蔡江云， 賈雁平， 劉玉鳳

（海南省?？谑袐D幼保健院新生兒科， 海南 ?？?571100）

極低出生體重兒及超低出生體重兒宮外發(fā)育遲緩相關(guān)因素及早期干預(yù)的效果

蔡江云， 賈雁平， 劉玉鳳

（海南省?？谑袐D幼保健院新生兒科， 海南 ?？?571100）

目的：探討影響極低出生體重兒，超低出生體重兒宮外發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素和評(píng)價(jià)早期微量喂養(yǎng)加腹部按摩的干預(yù)效果。方法：收集135例極低出生體重和超低出生體重兒，分析其宮外生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率和并發(fā)癥的發(fā)生率；通過(guò)是否發(fā)生宮外生長(zhǎng)遲緩分組后，用Logistic回歸分析引起宮外發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素：將研究對(duì)象根據(jù)不同的護(hù)理干預(yù)方式分為早期微量喂養(yǎng)加腹部按摩組（觀察組）和常規(guī)喂養(yǎng)組（對(duì)照組），通過(guò)觀察達(dá)全量腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、吮吸吞咽建立時(shí)間等指標(biāo)，評(píng)價(jià)早期微量喂養(yǎng)加腹部按摩的干預(yù)效果。結(jié)果：經(jīng)多因素Logistic回歸分析胎齡（OR=2.981）、出生體重（OR=4.215）、出生頭圍（OR=1.989）、IUGR（OR=1.283）、靜脈用氨基酸最大量（OR=2.057）、達(dá)到腸道標(biāo)準(zhǔn)熱卡所需時(shí)間（OR=4.782）是宮外生長(zhǎng)遲緩的危險(xiǎn)因素。觀察組的達(dá)全量腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、吮吸吞咽建立時(shí)間、撥胃管時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的每日體重增長(zhǎng)量高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：胎齡、出生體重、感染、IUGR、出生頭圍是極低出生體重和超低出生體重兒宮外生長(zhǎng)遲緩的危險(xiǎn)因素。早期微量喂養(yǎng)加腹部按摩有較好的干預(yù)效果。

低出生體重兒； 超低出生體重兒； 宮外發(fā)育遲緩； 危險(xiǎn)因素

1 資料與方法

1.1 臨床資料：共收集135例極低出生體重和超低出生體重兒，其中男78例，女57例；極低出生體重兒122例，超低出生體重兒13例；胎齡26～35周，平均胎齡（33.4±1.3）周；出生體重750～2450g，平均體重（1380±257）g；出生頭圍28～34.7cm，平均頭圍（30.7± 1.8）cm。5minApgar評(píng)分6～10分，平均（8.23±1.34）分。根據(jù)護(hù)理干預(yù)方式不同分為早期微量喂養(yǎng)加腹部按摩組（觀察組）和常規(guī)喂養(yǎng)組（對(duì)照組），兩組的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重1000～1499g的極低出生體重兒（VLBWI）和出生體重小于1000g的超低出生體重兒（ELBWI）。②與嬰兒家長(zhǎng)簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的先天性畸形如復(fù)雜型先天性心臟病、先天性肺發(fā)育不良、腦發(fā)育不全、先天性十二指腸閉鎖等；染色體異?；蜻z傳代謝病；②住院期間死亡；③未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)而簽字出院者。

1.3 研究方法：所有研究對(duì)象依據(jù)護(hù)理干預(yù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患兒早期喂養(yǎng)，患兒出生后采用非營(yíng)養(yǎng)性吮吸促進(jìn)胎兒對(duì)于食物的攝取，橡膠乳頭接觸患兒口唇，在出生4d后管飼，間隔時(shí)間為3～5h，同時(shí)采用腹部按壓的方式促進(jìn)胎兒腸道蠕動(dòng)：掌心位于臍部位置，四指合并，順時(shí)針?lè)较騽蛩倨椒€(wěn)的按壓腹部，力度要均勻，每次3～5min，每日3次，對(duì)于有溢乳的患兒可適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。對(duì)照組患兒采用常規(guī)的口十二指腸喂養(yǎng)，不采用腹部按摩的方式，每日記錄患兒的大便性狀、次數(shù)，液體的攝入量以及小便量，并關(guān)注患兒有無(wú)腹瀉或者溢乳的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 宮外生長(zhǎng)遲緩判定標(biāo)準(zhǔn)：宮外生長(zhǎng)遲緩（EUGR）定義為生長(zhǎng)指標(biāo)（包括體重、頭圍等）≤P10（生長(zhǎng)曲線的第10百分位）；嚴(yán)重宮外生長(zhǎng)遲緩EUGR定義為生長(zhǎng)指標(biāo)（包括體重、頭圍等）≤P3（生長(zhǎng)曲線的第3百分位）。

