張曉雪 鄭媛婕 杜作義 劉君 靳文 黃琨 梁少蘭 陳佳

臨床研究

醫(yī)源性冠狀動脈夾層的危險(xiǎn)因素分析及急診處理

張曉雪 鄭媛婕 杜作義 劉君 靳文 黃琨 梁少蘭 陳佳

目的 探討醫(yī)源性冠狀動脈夾層的危險(xiǎn)因素及如何避免或減少其發(fā)生。方法 我院2012年1月至2013年1月行選擇性冠狀動脈造影及支架植入術(shù)528例，其中共發(fā)生醫(yī)源性冠狀動脈夾層94例。根據(jù)NHLBI分型，將A、B型夾層分為輕型夾層，C、D、E、F四型及長夾層（＞10 mm）或真腔狹窄＞50%夾層分為重型夾層。對與夾層相關(guān)的解剖因素、器械因素、胸痛發(fā)作、支架植入例數(shù)、成功例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、隨訪2年全因死亡率、生存時(shí)間等進(jìn)行比較。結(jié)果 醫(yī)源性冠狀動脈夾層發(fā)生率17.80%，其中輕型夾層占70.21%，重型夾層占29.79%。無論是何種夾層，冠狀動脈的解剖因素均是造成醫(yī)源性夾層的重要因素。相對而言，重型夾層更容易發(fā)生于器械選擇或使用不當(dāng)（64.28%比25.75%，χ2=12.49，P<0.01），術(shù)中胸痛發(fā)作多（85.71%比 46.97%，χ2=12.16，P<0.01），絕大多數(shù)需行支架植入（92.86%比 57.58%，χ2=11.26，P<0.01），手術(shù)成功率相對較低（69.23%比 92.11%，χ2=5.65，P<0.05），手術(shù)時(shí)間［（66.61±21.00）min 比（57.27±20.02）min，t=2.04，P<0.05］和住院時(shí)間［（7.71±1.56）d比（6.91±1.63）d，t=2.21，P<0.05］更長，2 年全因死亡率更高（42.86%比 18.18%，χ2=6.30，P<0.05），而中位生存時(shí)間更短（13.31個(gè)月比 17.59個(gè)月，χ2==4.51，P<0.05）。結(jié)論 大多數(shù)醫(yī)源性冠狀動脈夾層可以取得良好療效。重視冠脈的解剖特點(diǎn)、恰當(dāng)選擇介入器械、及時(shí)有效的血運(yùn)重建能減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

醫(yī)源性冠狀動脈夾層； 危險(xiǎn)因素； 急診； 治療

醫(yī)源性冠狀動脈夾層（ICAD）是指冠狀動脈造影（CAG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）過程中因?qū)Ч懿僮鞑划?dāng)而造成冠狀動脈損傷形成的夾層。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對冠心病認(rèn)知水平的不斷提高，PCI作為一種常規(guī)有效治療，已被人們廣泛接受并大量開展。而在實(shí)施PCI過程中引發(fā)的ICAD，是介入治療中急性并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重不良心血管事件（MACE）[1,2]。本研究總結(jié)分析我院近1年行冠脈介入治療患者的醫(yī)源性夾層的發(fā)生情況、相關(guān)危險(xiǎn)因素及急診處理，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 總結(jié)我院2012年1月至2013年1月行CAG和PCI共528例，經(jīng)至少3位介入醫(yī)師確認(rèn)，共發(fā)生ICAD 94例，發(fā)生率為17.80%，男女比例為 2.54∶1，平均年齡 63（43～82）歲。

1.2 ICAD分型 根據(jù)美國國立心肺血液疾病研究所（NHLBI）的分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，A型：管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，少量或無造影劑滯留；B型：由透X線區(qū)分開2個(gè)平行管腔，少量或無造影劑滯留；C型：冠狀動脈管腔外有造影劑滯留；D型：冠狀動脈管腔呈螺旋形造影劑充盈缺損；E型：內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損；F型：內(nèi)膜撕裂伴冠狀動脈完全閉塞。

1.3 分組及治療策略 所有患者均嚴(yán)格按照指南要求給予冠心病二級預(yù)防治療。將A、B型夾層分為輕型夾層（A組），雖然出現(xiàn)微小夾層，但無明顯胸痛，冠脈血流動力學(xué)穩(wěn)定者，給予保守治療；若胸痛明顯，冠脈前向血流受到影響者，予支架植入。將C、D、E、F 四型及長夾層（＞10 mm）或真腔狹窄超過50%夾層分為重型夾層（B組），此種類型的夾層已影響或嚴(yán)重威脅到冠脈前向血流，即使沒有血流動力學(xué)改變，治療策略上，也盡可能給予支架全程覆蓋。

