張　娜（大連市人民政府 發(fā)展研究中心，遼寧 大連 116011）

加快構建大連失能老人長期照護體系的對策建議

張娜
（大連市人民政府 發(fā)展研究中心，遼寧 大連 116011）

失能老人長期照護體系的構建是建立健全養(yǎng)老服務體系的重要內容之一。目前，大連市人口老齡化速度加快，失能老人比重持續(xù)增加，亟待建立系統(tǒng)性的失能老人長期照護體系。要借鑒國內外先進國家和地區(qū)的有益經驗，建立分級照護體系，發(fā)展社會保險與商業(yè)保險相結合的多元資金保障體系，建立健全人才培育與培訓機制，提升社區(qū)和養(yǎng)老機構的為老服務能力，完善監(jiān)督管理體制。

長期照護；失能；對策

“十三五”時期是我國養(yǎng)老服務體系建設的重要時期。其中，隨著失能老齡人口的持續(xù)增加，失能老人的長期照護已是關系到養(yǎng)老服務體系建立的關鍵問題。據 《中國老齡產業(yè)發(fā)展報告 （2014））》統(tǒng)計，2013年，我國的失能老人已超過3700萬，并以每年3%以上的速度快速增長；到2020年，失能、半失能老人將突破4600萬。近年來，我國在《社會養(yǎng)老服務體系建設 “十二五”規(guī)劃 （2011—2015）》（國辦發(fā) ［2011］60號）、《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā) ［2013］35號）等文件中，反復強調失能、半失能老人照料和護理問題的重要性、緊迫性。

大連是我國老齡人口增長較快的城市之一。根據聯(lián)合國的統(tǒng)計指標，當一個國家或地區(qū)60歲以上的人口占總人口的10%，或者65歲以上人口占總人口的7%，即表明該國家和地區(qū)進入老齡化社會。據大連市民政局公布的大連市老齡人口信息顯示，2014年末，大連市戶籍總人口為594萬余人，戶籍老年人口為129萬余人，占戶籍總人口的比例高達21.8%，大連市戶籍老年人口增速為5.8%，比全國老年人口平均3%的增速高出近一倍。可見，大連面臨著更為嚴峻的養(yǎng)老問題和養(yǎng)老服務體系快速構建和完善的考驗。與此同時，《大連市老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要 （2014—2020年）》也明確指出我市老齡人口呈現增長速度快、高齡化顯著、空巢化加劇、失能老人比例較高等特點，失能老年人長期照顧和護理保障制度亟待研究探索。

一、失能老人長期照護的內涵

失能一般是指由于疾病或生理機能衰退等所導致的，生活無法自理，而需要他人照料的狀態(tài)。關于失能程度的界定，較為常見的是依據活動能力（自理能力）的測量結果和對認知能力的測試得分（見表1）。目前，世界衛(wèi)生組織 （WHO）已經明確認可日常生活活動能力指標 （ADLS）并將其推薦用于老年流行病學的研究，全國城鄉(xiāng)失能老人狀況調查等大部分研究也是將日常生活活動能力指標（ADLS）作為判定失能程度的工具，即主要通過考量包括吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡以及室內移動六項基礎性日常生活能力來判斷失能程度。

長期照護源自Long-term Care的英文翻譯，是指針對包括失能老人在內的老年人口的長期照料、護理。

表1　失能程度衡量指標

二、大連失能老人長期照護面臨的主要問題

隨著老齡社會的到來，各地都不同程度的面臨人口老齡化所帶來的資金、人才、照護主體、機制運作等方面的養(yǎng)老困境。青島、上海、長春等地均在嘗試建立長期照護制度，大連也在包括失能老人在內的老年人長期照護方面進行了諸多探索，并出臺了相關政策支持，包括建立社區(qū)養(yǎng)老中心，鼓勵養(yǎng)老機構收住失能老人，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合，探索引入外資養(yǎng)老機構等等。但失能老人長期照護是一項系統(tǒng)性規(guī)劃和工程，就國內長期照護而言，也仍處于起步階段，還有很多問題需要面對和克服。大連失能老人的長期照護既面臨共性問題，也存在自身特點，具體表現在以下方面。

一是家庭照護能力的弱化。與人口高齡化、空巢化、失能化等老齡化問題相對應的是，人口遷移和社會結構的變化。隨著父母與子女分地而居，原本以家庭為核心的照護方式已逐步弱化，同時由于獨生子女的父母日漸步入老齡化，家庭照護的負擔加重，家庭照護功能的弱化已成為普遍問題。

