袁輝 黃維勤 袁世熒

臨床研究

自體血小板分離在大血管手術(shù)中的血液保護(hù)作用

袁輝 黃維勤 袁世熒

目的 探討自體血小板分離在大血管手術(shù)中的血液保護(hù)效果。方法 選擇武漢亞洲心臟病醫(yī)院2014年7月至2015年12月?lián)衿谛写笱苁中g(shù)的患者150例。患者ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，年齡19～68歲，體重50～85 kg。將患者隨機(jī)分為2組（n=75）：A組，單純術(shù)中自體血回收；B組，自體富血小板血漿（APRP）回輸及術(shù)中自體血回收，整個(gè)血小板（PLT）分離過(guò)程在肝素化之前完成。于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、肝素化前（T2）、出手術(shù)室時(shí)（T3）和術(shù)后1 h（T4）、24 h（T5）各時(shí)點(diǎn)檢測(cè)血小板及血液凝血功能相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)。記錄體外循環(huán)（CPB）時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，術(shù)后1 h、24 h傷口引流量和異體輸血量。結(jié)果 與A組比較，B組術(shù)后1 h時(shí)血小板計(jì)數(shù)明顯升高，其中 A 組 PLT 計(jì)數(shù)為（89±25）×109/L，B 組 PLT 計(jì)數(shù)為（146±31）×109/L；術(shù)后 1 h、24 h引流量、異體紅細(xì)胞、血漿輸注量和異體血小板輸注率顯著降低（P均<0.05）。B組凝血速率（CR）、纖維蛋白酶原（FIB）、血小板功能（PF）與A組相比有明顯差異（P均<0．05）；B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與A組相比明顯下降。結(jié)論 術(shù)前急性自體血小板分離聯(lián)合術(shù)中自體血回收可明顯改善大血管手術(shù)患者的凝血功能，并降低術(shù)后出血量、異體血的輸注及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

自體血小板分離； 體外循環(huán)； 大血管手術(shù)； 血液保護(hù)

主動(dòng)脈夾層是急性主動(dòng)脈綜合征的一種，這類患者病情危急，術(shù)后的不良轉(zhuǎn)歸是目前國(guó)內(nèi)外心外科亟待共同攻克的難題。因?yàn)檫@類手術(shù)用血量大，所以往往會(huì)有大量異體血的輸入，而大量異體血輸入不僅增加傳染病的感染機(jī)會(huì)，而且是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

術(shù)后出血、凝血功能紊亂主要原因還是體外循環(huán)中血液暴露于非內(nèi)皮化的體外管道，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少及其功能障礙。自體血小板分離是一種連續(xù)的血液分離技術(shù)，是將預(yù)計(jì)體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)、高危出血手術(shù)的患者，通過(guò)自體血液分離裝置將采集的自體血分離為貧血小板血漿、富血小板血漿和濃縮紅細(xì)胞三部分，從而避免了血小板保留于異體管道，減少了血小板的激活與吸附，達(dá)到血小板數(shù)量和功能雙重保護(hù)的目的。

本研究旨在探討術(shù)前自體血小板分離回輸聯(lián)合術(shù)中自體血回收是否能改善大血管手術(shù)患者的凝血功能，并降低術(shù)后出血量和異體血的輸注。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇武漢亞洲心臟病醫(yī)院年齡18歲以上行體外循環(huán)下大血管手術(shù)（Stanford A型夾層）的患者150例，病例選取時(shí)間從2014年7月至2015年12月。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血小板數(shù)量＜100×109/L、血小板功能不全或凝血功能障礙、腎功能不全（肌酐>2 mg/dl）、貧血、低蛋白血癥（總蛋白<60g/L）、肝功能異常、合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、妊娠。

1.2 分組 入選150例患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為A組及B組各75例。A組術(shù)中僅用自體血回收，B組術(shù)中用血小板分離及自體血回收。

