張翰儒，劉　博，王德貴

新、舊產(chǎn)程標準
改善自然分娩的臨床對照研究

張翰儒1，2，劉博2，王德貴1

（1.蘭州大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

目的 探討新、舊產(chǎn)程標準對自然分娩的影響。方法 收集甘肅省婦幼保健院2014年1月與2015年1月產(chǎn)科分娩中心待產(chǎn)的單胎、頭位、足月、自然臨產(chǎn)、未行藥物鎮(zhèn)痛分娩的400例初產(chǎn)婦的相關(guān)數(shù)據(jù)進行回顧性分析。2014年1月分娩的197例為舊產(chǎn)程組，2015年1月分娩的193例為新產(chǎn)程組，對比兩組在剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時醫(yī)療干預、分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異。結(jié)果 新產(chǎn)程組剖宮產(chǎn)率明顯低于舊產(chǎn)程組，差異有顯著性（P＜0.05），縮宮素使用率、人工破膜及安定使用率低于舊產(chǎn)程組，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組在產(chǎn)后出血率、胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率、中轉(zhuǎn)手術(shù)及產(chǎn)鉗助產(chǎn)方面差異無顯著性（P＞0.05）。結(jié)論 以新產(chǎn)程標準作為臨床指導，既可有效降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)時醫(yī)療干預，又不會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等不良結(jié)局。

產(chǎn)程標準；剖宮產(chǎn)率；分娩并發(fā)癥

近年來，全球剖宮產(chǎn)率急劇上升，我國尤為明顯，究其原因是對產(chǎn)程認識的不足及不當?shù)漠a(chǎn)科干預［1］。如今，大多數(shù)國內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)生仍將Friedman產(chǎn)程圖（即舊產(chǎn)程標準，指活躍期宮口開3 cm到宮口開全，并根據(jù)產(chǎn)程設(shè)定警戒線及處理線）作為產(chǎn)程管理的金標準，但國外最新循證醫(yī)學研究表明：適當放寬潛伏期及活躍期管理時限，不但能減少不必要的產(chǎn)程干預，而且可降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局［2］。但新產(chǎn)程標準（即《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識》，將活躍期起點改為宮口開6 cm，并適當放寬潛伏期及活躍期時限）［3］目前在國內(nèi)僅是專家共識，尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。本研究通過回顧性病例對照研究，探討新產(chǎn)程標準對產(chǎn)程中醫(yī)療干預及分娩結(jié)局的影響，為我國推廣新產(chǎn)程標準提供決策依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇甘肅省婦幼保健院2014年1月與2015年1月產(chǎn)科分娩中心陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦400例，均為單胎、頭位、足月、自然臨產(chǎn)、未行藥物鎮(zhèn)痛分娩，排除早產(chǎn)、巨大兒、伴有妊娠合并癥及并發(fā)癥者。2014年1月分娩的197例為舊產(chǎn)程組，2015年1月分娩的193例為新產(chǎn)程組。

1.2方法

舊產(chǎn)程組采用傳統(tǒng)Fredman產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程，即將總產(chǎn)程分為3個階段，第一產(chǎn)程為從臨產(chǎn)到宮口開10 cm，第二產(chǎn)程為宮口開10 cm到胎兒娩出，第三產(chǎn)程為胎兒娩出到胎盤娩出。第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期，從臨產(chǎn)至宮口開3 cm為潛伏期，平均為8 h，最長不超過16 h；活躍期為宮口開3 cm至宮口開10 cm，平均4 h，不超過8 h。同時，活躍期又被劃分為3個階段：宮口開3～4 cm為加速期，需1.5 h；宮口開5～8 cm為最大加速期，需2 h；宮口開9～10 cm為減速期，需30min。第二產(chǎn)程時限：初產(chǎn)婦不超過2 h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1 h；若采用藥物鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程可延長至3 h。新產(chǎn)程組以中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)布的《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識》［3］為依據(jù)管理產(chǎn)程?！缎庐a(chǎn)程標準及處理的專家共識》：（1）潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征；在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進展的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。（2）活躍期：以宮口擴張6 cm作為活躍期標志?；钴S期停滯的診斷標準：破膜且宮口擴張≥6 cm，如宮縮正常，宮口停止擴張≥4 h診斷為活躍期停滯，可作為剖宮產(chǎn)指征。（3）第二產(chǎn)程延長的標準：對于初產(chǎn)婦，如未采用藥物鎮(zhèn)痛，產(chǎn)程超過3 h無進展可診斷；對于經(jīng)產(chǎn)婦，如未采用藥物鎮(zhèn)痛，產(chǎn)程超過2 h無進展可診斷。產(chǎn)后出血、新生兒窒息的診斷標準依據(jù)8版《婦產(chǎn)科學》。比較兩組分娩方式、產(chǎn)程中醫(yī)療干預以及分娩并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2　結(jié)果