二是失能老人收入與機構照護費用的不匹配。

在家庭照護困難的情況下，一部分人選擇轉向機構照護，但失能老人中高收入群體畢竟是少數，同時失能照護還需要采取醫(yī)養(yǎng)結合的方式，進一步提高了照護費用，包括低收入人群在內的多數人難以負擔高昂的機構照護費用，這也是造成養(yǎng)老機構入住率低的主要原因之一。

三是照護供給資質尚不能滿足需求。失能老人照護區(qū)別于一般老年人照護的關鍵點在于，失能老人生活難以自理，對于醫(yī)養(yǎng)結合的照護方式要求更高、更為專業(yè)。而就我市養(yǎng)老機構的當前狀況而言，具備專業(yè)醫(yī)療資質的養(yǎng)老機構相對較少。

四是專業(yè)照護人員存在較大供給缺口。從我市入住率較高的且具備醫(yī)養(yǎng)結合資質的重點護理院調查情況來看，醫(yī)護人員不夠用，尤其是專業(yè)護工極其缺乏仍是關鍵制約因素。同時包括營養(yǎng)師、治療師、康復師等在內的高級專業(yè)人才也十分稀缺，限制了失能照護的進一步發(fā)展。

五是失能老人的康復治療未得到充分推廣。據調查顯示，由于康復費用高昂、康復機構及其項目與需求不匹配、康復機構可達性不足等因素限制，我市失能老人的康復治療仍然不足，客觀上降低了輕中度失能老人機能恢復或部分恢復的可能性。

六是滿足多元照護需求的全方位供給體系尚未建立。依托居家、社區(qū)、機構等多元主體的照護供給體系尚未建立。雖然養(yǎng)老服務中心的建立為建立靈活多樣的照護供給方奠定了基礎，但據有關調查顯示，由于收費標準差異、需求匹配差異、公眾認知度尚不高等因素制約，我市目前社區(qū)養(yǎng)老服務中心的利用率仍有待提升。

三、國內外長期照護模式借鑒

國際上，美日德等國家在應對老齡化的過程中，紛紛建立起相應的長期照護方式，且形成了符合自身國情和特點的發(fā)展模式。鑒于發(fā)展階段的差異，到目前為止，我國尚未形成成熟的長期照護模式。雖然國際經驗由于國情不同而不能照搬，但其歷程與經驗可資借鑒。目前，國內如上海、青島等地也正在積極探索模式。

（一）以美日德為代表的國際長護模式比較

自20世紀50年代，英國以國家財政保障為基礎，推行社區(qū)照護的養(yǎng)老模式以來，各國均開啟了對于長期照護模式的探索實踐。以美、日、德等國家為代表，逐漸建立起以保險為基礎的長期照護體系。

1.以社會保險或商業(yè)保險為基礎的不同運作機制。

長期照護由于需要長時間、不間斷的照顧和護理，必然面臨著相對高昂的照護成本。為降低預期的照護和資金風險，國際上的主要發(fā)達國家均采取保險的方式，為人口老齡化所帶來的長期照護需求奠定保障基礎。但鑒于國情體制等區(qū)別，各國在保險形式的選擇上各有不同。美國以商業(yè)保險為主，自20世紀70年代推行商業(yè)長期照護保險，現已成為健康保險市場上最重要的保險產品；德國、日本等國家自上世紀90年代以來，則以社會保險為主，將長期照護保險納入醫(yī)療保險體系，并以立法的形式采取強制保險，建立起各自的長期照護保險體系。

表2　美日德長期照護保險概要

以德國、日本為代表的社會保險方式，能夠有效擴大長護保險的覆蓋范圍，但同時也加大了財政壓力。以日本為例，自2000年正式施行長護社會保險一段時間后，于2004年進行改革，進一步擴大覆蓋范圍，要求40歲以上的日本公民必須參加該項保險計劃。但由于護理費用居高不下，2006年4月日本修訂了護理保險制度，強調構建以預防為主的地區(qū)護理體系。

2.基于相應保險機制的分級照護模式。

分級照護是長期照護的顯著特征。一方面，長期照護針對的是失能老人，而如前所述，失能程度存在較大差異，不同的失能等級也就決定了對照護需求的差異。另一方面，無論是商業(yè)保險還是社會保險，其保險賠付都是要有明確的賠付依據，如德國對于賠付方式和比例的確認，就是依據分級給予固定補償金。

對于分級照護模式而言，都具有相對嚴格的評估和審核程序。首先是依據失能程度進行照護分級的界定。其次，照護服務均需在申請的前提下，由專業(yè)機構進行照護級別界定和評估審核。如德國由疾病基金和長期護理基金共同運作的醫(yī)療觀察委員會進行分級評估和保險支付水平確認；日本由長期護理保險鑒定委員會結合醫(yī)生診斷確立護理分級，并由健康護理專業(yè)人士入戶評估和專家委員會復核。另外，日本對于居家照護還由護理機構配備專業(yè)的護理經理，對家庭選擇何種護理層級及護理方案進行咨詢和指導服務，以提高護理效率。