1.3 麻醉、試驗(yàn)操作及手術(shù)方法

1.3.1 麻醉方法 患者入室常規(guī)監(jiān)測(cè)5導(dǎo)聯(lián)心電圖及脈搏氧飽和度、鼻咽溫、肛溫、橈動(dòng)脈壓、足背動(dòng)脈壓、中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)常規(guī)應(yīng)用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼 5～10μg/kg、苯磺順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg；吸入1%～2%異氟烷，持續(xù)應(yīng)用微量泵輸入芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨、丙泊酚維持麻醉。

1.3.2 富血小板血漿的分離和回輸 麻醉平穩(wěn)后至體外循環(huán)開始前提取富血小板血漿：應(yīng)用Cell Saver5+型血細(xì)胞回收機(jī)的血小板分離模式提取富血小板血漿。從右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管抽取全血，速度約60 ml/min，枸櫞酸鈉枸櫞酸葡萄糖溶液抗凝。先快后慢的離心方式分離全血，依次得到貧血小板血漿、富血小板血漿及濃縮紅細(xì)胞。貧血小板血漿和濃縮紅細(xì)胞開始新一輪分離過(guò)程的同時(shí)酌情回輸給患者。富血小板血漿暫時(shí)儲(chǔ)存于血小板采集袋常溫震蕩保持，體外循環(huán)結(jié)束，魚精蛋白中和肝素后10 min內(nèi)回輸給患者，使未受損的血小板及多種凝血因子迅速參與凝血過(guò)程，防止或減少術(shù)后出血。預(yù)計(jì)一個(gè)循環(huán)需10 min，約3個(gè)循環(huán)，獲得富血小板血漿的目標(biāo)濃度是患者血漿量的20%～30%。

自體血回收分為術(shù)中自體血回收、術(shù)后引流血回收兩種（本研究主要指術(shù)中自體血回收）?；厥辗椒ǎ河秘?fù)壓吸引裝置回收術(shù)中出血，回收后經(jīng)洗滌、過(guò)濾濃縮制作成45%～65%的壓積紅細(xì)胞再回輸。

1.3.3 輸血指征 輸紅細(xì)胞指征：術(shù)后Hb<80 g/L，體外循環(huán)中Hb<70 g/L。輸FFP指征：①出血時(shí)，PT>正常1.5倍，或INR>1.6，APPT>正常2倍；②大量失血或大量輸血后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量，70 ml/kg）；③血液回收洗滌成品＞2000 ml。輸血小板指征：血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，或術(shù)中、術(shù)后發(fā)生難以控制的滲血，并確定或高度懷疑血小板功能障礙者，或慢性出血，TEG結(jié)果顯示MA值降低，血小板功能低下。

1.4 觀察指標(biāo) ①一般情況及時(shí)間：患者基本情況及體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、出院時(shí)間及住院費(fèi)用。②出血情況：患者術(shù)中及手術(shù)結(jié)束即刻，術(shù)后1 h、24 h胸引管引流量。③輸血情況：術(shù)中自體血小板及自體回收紅細(xì)胞量、術(shù)中和術(shù)后異體紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀的使用量。④血常規(guī)和凝血功能：于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、肝素化前（T2）、出手術(shù)室時(shí)（T3）和術(shù)后 1 h（T4）、24 h（T5）抽取患者全血測(cè)定血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）、血小板計(jì)數(shù)、全血激活部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白酶原（Fib）、凝血速率（CR）、血小板功能（PF）、D-二聚體。⑤術(shù)后并發(fā)癥：包括腎功能衰竭、因失血過(guò)多再次開胸手術(shù)、深靜脈血栓、MACCE（主要不良心腦血管事件）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及圍術(shù)期各指標(biāo)比較 兩組患者一般資料及圍術(shù)期各指標(biāo)比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0．05），見(jiàn)表 1。A 組洗滌紅細(xì)胞為（565±170）ml，B 組洗滌紅細(xì)胞為（420±175）ml。B 組分離的全血容量為（1285±115）ml，分離出富血小板血漿（265±30）ml，采集用時(shí)間（32±9）min，琥珀酰明膠用量為（495±65）ml。B組術(shù)后24 h胸腔引流量和異體紅細(xì)胞、血漿、血小板輸入量顯著少于A組（P<0．05），兩組 ICU 滯留時(shí)間無(wú)差異（P>0．05）。見(jiàn)表 2。

