘膜創(chuàng)緣。在相應(yīng)位置切開5cm切口，取闊筋膜，將其置入生理鹽水中待用，縫合。穿孔周圍的粘-軟骨膜和粘-骨膜采用鼻中隔偏曲矯正術(shù)的方法進(jìn)行分離，切除上頜骨鼻嵴以及偏曲的鼻中隔軟骨和篩骨垂直板，充分止血后，將碎骨片、凝血塊等清除，把切取的篩骨垂直板或鼻中隔軟骨板修剪成比穿孔直徑大于0.5cm后，用闊筋膜包裹，并在邊緣縫合三針，闊筋膜所包裹的則形成了三層移植物，將三層移植物植入穿孔周圍兩層粘膜瓣之間，在鼻內(nèi)鏡下用剝離子將穿孔邊緣的粘膜和移植物進(jìn)行貼合，無需縫合［3］。雙側(cè)鼻腔適當(dāng)填塞明膠海綿及膨脹海綿，并滴入少量堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后可給予抗生素預(yù)防感染，72h后將填充物取出。術(shù)后定期清理鼻腔并觀察鼻中隔穿孔的生長(zhǎng)情況。

1.3 指標(biāo)判定：患者治療成功判定標(biāo)準(zhǔn)參考臨床中鼻中隔穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)，成功：術(shù)后隨訪時(shí)間為6個(gè)月，患者鼻部無任何不適癥狀，穿孔全部閉合，粘膜光滑，無再穿孔狀況；失敗：穿孔有明顯縮小，需再次接受手術(shù)進(jìn)行治療［4］?；颊邼M意度判定采用我院自主設(shè)計(jì)的調(diào)查表，包含非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)選項(xiàng)，此問卷經(jīng)我院相關(guān)專家多次指導(dǎo)修改而成，排除因環(huán)境或護(hù)理所導(dǎo)致的不滿意狀況?？倽M意率率=［（非常滿意+滿意）/總例數(shù)］×100%?；颊咧委熯^程中，各醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注病人各項(xiàng)體征指標(biāo)，做好記錄，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法：本研究的數(shù)據(jù)處理方法是SPSS13.0，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié) 果

2.1 治療療效的有效率：試驗(yàn)組成功率為90%（27/ 30），對(duì)照組成功率為76.67%（23/30），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 各指標(biāo)比較：比較兩組患者治療過程中各指標(biāo)狀況，包含術(shù)后粘膜修復(fù)時(shí)間、損傷粘膜范圍、手術(shù)時(shí)間、出血量等四個(gè)方面，試驗(yàn)組比對(duì)照組更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療過程中各指標(biāo)比

表1 兩組患者治療過程中各指標(biāo)比

組別　n　　術(shù)后粘膜修復(fù)時(shí)（d）　損傷粘膜范（mm2）　　手術(shù)時(shí)間（min）　　出血量（mL）研究組　30　19.4±3.8　10.3±3.3　25.1±6.4　3.7±1.1對(duì)照組　30　30.1±3.2　20.4±5.4　46.4±10.2　13.3±2.8 t或t'　11.797　8.741　9.234　17.479 P ＜0.001　?。?.001　　＜0.001　?。?.001

2.3 總滿意率比較：試驗(yàn)組的總滿意率為（93.33%），對(duì)照組的總滿意率為（83.33%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者治療總滿意率比較

3 討 論

引發(fā)鼻中隔穿孔疾病的原因有多種性，但大多數(shù)為鼻中隔反復(fù)燒灼和鼻中隔偏曲矯正術(shù)所導(dǎo)致的醫(yī)源性并發(fā)癥，其穿孔位置等多在鼻中隔軟骨區(qū)域［5］。穿孔無論大小都會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不同程度的影響，如鼻腔干燥、有臭味、頭痛、鼻出血等。針對(duì)此疾病的治療，其根本方法為手術(shù)修補(bǔ)。臨床中，鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)有很多種，手術(shù)徑路包含鼻內(nèi)鏡下徑路、面中部掀翻徑路、唇齦溝徑路、鼻翼切開徑路、前鼻孔徑路等［6］，手術(shù)方法也具有多種，包含鼻底粘膜移位縫合、移植物修補(bǔ)法等，可用來做移植材料也較多。有文獻(xiàn)報(bào)告稱，三層移植物修補(bǔ)術(shù)需遵循一個(gè)原則：修復(fù)中心多層，在兩側(cè)粘膜中插入一個(gè)結(jié)締組織贗復(fù)物構(gòu)成無張力粘膜瓣封閉穿孔并進(jìn)行固定。傳統(tǒng)的修補(bǔ)手術(shù)因缺乏光源亮度，導(dǎo)致視野不夠清晰，無法將鼻內(nèi)病變組織充分暴露，手術(shù)徑路較為狹窄，縫合操作難度較大，瓣膜固定存在困難。大穿孔單層修補(bǔ)血運(yùn)差，成活難度大。鼻內(nèi)鏡下三層移植物修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①所備制的三層移植物在骨板或軟骨板的支持下，闊筋膜不易出現(xiàn)滑動(dòng)移位的現(xiàn)象；②鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，手術(shù)視野較好，穿孔修補(bǔ)處的三層移植物無明顯膨隆，雙側(cè)鼻腔較寬敞且無需在狹小的鼻腔中縫合，操作簡(jiǎn)便；③所選移植物材料容易剪裁，質(zhì)地堅(jiān)韌，壞死和吸收的可能性小。

本文中所選60例患者分為兩組，采用兩種方式進(jìn)行治療，從各指標(biāo)的比較、治療成功率，以及患者總滿意率方面來看，采用鼻內(nèi)鏡下三層移植物修補(bǔ)術(shù)的試驗(yàn)組均明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)式的對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果再次證實(shí)了鼻內(nèi)鏡下三層移植物修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)?？傊R床治療鼻中隔穿孔可首選鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用三層移植物修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，此治療方案給患者帶來的創(chuàng)傷性較小，術(shù)中出血量少，縮短患者治療時(shí)間，患者粘膜損傷的范圍小，同時(shí)可提高其治療療效，無需在狹小鼻腔空間操作，臨床應(yīng)用價(jià)值較大，可廣泛應(yīng)用。

［1］ 楊凌峰，肖俊，陳建軍，等.鼻內(nèi)鏡下顳肌筋膜鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（10）：1541～1542.

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臨床研究

1006-6233（2016）08-1330-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.039