劉華云　鄢華　劉道權(quán)　宋丹　彭劍　郭進　張龍巖　夏成雨　蘇晞

430022武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

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·臨床研究·

血管內(nèi)超聲在冠心病左主干病變介入診療中的指導(dǎo)價值研究

劉華云鄢華劉道權(quán)宋丹彭劍郭進張龍巖夏成雨蘇晞

430022武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

目的應(yīng)用血管內(nèi)超聲(IVUS)進行指導(dǎo)，分析冠狀動脈造影(CAG)在冠狀動脈左主干病變介入診治時的局限和不足，為左主干病變的診斷和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)提供有價值的信息。方法入組冠心病左主干病變患者60例，分為左主干口部及體部組和左主干遠段分叉組，每組各30例。聯(lián)合應(yīng)用IVUS和CAG評估病變、指導(dǎo)介入治療及評估支架置入效果等，分析兩組間的差異。結(jié)果兩組中CAG測量的左主干平均參考直徑、最小管腔直徑及最小管腔面積均小于IVUS測量結(jié)果，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。左主干口部及體部病變組中8例(26.7%)CAG判斷結(jié)果與IVUS差異明顯；CAG與IVUS指導(dǎo)下左主干遠段分叉的支架策略差異較大，不相符者達30%。兩組中IVUS指導(dǎo)的支架置入后擴張的比例均明顯高于CAG指導(dǎo)下的比例(P<0.05)。結(jié)論與IVUS相比，CAG不能精確診斷冠心病左主干病變，指導(dǎo)左主干病變PCI治療的準確性也有限，建議冠心病左主干病變患者的介入診治應(yīng)常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用IVUS進行指導(dǎo)。

左主干；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；冠狀動脈造影；超聲檢查，介入性

Fund program:Clinical Medicine Research Project of Wuhan Health Bureau (No.WX12C41)；Youth Science and Technology Talents Program of Hubei Province′s Public Health Department (No.QJX2012-35)

左主干病變是冠狀動脈病變的一種特殊類型，由于其解剖位置的特殊性，左主干一旦出現(xiàn)狹窄或閉塞，將會導(dǎo)致大面積心肌缺血，甚至出現(xiàn)惡性心律失常、心原性休克或猝死等致命性并發(fā)癥。因此，左主干病變的診治一直是介入治療挑戰(zhàn)的難點。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是評價冠狀動脈病變的“金標準”，是臨床上指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的主要手段，但CAG是通過造影劑充填的二維成像來判斷冠狀動脈病變的嚴重程度，相對于非左主干病變，CAG所提供的左主干病變信息由不同的術(shù)者解讀時差異性很大。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)成像技術(shù)是近十多年發(fā)展起來一項新的冠狀動脈壁內(nèi)影像學診斷技術(shù)，可實現(xiàn)冠狀動脈的“三維”成像，從而彌補CAG在診斷和介入治療時的不足。本研究是在左主干病變的介入診治中應(yīng)用IVUS進行指導(dǎo)，具體分析CAG指導(dǎo)左主干診療的局限，為左主干病變的介入診治提供有價值的信息。

1　對象和方法

1.1研究對象

入選2011年10月至2013年9月在我院行CAG診斷為左主干病變的患者共60例，分為兩組：單純累及左主干口部、體部組(即左主干非分叉組)及累及左主干遠段分叉組(即左主干遠段分叉組)，每組各30例。其中左主干非分叉組男性21例，女性9例，年齡41～72歲，平均(57.7±8.5)歲；左主干遠段分叉組男性25例，女性5例，年齡35～75歲，平均(60.8±8.9)歲。入選標準：(1)年齡18～75歲，男性或未孕女性；(2)冠狀動脈造影目測直徑法診斷的左主干病變患者(直徑狹窄≥50%)；(3)符合中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2012)推薦適合行PCI治療的左主干病變；(4)由于進展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危患者；(5)合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的患者。排除標準：(1)嚴重心力衰竭(NYHA Ⅲ級以上)或左心功能差(LVEF<30%)；(2)合并多支血管彌漫病變、解剖特點適合CABG且左心功能差；(3)血管嚴重鈣化的左主干病變；(4)6個月以內(nèi)曾患腦梗死或腦出血者；(5)患者預(yù)期壽命小于6個月；(6)嚴重腎功能損害，eGFR< 30 mmol/L。