2.2 兩組患者紅細(xì)胞壓積（HCT）及血小板計(jì)數(shù)比較 HCT值：兩組各時(shí)相與T1時(shí)相比，T3和T4時(shí)相均降低（P<0．05），T2時(shí)下降不明顯（P>0．05），T4時(shí)相均升高至T1水平（P>0．05）。血小板值：兩組各時(shí)相與T1時(shí)比較均降低（P<0．05）。兩組間比較B組 T1和 T5時(shí)無(wú)差異（P>0．05），T2和 T3時(shí) B 組低于A 組（P<0．05），T4時(shí) B 組顯著高于 A 組（P<0．05）。見(jiàn)圖 1、2。

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)凝血功能各指標(biāo)比較 T3、T4、T5時(shí)兩組凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均較T1延長(zhǎng)，纖維蛋白原（FIB）較T1降低，其余時(shí)點(diǎn)與T1比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組間T3、T4、T5時(shí)點(diǎn) PT、APTT、FIB 兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05）。見(jiàn)圖 3～5。

2.4 凝血速率（CR）和血小板功能（PF）比較 CR和 PF A 組 T4時(shí)較 T1時(shí)顯著降低（P<0．01）；B 組 T4時(shí)則恢復(fù)至 T1水平（P>0．05）。見(jiàn)圖 6、7。

2.5 兩組術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及出院時(shí)間比較 兩組各指標(biāo)比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。

2.6 兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥比較 與A組相比，B組的并發(fā)癥包括腎功能衰竭、再次開胸手術(shù)、MACCE（主要不良心腦血管事件，包括死亡、心肌梗死、心絞痛、中風(fēng)）明顯下降（P<0．05），見(jiàn)表 4。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

心功能分級(jí)（NYHA） ECC時(shí)間（min）Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)A 組 75 54/21 43±19 28.6±3.2 0 58 11 1 93±17 B 組 75 60/15 39±21 24.3±3.4 0 55 15 0 98±16組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）

表2 兩組患者術(shù)后胸引量、輸血量、輸血率和ICU停留時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后胸引量、輸血量、輸血率和ICU停留時(shí)間比較（±s）

注：與 A 組比較，aP<0．05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 h胸引量（ml）ICU時(shí)間（h）A 組 75 170±65 730±175 2.6±1.2 420±85 2.3±0.3 565±170 75±20 B 組 75 120±48a310±126a1.0±0.3a170±50a0.6±0.5a420±155a68±15術(shù)后24 h胸引量（ml）24 h異體紅細(xì)胞輸入（U）24 h異體血漿輸入量（ml）24 h異體血小板輸入量（U）術(shù)中洗滌紅細(xì)胞（ml）