1.4.2 并發(fā)癥指標(biāo)：極低出生體重和超低出生體重兒的并發(fā)癥包括呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征（RDS）、低體溫（體溫低于35℃）、早產(chǎn)兒慢性肺部疾?。–LD）、肺炎、敗血癥、硬腫癥、酸堿失衡。

1.4.3 干預(yù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)效果評(píng)價(jià)包括達(dá)全量腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、吮吸吞咽建立時(shí)間、撥胃管時(shí)間、住院時(shí)間、每日體重增長(zhǎng)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析用Logistic回歸模型進(jìn)行；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的基本情況：觀察組男42例，女28例；極低出生體重兒62例，超低出生體重兒8例；平均胎齡（32.72±1.61）周；平均體重（1350±268）g；平均頭圍（31.32±1.93）cm；5min Apgar評(píng)分（8.55±1.77）分。對(duì)照組男36例，女29例；極低出生體重兒60例，超低出生體重兒5例；平均胎齡（33.25±1.53）周；平均出生體重（1325±249）g；平均頭圍（31.52±1.66）cm；5min Apgar評(píng)分（8.73±1.49）分。兩組患兒一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患兒宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生率：兩組研究對(duì)象中以出生體重、頭圍評(píng)價(jià)EUGR的發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組觀察對(duì)象EUGR的發(fā)生率n（%）

2.3 極低出生體重兒和超低出生體重兒的并發(fā)癥發(fā)生情況：所有研究對(duì)象中，發(fā)生呼吸暫停86例，發(fā)生率63.70%；發(fā)生RDS（呼吸窘迫綜合癥）88例，發(fā)生率65.19%；發(fā)生低體溫23例，發(fā)生率17.04%；發(fā)生CLD（早產(chǎn)兒慢性肺部疾?。?例，發(fā)生率3.70%；發(fā)生肺炎56例，發(fā)生率41.48%；發(fā)生敗血癥3例，發(fā)生率2. 22%；發(fā)生硬腫癥3例，發(fā)生率2.22%；發(fā)生酸堿失衡27例，發(fā)生率20.0%；見(jiàn)表2，但不同出生體重患兒在各種病發(fā)生癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 極低出生體重兒和超低出生體重兒各種并發(fā)癥發(fā)生率n（%）

表3 極低出生體重兒和超低出生體重兒宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生多因素分析

2.4 研究對(duì)象宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生危險(xiǎn)因素分析：按照是否發(fā)生EUGR將所有研究對(duì)象分為兩組，用Logistic回歸模型進(jìn)行對(duì)引起宮外發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素：包括性別、胎齡、出生體重、出生頭圍、Apgar評(píng)分、住院天數(shù)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）、感染、腦室內(nèi)出血、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎、貧血、使用呼吸機(jī)、高血糖、高膽紅素、是否有深靜脈置管、靜脈用氨基酸最大量、攝入熱卡最大量、達(dá)到靜脈標(biāo)準(zhǔn)熱卡所需時(shí)間、達(dá)到腸道標(biāo)準(zhǔn)熱卡所需時(shí)間等進(jìn)行多因素分析，經(jīng)分析胎齡（OR=2.981）、出生體重（OR=4.215）、出生頭圍（OR=1.989）、IUGR（OR=1.283）、靜脈用氨基酸最大量（OR=2.057）、達(dá)到腸道標(biāo)準(zhǔn)熱卡所需時(shí)間（OR=4.782）是極低出生體重兒和超低出生體重兒宮外發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素。

2.5 兩組護(hù)理干預(yù)效果分析：兩組研究對(duì)象按照不同的護(hù)理方式干預(yù)后，對(duì)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行比較，觀察組的達(dá)全量腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、吮吸吞咽建立時(shí)間、撥胃管時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的每日體重增長(zhǎng)量高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同護(hù)理方式后療效的影響因素分析

3 討 論

新生兒保健及圍產(chǎn)期科學(xué)管理實(shí)施，對(duì)提高產(chǎn)婦以及新生兒的生命健康以及遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育具有重要的意義。近年來(lái)三甲醫(yī)院對(duì)于宮內(nèi)生長(zhǎng)緩慢或者低體重出生兒的相關(guān)分析后認(rèn)為，雖然經(jīng)過(guò)及時(shí)的非營(yíng)養(yǎng)性吮吸以及腹部按摩等物理性治療，可以在出生后2～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)明顯的“生長(zhǎng)趕超”的現(xiàn)象［1］，但雖然6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，宮外生長(zhǎng)發(fā)育緩慢（extrauterine growth restriction，EUGF）仍然存在于低體重出生兒或者超低體重出生兒中［2］。同時(shí)，有學(xué)者通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)于EUGF患兒出生后6～12個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯干預(yù)措施的患兒，認(rèn)知以及言語(yǔ)的發(fā)育出現(xiàn)了不同程度的發(fā)育緩慢，患兒的胎頭、獨(dú)坐以及穩(wěn)定的走動(dòng)均受到影響，5.5%～6.5%的患兒出現(xiàn)了一過(guò)性的空間定向能力以及軀體轉(zhuǎn)換障礙［3］。