1.2病變評價

行CAG和IVUS(Boston Scientific，40 MHz的超聲導(dǎo)管)評價左主干病變，決定治療策略。若左主干病變需要行PCI治療，支架置入后CAG和IVUS復(fù)查，評價術(shù)后即刻效果，分別評估是否需要后擴張或有無即刻并發(fā)癥。CAG采用定量冠狀動脈造影法(quantitative coronary angiography，QCA)測定。IVUS測量方法、計算公式及斑塊性質(zhì)判定標準參照《Intravascular Ultrasound》[1]。介入治療前測量指標包括最小管腔直徑、直徑狹窄率、左主干參考血管直徑、最小管腔面積、面積狹窄率、左主干病變長度。所測指標由三位介入醫(yī)師各測量1次，取其平均值作為最后數(shù)據(jù)。

1.3患者隨訪

對入選的60例患者進行門診或電話隨訪，了解隨訪期間患者的主要不良心血管和腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)。

1.4統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

2.1IVUS與CAG對左主干病變的評估

兩組中IVUS測量的左主干平均參考直徑、最小管腔直徑及最小管腔面積均大于CAG的QCA法測量結(jié)果(均為P<0.05)，QCA法在測定左主干遠段分叉病變的長度時準確度較差(表1)。

表1　介入治療前CAG與IVUS評價左主干病變參數(shù)對比±s)

2.2左主干口部、體部病變的PCI治療

左主干非分叉組中6例建議藥物治療，其中3例兩種指導(dǎo)方法不相符：QCA法平均面積狹窄程度84.9%，IVUS測量平均面積狹窄程度45.3%；24例行介入治療患者中，5例兩種指導(dǎo)方法不相符，CAG測量平均面積狹窄程度39.26%，IVUS測量的平均面積狹窄程度74.28%。24例行介入治療的患者中依據(jù)CAG，僅有5例患者需要行支架置入后擴張，IVUS評估后則有11例需要進行支架置入后擴張(P<0.01)，見圖1。

圖1　左主干非分叉組CAG與IVUS指導(dǎo)的差異

2.3左主干遠段分叉病變的PCI治療

30例左主干遠段分叉病變，經(jīng)IVUS檢查后介入治療策略改變較大，與CAG建議不相符者共有9例(30.0%)。23例單支架治療患者中依據(jù)CAG判斷，8例患者需要支架置入后擴張，IVUS評估后18例需行后擴張(P<0.01)。7例雙支架治療患者中依據(jù)CAG，4例患者建議行支架后擴張，IVUS評估后7例需要行后擴張(P=0.025)。術(shù)前IVUS檢測出左主干潰瘍病變1例，術(shù)后IVUS檢測出支架邊緣夾層1例，見圖2。

圖2　左主干遠段分叉組CAG與IVUS指導(dǎo)的差異

2.4隨訪結(jié)果

左主干非分叉組平均隨訪(786±138)d，失訪2例，遠期預(yù)后良好，僅有1例藥物治療的患者于IVUS檢查后半年在外院行左主干的介入治療，無其他MACCE事件。左主干遠段分叉組平均隨訪(818±133)d，無失訪病例，總體不良事件高于左主干非分叉組，MACCE包括3例(10.0%)再次血運重建治療(2例為應(yīng)用單支架治療者、1例為應(yīng)用Cullote雙支架術(shù)治療者)，1例(3.3%)缺血性腦卒中，無死亡病例。

3　討論

左主干較短，且主動脈竇部發(fā)出左主干時所形成的角度可以是銳角、直角或鈍角，個體差異較大，因此常規(guī)冠狀動脈造影體位有時難以準確評價左主干病變。IVUS在左主干病變的臨床應(yīng)用價值目前主要體現(xiàn)在對于左主干病變的精確評估和定量測定上。Mintz等[2]研究表明，CAG對于血管直徑大小的評估常低于IVUS的檢測結(jié)果，對于斑塊分布的判斷也不準確，這一點在左主干病變的判定上尤其顯著。我們的研究發(fā)現(xiàn)，對于左主干口部及體部的病變來說，CAG的局限性主要在于低估血管的參考直徑，對于病變長度的評價上，兩種方法測量值差異性并不大。因此在行左主干口部與體部病變的PCI治療時，若僅以CAG為指導(dǎo)PCI的依據(jù)，則需要小心所選擇支架尺寸、后擴張球囊尺寸偏小；且CAG在判斷左主干口部病變的狹窄程度時，誤差較大，單純造影不能用于判斷左主干口部是否需要行PCI治療。而對于左主干遠段分叉病變來說，CAG除了會低估參照血管直徑，對病變長度的測量也受分叉角度的影響，所以在對支架尺寸、后擴張球囊尺寸的選擇上，更不精確。此外，在判斷左主干遠段分叉部位的斑塊分布上，CAG與IVUS差別較大，因此對于隨后的左主干遠段分叉病變的治療策略選擇推薦上，兩種方法的差異也很大，CAG和IVUS建議的分叉治療策略不相符達9例(30.0%)，IVUS在一定程度上簡化了左主干病變的PCI治療。CAG對于左回旋支(left circumflex artery，LCX)口部是否存在局限性狹窄的判斷不準確，部分病例CAG提示LCX口部有狹窄病變但IVUS卻發(fā)現(xiàn)LCX開口正?；蛏倭堪邏K浸潤，這些病例根據(jù)CAG結(jié)果所指定的雙支架置入策略在IVUS評估后簡化為單支架置入策略。