圖1 兩組患者紅細(xì)胞壓積（HCT）比較

圖2 兩組患者血小板計(jì)數(shù)比較

3 討論

主動(dòng)脈夾層是一種目前較為罕見(jiàn)的心血管急重癥，但由于我國(guó)近年來(lái)心血管疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，因此主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率也明顯高于其他類型的主動(dòng)脈疾病[1]。從分型上看，急性A型主動(dòng)脈夾層發(fā)病突然，病情往往最為嚴(yán)重，夾層內(nèi)膜裂口累計(jì)范圍廣，穿破入心包腔或破裂出血致死的發(fā)生率高，容易發(fā)生重要臟器灌注不良、心包壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，如不能及時(shí)救治，病死率極高[2-4]。據(jù)報(bào)道[5]，A型夾層患者大多數(shù)在送到醫(yī)院或確診前即已死亡，在24 h內(nèi)未經(jīng)治療病死率高達(dá)20%以上，因此患者早期診斷及時(shí)治療尤為關(guān)鍵。手術(shù)治療是目前的首選治療手段。有研究顯示，此類手術(shù)的并發(fā)癥主要集中在出血、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能衰竭以及肺部感染[6]。而這些并發(fā)癥也都與出血及出血導(dǎo)致的異體血輸入過(guò)多有密切關(guān)系。以往的血液保護(hù)策略包括術(shù)前急性等容血液稀釋（acute nomovolemic hemodilution，ANH）、術(shù)中及術(shù)后血液回收和藥物的應(yīng)用，對(duì)于這類經(jīng)歷深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）的大血管手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，這些措施明顯不足，術(shù)后凝血功能紊亂的問(wèn)題亟待解決，因此血小板功能的保護(hù)作用已成為血液保護(hù)措施應(yīng)用和研究的重要課題。此外，心臟手術(shù)體外循環(huán)期間的低溫以及肝素應(yīng)用亦可損害血小板功能，導(dǎo)致血小板功能減退[7,8]。

表3 兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間等各指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間等各指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) CPB時(shí)間（min） 阻斷時(shí)間（min） 深低溫停循環(huán)時(shí)間（min） 呼吸機(jī)時(shí)間（h） ICU時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d）A 組 75 152±33 97±26 39±16 14.1±6.2 46±12 15.3±3.2 B 組 75 148±36 102±28 37±18 13.7±8.6 42±13 14.8±4.2

表4 兩組患者并發(fā)癥比較（例）

圖3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PT的比較

圖4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)APTT的比較

圖5 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)FIB的比較

圖6 兩組患者凝血速率的比較

圖7 兩組患者血小板功能的比較

有研究顯示，術(shù)前將患者血小板進(jìn)行分離制備出富血小板血漿并在術(shù)后回輸，能保持更好的凝血功能[9]，具有較好的血液保護(hù)效果。也有研究表明，與血小板數(shù)量相比，血小板功能對(duì)于糾正圍術(shù)期的凝血功能障礙具有更重要的臨床意義[10]。

所以我們?cè)谶@類手術(shù)中采用了自體血小板分離回輸技術(shù)，我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，富血小板血漿回輸?shù)幕颊咝g(shù)中凝血功能恢復(fù)較早，血小板功能較強(qiáng)，術(shù)后引流量明顯減少，異體紅細(xì)胞和血漿輸注率顯著降低。其術(shù)后出血量減少的原因可能是以下兩點(diǎn)：第一，富血小板血漿中的血小板沒(méi)有受到體外循環(huán)的破壞，數(shù)量和功能均得以保存。第二，血漿中的凝血因子如纖維蛋白原、因子V和Ⅷ在新鮮采集的富血小板血漿中均保持了完整活性，若經(jīng)歷體外循環(huán)，這些物質(zhì)會(huì)受到不同程度的破壞。

我們采用的Sonoclot凝血監(jiān)測(cè)儀及血小板功能分析儀，可提供止血全程的精確資料[11,12]，并且描述了血樣在體外從纖維蛋白的形成到纖維單體集聚，以及血小板發(fā)揮作用、血塊收縮和纖維蛋白溶解的全過(guò)程。研究中顯示，富血小板血漿回輸組的患者凝血速率（CR）、纖維蛋白酶原（Fib）、血小板功能（PF）與對(duì)照組相比有明顯改善，說(shuō)明通過(guò)自體血小板分離回輸技術(shù)，患者的凝血因子、血小板的數(shù)量及功能都得到了很好的保護(hù)。

我們還發(fā)現(xiàn)，在本研究中采用自體血小板分離富血小板血漿回輸患者的并發(fā)癥包括腎功能衰竭、再次開胸手術(shù)、MACCE（主要不良心腦血管事件，包括死亡、心肌梗死、心絞痛、中風(fēng)）發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯下降，這可能與這組患者凝血功能恢復(fù)較早、異體紅細(xì)胞和血漿輸注率較低有關(guān)。