兩組孕婦在年齡、孕周、文化程度、孕產(chǎn)次、孕期體重指數(shù)方面比較，差異無顯著性（P＞0.05）

2.1兩組產(chǎn)程中醫(yī)療干預情況比較（見表1）

表1　兩組產(chǎn)程中醫(yī)療干預情況及分娩方式比較（n）

通過比較分析，新產(chǎn)程組縮宮素使用率明顯低于舊產(chǎn)程組，差異有顯著性（P＜0.05）。新產(chǎn)程組人工破膜及安定使用率低于舊產(chǎn)程組，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2兩組分娩并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較（見表2）

表2　兩組分娩并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較（n）

新產(chǎn)程組產(chǎn)后出血率略高于舊產(chǎn)程組，差異無顯著性（P＞0.05）。兩組在胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率方面，差異無顯著性（P＞0.05）。

2.3兩組分娩方式比較（見表1）

新產(chǎn)程組剖宮產(chǎn)率低于舊產(chǎn)程組，差異有顯著性（P＜0.05）；而在產(chǎn)鉗助產(chǎn)方面，兩組差異無顯著性（P＞0.05）。

3討論

3.1國內(nèi)外對于產(chǎn)程變化的研究情況

能否正確管理產(chǎn)程，盡可能減少產(chǎn)程中的醫(yī)療干預，降低剖宮產(chǎn)率，保證母嬰安全，已成為世界產(chǎn)科界需要解決的熱點問題。自1954年Friedman繪制產(chǎn)程曲線圖以來，五十多年來，國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)師一直將此作為產(chǎn)程管理的金標準，但隨著社會發(fā)展、生活水平改善，孕婦受孕年齡推遲，孕前、孕期體重增加，妊娠并發(fā)癥、合并癥增多，人為醫(yī)療干預以及新生兒出生體重普遍增加等，均對分娩過程有一定影響。許多循證醫(yī)學研究認為Friedman產(chǎn)程圖已不適合現(xiàn)代產(chǎn)程管理，應用其往往會增加產(chǎn)程中醫(yī)療干預以及對產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯的過度診斷，從而增加剖宮產(chǎn)率［4，5］。楊玲等［5］薈萃分析了近20年來足月、單胎、順產(chǎn)、無合并癥的初產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展情況，發(fā)現(xiàn)第一產(chǎn)程活躍期及第二產(chǎn)程時限與Friedman產(chǎn)程圖顯著不一致。2012年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）提出新產(chǎn)程標準及處理方案［6］，隨后，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組于2014年7月達成《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識》［3］，并提倡用新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程。然而，參照國外標準及指南出臺的新產(chǎn)程標準，是否適合我國孕產(chǎn)婦還需進一步研究驗證。

3.2新、舊產(chǎn)程標準對產(chǎn)程中醫(yī)療干預的影響

對產(chǎn)程觀察、處理不當，會導致難產(chǎn)和不良結(jié)局，催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強宮縮過程中，宮縮過強、過頻，會引起胎心率減慢導致胎兒宮內(nèi)缺氧。何麗平等［7］研究發(fā)現(xiàn)越早破膜，發(fā)生產(chǎn)程異常的可能性越大。Smyth等的研究指出：破膜組和對照組的第一產(chǎn)程時間差異無顯著性，故不建議常規(guī)破膜及使用安定［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，在縮宮素、安定使用率及人工破膜率等方面，新產(chǎn)程組顯著低于舊產(chǎn)程組，差異有顯著性（P＜0.05），說明按新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程，既可降低剖產(chǎn)率、減少醫(yī)療干預，又不會增加產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良結(jié)局。

3.3新、舊產(chǎn)程標準對剖宮產(chǎn)率的影響

剖宮產(chǎn)率一直是國際社會最為關(guān)注的熱點，20世紀初，美國的剖宮產(chǎn)率達31.8%［9］，而文獻記載，我國近些年的剖宮產(chǎn)率高達50%，甚至有些地方達到70%［10］。許多研究已證實：降低首次剖宮產(chǎn)率可降低總剖宮產(chǎn)率，從我們的研究數(shù)據(jù)可以看出：應用新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程較應用舊產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程，產(chǎn)房內(nèi)剖宮產(chǎn)率明顯下降（9/193 VS 22/197），具有顯著性差異。究其原因可能是新產(chǎn)程組產(chǎn)程觀察時間和處理時限延長，減少了不適當?shù)漠a(chǎn)程停滯與產(chǎn)程延長的診斷，從而降低了產(chǎn)房內(nèi)剖宮產(chǎn)率，同時不增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)率［11］。產(chǎn)房內(nèi)剖宮產(chǎn)率指孕婦進入產(chǎn)房試產(chǎn)，發(fā)生難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫或其他異常需送入手術(shù)室的比率，主要反映了首次剖宮產(chǎn)率，因此，產(chǎn)房內(nèi)剖宮產(chǎn)率的降低，印證了新產(chǎn)程標準可降低首次剖宮產(chǎn)率，進而達到降低總剖宮產(chǎn)率的結(jié)論。