支架再狹窄與支架血栓一直是介入治療后面臨的難題。目前研究顯示，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的重要因素有支架膨脹不全、支架貼壁不良及支架邊緣處的殘留病變等[3-4]。本研究兩組患者中支架置入后依據(jù)IVUS指導(dǎo)需要行后擴張的比例均高于CAG法指導(dǎo)的比例，IVUS指導(dǎo)的后擴張球囊直徑也大于CAG指導(dǎo)的尺寸。除了支架貼壁不良外，IVUS還發(fā)現(xiàn)1例CAG未提示的支架邊緣夾層，成功避免了急性左主干血栓事件的發(fā)生。

當前國內(nèi)外的研究均表明，經(jīng)IVUS指導(dǎo)下行左主干PCI治療，能顯著降低支架再狹窄、支架內(nèi)血栓形成和死亡率[5-7]。我國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2012)[8]也推薦在IVUS指導(dǎo)下行左主干病變介入治療(Ⅱa，B)。因此，在進行左主干病變介入診治時應(yīng)常規(guī)考慮輔助應(yīng)用IVUS進行指導(dǎo)。本研究因樣本量偏小，隨訪期間復(fù)查造影及IVUS比例較少，存在一定局限性，期待更大樣本量的研究帶來更多信息。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

Value of intravascular ultrasound guidance in the assessment of percutaneous intervention treatment for patients with left main coronary artery disease

Liu Huayun，Yan Hua，Liu Daoquan，Song Dan，Peng Jian，Guo Jin，Zhang Longyan，Xia Chengyu，Su Xi

DepartmentofCardiology，WuhanAsiaHeartHospital，Wuhan430022，ChinaCorrespondingauthor：YanHua，Email：yanhua0807@aliyun.com

Objective To explore the value of application of intravascular ultrasound (IVUS) guidance and analyze the limitations of coronary angiography in the assessment and to provide valuable information for percutaneous coronary intervention (PCI) treatment of left main (LM) lesion.MethodsThe 60 patients with LM lesion were enrolled in this study.The patients were divided into two groups：ostium and trunk lesion of LM group and distal or bifurcation lesion of LM group，30 cases in each group.Combined coronary angiography (CAG) and IVUS was used to assess the lesion，guide the PCI treatment and evaluate the immediate effect of PCI after stent implantation.Differences of two groups were compared.ResultsThe mean reference diameter，the minimum lumen diameter and the minimum lumen area of LM lesion measured by coronary angiography were significantly smaller than that by IVUS (allP<0.05).In 8 cases (26.7%) of the ostium and trunk of LM lesion group，the measurement parameters of were significantly different between those CAG and IVUS results.CAG and IVUS guidance for distal left main bifurcation stent policy show larger differences，those who do not match were up to 30%.The proportion of post-dilation was significantly higher in IVUS guided group than in angiography guided group (P<0.05).ConclusionsCompared with IVUS，CAG cannot accurately diagnose coronary artery disease with left main disease，treatment with PCI CAG guidance accuracy is also limited.We recommend the routine application of IVUS in the PCI treatment of LM lesion.

Left main coronary artery；Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；Coronary artery angiography；Ultrasonography，interventional

鄢華，電子信箱：yanhua0807@aliyun.com

10.3969j.issn.1007-5410.2016.04.007

武漢市衛(wèi)生局臨床醫(yī)學科研項目(WX12C41)；湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才項目(QJX2012-35)

2016-03-01)