1.4 觀察指標(biāo) 比較A、B兩組患者是否存在與醫(yī)源性夾層相關(guān)的冠脈解剖因素、器械因素、與夾層相關(guān)的胸痛發(fā)作，需要支架植入例數(shù)、成功例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、隨訪2年的全因死亡率和生存時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，生存時(shí)間比較采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

94例醫(yī)源性夾層中，輕型夾層占70.21%，重型夾層占29.79%。無論是何種夾層，冠狀動脈的解剖因素均是造成ICAD的重要因素。相對于輕型夾層，重型夾層主要原因是：①更多因?yàn)槠餍颠x擇或使用不當(dāng)（64.28%比 25.75%，χ2=12.49，P<0.01）；②更容易引發(fā)胸痛（85.71%比46.97%，χ2=12.16，P<0.01）；③更需要植入支架（92.86%比57.58%，χ2=11.26，P<0.01）；④支架成功率更低（69.23%比92.11%，χ2=5.65，P<0.05）；⑤手術(shù)時(shí)間［（66.61±21.00）min 比（57.27±20.02）min，t=2.04，P<0.05］和住院時(shí)間［（7.71±1.56）d 比（6.91±1.63）d，t=2.21，P<0.05］更長；⑥2年全因死亡率更高（42.86%比18.18%，χ2=6.30，P<0.05）；⑦隨訪 2 年中位生存時(shí)間更短 （13.31個(gè)月比 17.59個(gè)月，χ2=4.51，P<0.05）。見表 1。

表1 輕型夾層與重型夾層的對比分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 輕型夾層與重型夾層的對比分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

中位生間（月）.59.31.51 034

3 討論

盡管PCI在治療冠狀動脈疾病方面能讓患者獲得很多益處，但在實(shí)施過程中經(jīng)常出現(xiàn)斑塊破裂和夾層形成，嚴(yán)重者處理不當(dāng)會危及生命。國外文獻(xiàn)報(bào)道ICAD的發(fā)生率為32.4%[3]；國內(nèi)何強(qiáng)等[4]應(yīng)用光學(xué)相干斷層成像（OCT）技術(shù)觀察PCI術(shù)后夾層發(fā)生率為19.6%，發(fā)病原因主要包括冠狀動脈的解剖因素及介入醫(yī)師器械選擇和導(dǎo)管操作方面的因素。

冠狀動脈嚴(yán)重扭曲、成角、鈣化、偏心性病變、在球囊擴(kuò)張時(shí)對血管壁產(chǎn)生的剪切力不同，導(dǎo)致交界處血管內(nèi)膜損傷、撕裂，形成夾層。長節(jié)段和彌漫性病變、慢性閉塞性病變以及復(fù)雜冠脈病變，因病變長度增加，血管處理復(fù)雜，容易引發(fā)夾層。同時(shí)，ICAD的發(fā)生與器械選擇密切相關(guān)。導(dǎo)管過度深插、導(dǎo)管管腔直徑較大、應(yīng)用特殊類型指引導(dǎo)管（如Amplatz導(dǎo)管）以及大力推注造影劑等容易造成冠脈開口和近段夾層。球囊或支架型號選擇過大，切割球囊或雙導(dǎo)絲球囊技術(shù)治療血管彎曲處病變，導(dǎo)絲選擇過硬，尤其在復(fù)雜冠脈病變的處理上，更容易引發(fā)夾層[5]。我們的數(shù)據(jù)顯示，無論是輕度夾層還是重度夾層，超過2/3的夾層病例與冠脈解剖因素密切相關(guān)。并且器械選擇不當(dāng)或操作粗暴更容易引發(fā)重型夾層，增加手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和MACE的發(fā)生。

冠脈造影對冠狀動脈夾層的診斷主要依靠對剝脫的內(nèi)膜片的識別，因?yàn)檫@種內(nèi)膜片是可透X線的，所以一旦夾層假腔內(nèi)血栓形成或者冠狀動脈夾層僅表現(xiàn)為內(nèi)膜下血腫，冠脈造影只能發(fā)現(xiàn)管腔的充盈缺損而無法識別出夾層。而IVUS和OCT能清晰地顯示血管橫斷面圖像，對于夾層破口的定位、真假腔的鑒別以及夾層原因的判斷具有一定的優(yōu)勢[4,6]，但價(jià)格昂貴，操作相對復(fù)雜，尚不能全面開展。因此在實(shí)際操作中需要介入醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況決定恰當(dāng)有效的診斷方法。