EUGF對(duì)于新生兒的近期以及遠(yuǎn)期發(fā)育均具有明顯的影響，兩組患兒均出現(xiàn)了呼吸窘迫綜合癥、肺炎、皮下硬腫等，感染性疾病以及低體重本身導(dǎo)致的產(chǎn)熱或者散熱性疾病發(fā)生率均升高，兩組患兒在各種并發(fā)癥的發(fā)生上無(wú)明顯差異，提示了低體重出生兒的并發(fā)癥較多、臨床上預(yù)后往往不佳。兩組患兒經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)臨床資料分析后并不存在明顯的性別、胎齡、出生體重以及產(chǎn)后阿普加評(píng)分的差異，提示后續(xù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有一定的科學(xué)性。以出生體重評(píng)價(jià)EUGR的發(fā)生率為32. 59%，嚴(yán)重EUGR的發(fā)生率為7.40%；以出生頭圍評(píng)價(jià)EUGR的發(fā)生率為17.04%，嚴(yán)重EUGR的發(fā)生率為4. 60%，兩組數(shù)據(jù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明體重以及患兒頭圍均可以作為反應(yīng)低體重出生兒EUGF的風(fēng)險(xiǎn)因素。通過(guò)回歸分析可見(jiàn)，不僅頭圍以及體重可以作為評(píng)估患兒遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育的指標(biāo)，胎齡（OR=2.981）、IUGR（OR=1.283）、靜脈用氨基酸最大量（OR=2.057）、達(dá)到腸道標(biāo)準(zhǔn)熱卡所需時(shí)間（OR=4.782）是極低出生體重兒和超低出生體重兒宮外發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者［4］在探討長(zhǎng)期隨訪出生體重維持在 1500～1600g的新生兒生長(zhǎng)發(fā)育情況后發(fā)現(xiàn)，胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率以及胎齡可以顯著影響到出生后12個(gè)月的胎兒感染性疾病如敗血癥或者毒血癥的發(fā)生，并降低5%左右的嬰幼兒體重。臨床上對(duì)于胎齡較小、腸道蠕動(dòng)功能不足以及需要大量進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒，應(yīng)早期給與足量熱卡，適當(dāng)補(bǔ)充腸外氨基酸、短鏈脂肪乳以及微量維生素，縮短體重升高至97%正常新生兒出生體重的第10位百分?jǐn)?shù)以內(nèi)。另外，兩組研究對(duì)象按照不同的護(hù)理方式干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)觀察組的達(dá)全量腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、吮吸吞咽建立時(shí)間、撥胃管時(shí)間降低，場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)需求量下降，30%以上的患兒可以進(jìn)行常規(guī)的口腔-十二指腸營(yíng)養(yǎng)方式，溢乳以及腹瀉的發(fā)生率下降了20% ～25%，同時(shí)觀察組患兒的體重每日可增加22.83±7. 74g。早期微量喂養(yǎng)加腹部按摩可以促進(jìn)患兒腸道蠕動(dòng)，通過(guò)刺激口腔以及胃-十二指腸反射促進(jìn)消化液的分泌，增加食欲并抑制食物淤積，能夠理想的供給患兒生長(zhǎng)所需能量。

［1］ 雷克競(jìng)，李永佳，唐國(guó)紅，等.極低出生體重早產(chǎn)兒早期干預(yù)的臨床效果［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，29（12）：1947～1950.

［2］ Zhang L，Tang L，Wei J，et al.Extrauterine growth restriction on pulmonary vascular endothelial dysfunction in adultmale rats［J］.Journal of Hypertension，2014，32（11）：2188～2198.

［3］ Zhang L，Du L，Tang L，et al.Transgenerational inheritance of genome-wide DNA methylation profiles in pulmonary vascular endothelial dysfunction following extrauterine growth restriction［J］.Journal of Hypertension，2015，33（6）：89～90.

［4］ 崔浩，何春花，繆蕾，等.1996年至2013年中國(guó)早產(chǎn)或低出生體重兒死亡率變化趨勢(shì)分析［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2015，49（2）：161～165.

1006-6233（2016）08-1319-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.034本次研究重在探討極低出生體重兒，超低出生體重兒宮外發(fā)育遲緩的危險(xiǎn)因素，并初步探討不同喂養(yǎng)方式對(duì)于此類患兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目，（編號(hào)：14A200042）