我們?cè)趥鹘y(tǒng)自體血小板分離回輸技術(shù)的基礎(chǔ)上，還對(duì)應(yīng)用中不足的方面進(jìn)行了改進(jìn)，如采血分離過(guò)程中加用氧代謝和凝血監(jiān)測(cè)，即在麻醉后體外循環(huán)前，在保持SVO2>70%及血栓彈力圖指標(biāo)正常前提下連續(xù)采血分離，分離提取過(guò)程中當(dāng)SVO2<70%酌情輸注部分分離所得的紅細(xì)胞，保證采血量及患者的安全。

綜上所述，富血小板血漿回輸患者術(shù)中的凝血功能恢復(fù)較早，血小板功能較強(qiáng)，術(shù)后引流量減少，異體紅細(xì)胞和血漿輸注率較低；并發(fā)癥與對(duì)照組相比明顯下降。這說(shuō)明富血小板血漿術(shù)后回輸對(duì)大血管手術(shù)患者具有較好的血液保護(hù)作用，這與血小板在數(shù)量和功能兩方面都受到保護(hù)有關(guān)。B組一方面減少了體外循環(huán)激活的血小板數(shù)量及釋放的多種有害因子；另一方面還可以增加術(shù)后具有正常功能的血小板數(shù)量。所以說(shuō)自體血小板分離技術(shù)與其他血液保護(hù)技術(shù)聯(lián)合使用，增強(qiáng)了血液保護(hù)效果，在經(jīng)歷體外循環(huán)的心血管手術(shù)尤其在大血管手術(shù)中具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

因此，從本研究可以得出以下結(jié)論，術(shù)前自體血小板分離回輸聯(lián)合術(shù)中自體血回收可明顯改善大血管手術(shù)患者的凝血功能，并顯著降低術(shù)后出血量、異體血的輸注及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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The blood protective effect of autologous platelet separation technique in cardiac vascular surgery

YUAN Hui＊，HUANG Wei-qin，YUAN Shi-ying.＊Department of Anesthesiology，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

Objective To investigate the protective effect of blood in vascular surgery in the separation of autologous platelet to provide the basis for clinical application and promotion.Methods 150 patients undergone elective major vascular surgery were selected from July 2014 to December 2015，ASA gradeⅡ，aged 19 to 68 years old，weight 50-85 kg.The patients were randomly divided into two groups（n=75），A group：autologous blood recovery，group B：autologous platelet rich plasma（platelet rich plasma autologous，APRP）and intraoperative autologous blood recovery，the whole process of platelet separation in the heparin before the completion of the.Before the induction of anesthesia（T1），pre heparin（T2），out of the operation room（T3）and 1 h（T4），24 h（T5）at each point in time to record the relevant indicators of blood coagulation function.Recording ECC time，aortic clamping time，postoperative 1 h，24 h lead flow and allogeneic blood transfusion volume.Results The PLT count after operation for 1 h in group A was（89±25）×109/L and B group PLT count was（146±31）×109/L，there was significantly higher platelet count in group B.The drainage，allogeneic red blood cells，plasma lost fluence and allogeneic platelet infusion rate in postoperative 1 h and 24 h were decreased significantly（P<0.05）.The coagulation rate（CR），plasminogen（FIB），platelet function（PF）had significant difference between two groups（P<0.05）.The postoperative complications rate in group Bwas significantly decrease compared with A group，the rest of the index difference had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion Preoperative autologous plateletpheresis combined with intraoperative autologous blood recovery can significantly improve the coagulation function of patients with vascular surgery，and reduce the amount of allogeneic blood transfusion and postoperative bleeding.

Autologous plateletpheresis； Cardiopulmonary bypass； Major vascular surgery； Blood conservation

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院麻醉科（袁輝、黃維勤）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科（袁世熒）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．11．019

R654.2

A

1672-5301（2016）11-1030-05

2016-05-20）