在具體照護方式上，一般由居家、社區(qū)和機構三個層次構成，包括日常護理、醫(yī)咨療護理和心理咨詢等內容。其中，居家照護、社區(qū)照護由于其便捷性、資源集約性及符合多數失能等級需求而日益成為照護的主體，也體現了長期照護的發(fā)展趨勢。據統(tǒng)計，美國約有75%的體弱或殘障老人接受社區(qū)或居家型長期護理服務。

（二）以青島、上海為代表的國內長護模式探索

青島、上海作為全國最早進入老齡化的城市，為解決預期的老年照護資金問題，正在率先探索建立長期護理保險制度體系。

青島采取社會保險的模式，由社?；鸪鲑Y3億元試行長期醫(yī)療護理保險，凡參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險者也同時參加長期醫(yī)療護理保險，將長護保險納入基本醫(yī)療保險體系，覆蓋面約300萬人。根據保險報銷例，接受醫(yī)療護理、居家接受醫(yī)療護理照料的參保人，發(fā)生的護理費由保險金支付96%。

上海近期也正加緊研究建立長期護理保險制度。作為長期照護的基礎，近年來上海已陸續(xù)采取了一系列舉措，包括2014年起試點建立老年照護統(tǒng)一需求評估體系，并已開始在全市各區(qū)縣推廣；通過利用社區(qū)現有公共設施或改造閑置物業(yè)等方式，大力建設 “長者照護之家”，提供短期住養(yǎng)服務、日間照料服務，并為居家養(yǎng)老提供專業(yè)服務等；鼓勵有一定規(guī)模的養(yǎng)老機構內設養(yǎng)老機構；積極推廣政府與社會資本合作 （PPP）模式，吸引社會資本參與新建養(yǎng)老機構、養(yǎng)老服務設施的投資、建設和運營等。

（三）啟示

國內外的實踐與探索經驗，為明確建立長期照護體系的相關問題提供了參考和借鑒。首先，根據失能程度建立分級照護體系十分必要。分級照護的評估體系、鑒定與審核程序是保障長期照護體系建立的關鍵。其次，長護保險制度的建立是保障照護資金的關鍵。無論是商業(yè)保險還是社會保險，均是國際上當前長護發(fā)展模式中不可或缺的重要基礎和支撐。第三，從籌資來源而言，建立多元化的資金來源體系有利于長護的可持續(xù)發(fā)展。單純依靠政府財政的力量或個人力量，都難以保障長護體系的長期、有序發(fā)展。第四，長護保險的產品設計應符合地區(qū)特點和需要。由于產品單一、保費高、保障水平低、條款限制性強且不夠完善，未充分考慮國情特色，我國雖然自2005年起推出商業(yè)性長期護理保險，但尚未取得預期成效。

四、構建大連失能老人長期照護體系的對策建議

（一）機制：建立分級照護體系

依據國際通用的失能評估標準，建立長期照護分級體系，為護理等級的界定和確認提供統(tǒng)一標準。成立專業(yè)的評估委員會，并在此基礎上制定相應的照護申請、評估、鑒定程序和機制，為照護等級認定提供依據。依據失能程度、家庭照護資源多寡進行照護方式選擇引導。建立居家、社區(qū)、養(yǎng)老機構以及特定醫(yī)院間的流轉機制，為照護等級的轉換及人員流轉提供便捷。建立分級照護檔案體系，并建立聯(lián)網查詢平臺，為連續(xù)性照護提供信息來源。建立分級照護體系的定期、適度修正機制，根據醫(yī)療、人群、區(qū)域等現實變化，對照護內容、保障方式、覆蓋范圍等進行適當調整，以保證最大限度的利用有效資源。

（二）資金：構建多元化資金體系

探索養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險與長護保險相互結合的方式，將長護保險納入社會保險范疇，加強對低收入群體的傾斜，提高保險資金的綜合使用效率。鼓勵服務業(yè)發(fā)展相對成熟的區(qū)域適當引進商業(yè)保險的國內外領軍企業(yè)，進行長護商業(yè)保險的探索試點。鼓勵開發(fā)種類豐富、條款完善、適合區(qū)域性特點、分別針對高收入與中低收入人群的長護保險產品，并給予個人或企業(yè)保險購買及兌付的免稅激勵政策，為長護保險多元化資金體系的建立奠定基礎。通過土地、稅收等優(yōu)惠政策，集聚社會閑散資金，鼓勵企業(yè)、社會組織等民間資本積極進入老年長期護理體系建設，鼓勵私人慈善機構向養(yǎng)老事業(yè)進行捐助。農村老年人長護保險可探索與新農合相結合，將部分老年照護費用納入報銷范圍。在醫(yī)療照護上，可以將其新農合定點醫(yī)院設為其養(yǎng)老轉診醫(yī)院。