3.4新、舊產(chǎn)程標準對妊娠結(jié)局的影響

張軍等［12］研究表明，根據(jù)新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程，孕產(chǎn)婦及新生兒預后良好。在我們的研究中，新產(chǎn)程組較舊產(chǎn)程組在胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率方面差異無顯著性，與Zhang等的研究結(jié)果一致，分析其原因可能是產(chǎn)程中不當?shù)尼t(yī)療干預減少，尤其是人工破膜、縮宮素不當應用減少，降低了羊水胎糞污染、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生率。Honjo等［13］認為產(chǎn)程時限與新生兒預后可能有關(guān)，但目前鮮有關(guān)于新生兒遠期預后與產(chǎn)程時限的相關(guān)研究，要想獲得更多信息，還需開展大樣本量、多中心、臨床隨機對照研究。

通過對比分析兩組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，應用新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程不但降低產(chǎn)房內(nèi)剖宮產(chǎn)率，而且還不增加產(chǎn)程中不必要的醫(yī)療干預，在分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥方面兩組無明顯差異。

本研究以新產(chǎn)程圖與Friedman產(chǎn)程圖為標準對兩組孕婦的產(chǎn)程進行管理，對比發(fā)現(xiàn)：新產(chǎn)程組剖宮產(chǎn)率低于舊產(chǎn)程組，差異有顯著性（P＜0.05）；在催產(chǎn)素、安定使用率，人工破膜率，胎兒宮內(nèi)窘迫率方面，新產(chǎn)程組顯著低于舊產(chǎn)程組，差異有顯著性（P＜0.05）；在產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率方面，差異無顯著性（P＞0.05）。說明按新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程，既可降低剖產(chǎn)率、減少醫(yī)療干預，又不會增加產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良結(jié)局，分析其原因可能是產(chǎn)程中不當?shù)尼t(yī)療干預減少，尤其是減少了人工破膜、縮宮素的不當應用，從而降低了羊水胎糞污染、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率。另外，新產(chǎn)程組剖宮產(chǎn)率低于舊產(chǎn)程組，究其原因可能是延長了產(chǎn)程觀察時間和管理時限，減少了不適當?shù)漠a(chǎn)程停滯與產(chǎn)程延長的診斷，從而避免了中轉(zhuǎn)手術(shù)［4］。

能否正確管理產(chǎn)程，盡可能減少產(chǎn)程中的醫(yī)療干預，降低剖宮產(chǎn)率，保證母嬰安全，已成為世界產(chǎn)科界急需解決的熱點問題。自1954年Friedman繪制產(chǎn)程曲線圖以來，五十多年來，國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)師一直將此作為產(chǎn)程管理的金標準，但隨著社會發(fā)展、生活水平提高，孕婦受孕年齡推遲，孕前、孕期體重增加，妊娠并發(fā)癥、合并癥增多，人為醫(yī)療干預以及新生兒出生體重普遍增加等，均對分娩過程有一定影響。最近，許多循證醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)Friedman產(chǎn)程圖已不適應現(xiàn)代產(chǎn)程管理，應用其往往會增加產(chǎn)程中醫(yī)療干預以及對產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯的過度診斷，從而增加剖宮產(chǎn)率［5］。因此，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組于2014年7月達成了《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識》［3］，并提倡用新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程。新產(chǎn)程標準的誕生基于嚴謹?shù)难芯繉嵺`，其實施必然面臨新的實踐和理論考驗，從而得到進一步完善［14］。應用新產(chǎn)程標準管理產(chǎn)程時，各醫(yī)療單位要根據(jù)自身醫(yī)療救治水平綜合考慮、區(qū)別對待。首先，新產(chǎn)程標準是基于國外循證醫(yī)學證據(jù)、指南得出的，研究目標人群不同于國人；其次，其選擇人群為單胎、無合并癥的孕婦，對于有合并癥、雙胎的孕婦是否適合，有待進一步多中心、隨機、大樣本量的研究證實。

本研究表明，以新產(chǎn)程標準作為臨床指導，能有效降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)時臨床干預，同時不增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率。

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1671-1246（2016）17-0155-03