由于缺乏循證醫(yī)學(xué)的研究，目前對于冠狀動脈夾層的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對于持續(xù)存在心肌缺血的癥狀或心電圖變化，血管直徑≥2.5 mm的冠狀動脈夾層，迅速置入支架全程覆蓋夾層區(qū)域是首選的最重要的治療冠狀動脈夾層、急性血管閉塞和減少缺血性并發(fā)癥的措施[2,5]。對嚴(yán)重夾層病變進(jìn)行PCI治療的同時(shí)，要做好緊急CABG的準(zhǔn)備，在直接PCI困難而血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況下，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)為CABG。對于無明顯心肌缺血的癥狀、血流動力學(xué)穩(wěn)定、血管直徑＜2.5 mm的冠狀動脈夾層，單獨(dú)應(yīng)用藥物治療也可取得較好的臨床效果[7,8]。我們的研究結(jié)果顯示，ICAD中輕型夾層占70.21%，絕大多數(shù)患者能取得較好療效；重型夾層患者占29.79%，其中絕大部分需行支架植入治療，但成功率僅為69.23%。雖然我們無法改變冠脈的解剖因素，但臨床上遇見扭曲、成角、鈣化以及復(fù)雜的冠脈情況，我們更應(yīng)該慎重選擇指引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、預(yù)擴(kuò)球囊、支架系統(tǒng)，同時(shí)盡量避免人為的操作因素，把夾層的發(fā)生率控制在最低的范圍內(nèi)。一旦出現(xiàn)夾層，根據(jù)其分型、患者癥狀以及冠脈血流情況，果斷采取相應(yīng)治療策略，進(jìn)行必要的血運(yùn)重建以減少M(fèi)ACE的發(fā)生。

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The analysis of risk factors and emergency treatment of iatrogenic coronary artery dissection

ZHANG Xiao-xue＊，ZHENG Yuan-jie，DU Zuo-yi，et al.＊The 2nd Department of Cardiology，Guangdong No.2 Provincial People′s Hospital，Guangzhou 510317，China

Objective To investigate the risk factors of iatrogenic coronary artery dissection（ICAD），and avoid or decrease its occurrence.Methods From 2012 January to 2013 January，all 528 patients with coronary heart disease，who underwent selective coronary arteriography（CAG）or percutaneous coronary intervention（PCI），were enrolled.In which，94 patients were suffered from ICAD.According to the National Heart，Lung，and Blood Institute （NHLBI）classification system，types A and B dissection were sort as mild dissection，while types D to F，including the dissection with length more than 10 mm or the stenosis of true lumen of dissection less than 50%，as serious dissection.The data associated with iatrogenic coronary artery dissection were statistical analysis.Results The incidence of iatrogenic coronary artery dissection was 17.80%，mild dissection and serious dissection accounted for 70.21%and 29.79%，respectively.Whatever group，the coronary anatomical factor was associated with dissection.Compare with the mild dissection group，the serious dissection group was more likely happened in the situation of unsuitable instrument selecting and using（64.28%vs 25.75%，χ2=12.49，P<0.01），with more serious thoracalgia（85.71%vs 46.97%，χ2=12.16，P<0.01）and implanted stent（92.86%vs 57.58%，χ2=11.26，P<0.01），longer operation time［（66.61±21.00）min vs（57.27±20.02）min，t=2.04，P<0.05］and length of stay［（7.71±1.56）d vs （6.91±1.63）d，t=2.21，P<0.05］，higher all-cause mortality（42.86%vs 18.18%，χ2=6.30，P<0.05），but shorter survival time（13.31 mon vs 17.59 mon，χ2=4.51，P<0.05）and lower operational achieve－ment ratio（69.23%vs 92.11%，χ2=5.65，P<0.05）.Conclusion The most ICAD could achieve good curative effect.Diminish the incidence of serious complication is associated with catching the characteristics of coronary anatomy，optimal instrument selecting and timely revascularization.

Iatrogenic coronary artery dissection； Risk factors； Emergency； Treatment

ZHANG Xiao-xue，E-mail：46683357@qq.com

510317 廣東省廣州市，廣東省第二人民醫(yī)院廣東省應(yīng)急醫(yī)院心血管內(nèi)二科（張曉雪、杜作義、劉君、靳文、黃琨、梁少蘭、陳佳）；廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科（鄭媛婕）

張曉雪，E-mail：46683357@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．11．015

R543.3

A

1672-5301（2016）11-1016-03

2016-03-25）