（三）人才：建立多層次人才培養(yǎng)與培訓機制

鼓勵?？圃盒！⒙殬I(yè)技校等拓展現有護理專業(yè)類別，建立長護專業(yè)門類，培養(yǎng)專業(yè)型長護人才。建立院校與養(yǎng)老服務機構間的人才對接機制，為長護專業(yè)管理和護理人才的培訓、實習及就業(yè)提供交流和溝通渠道。加大社會輿論宣傳和導向，深化公眾對長護工作的認知，同時鼓勵相關部門進行長護管理和護理人才的職業(yè)規(guī)劃指導，提升其職業(yè)榮譽感和認可度。制定長護職業(yè)的長期發(fā)展規(guī)劃，給予人才培訓和發(fā)展的相應補貼。針對居家護理人員護理水平普遍不足等問題，建立健全護工上崗培訓體系，并加強對于培訓機構的引導和政策扶持。

（四）載體：提升社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老的為老服務能力

依托我市現有社區(qū)養(yǎng)老服務中心，針對社區(qū)養(yǎng)老服務的個性化需求，逐步調整和豐富社區(qū)養(yǎng)老服務中心的服務功能，包括日間照料服務、暫托服務、護理計劃制定、定時體檢、基本及特別護理、康復運動、心理疏導、家居環(huán)境安全評估及改善建議、家居照顧及膳食服務等。鼓勵一定規(guī)模的養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構。加大養(yǎng)老機構補貼，對其引進先進設備、高水平醫(yī)護人員等給予支持。鼓勵養(yǎng)老機構拓展護理項目，增加高水平康復項目，提高滿足不同需求的康復項目的可達性。積極探索公辦養(yǎng)老機構的 “委托經營管理”模式。以預防理念為主，加強輕中度失能老人的全方位照護服務，并鼓勵社區(qū)和相應專業(yè)機構提供康復方案指導，以達到減緩或降低其失能程度的目的，延緩其對機構養(yǎng)老的需求。

（五）監(jiān)督：完善監(jiān)督保障機制

建立長期照護服務人員考核進修制度、服務質量評估制度等系列配套制度，并成立相應的行業(yè)協(xié)會或管理機構加強規(guī)范和管理。建立商業(yè)性長護保險收益人準入與申訴制度，為商業(yè)保險投保人提供必要的維權依據和渠道。對于社會資本進入長期照護機構，制定相應的準入標準和審核程序，以保證養(yǎng)老機構的安全有序運行，合理規(guī)避市場失靈的發(fā)生。加強護工等培訓機構的資質審核和日常管理，制定相應的程序和規(guī)范條例。

［1］丁一.我國失能老人長期照護模式構建研究［D］.北京：首都經濟貿易大學，2014.

［2］曹慶全.大連市養(yǎng)老服務體系的現狀與發(fā)展對策研究［D］.大連：大連理工大學，2012.

［3］王歡，鄭青君，張舒，楊坤，潘承倩.老齡化背景下大連市養(yǎng)老機構調查研究 ［A］//中國武漢決策信息研究開發(fā)中心、決策與信息雜志社、科技與企業(yè)雜志社、北京大學經濟管理學院.軟科學論壇——公共管理體制改革與發(fā)展研討會論文集.中國武漢決策信息研究開發(fā)中心、決策與信息雜志社、科技與企業(yè)雜志社、北京大學經濟管理學院，2014.

［4］方瑜，王琛，等.大連市老年人居家養(yǎng)老狀況調查報告 ［A］//第三屆全國大學生市場調查與分析大賽論文.教育部高等學校統(tǒng)計學類專業(yè)教學指導委員會、中國商業(yè)統(tǒng)計學會，2013.

［5］任苒，高倩.國外老年長期護理發(fā)展模式及對中國的啟示［J］.醫(yī)學與哲學（A），2014（9）：18-20.

［6］周海珍.長期護理保險產品設計淺析——對美日德長期護理保險產品的借鑒 ［J］.蘭州學刊，2012（10）：129-134.

［7］王曼恬.建立適合我國國情的商業(yè)長期護理保險［J］.現代商貿工業(yè)，2014（14）：100-101.

［責任編輯：李成林］

C913.6

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1671-6183（2016）08-0060-05

2016-07-11

張娜 （1981-），女，山東日照人，大連市人民政府發(fā)展研究中心主任科員，東北財經大學博士研究生；研究方向：區(qū)域經濟學。