鐘運(yùn)香，尹霖，劉燕，盧銳輝，勞淑貞，何碧娟，蔣珍柳（.東莞市第五人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞53900；.東莞市市屬公立醫(yī)院管理中心，廣東東莞53900）

不合理處方事前干預(yù)分析與分診斷單元服務(wù)

鐘運(yùn)香1，尹霖2，劉燕1，盧銳輝1，勞淑貞1，何碧娟1，蔣珍柳1
（1.東莞市第五人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞523900；2.東莞市市屬公立醫(yī)院管理中心，廣東東莞523900）

目的通過分析不合理處方事前干預(yù)的情況，探討更優(yōu)的干預(yù)手段，促進(jìn)臨床合理用藥。方法回顧分析2014年1月至2015年12月我院西藥房藥師干預(yù)的2 215張不合理處方。結(jié)果 事前干預(yù)的處方中，2014年924張，不合理項1 001處，醫(yī)師接納建議614處，干預(yù)成功率61.34%；2015年1 291張，不合理項1 616處，醫(yī)師接納建議1 497處，干預(yù)成功率92.64%。結(jié)論實(shí)施分診斷單元服務(wù)提高了不合理處方事前干預(yù)的成功率，促進(jìn)臨床用藥的合理性，確?；颊叩玫桨踩⒂行?、合理的藥物治療。

事前干預(yù)；不合理用藥；回顧性分析；服務(wù)模式；現(xiàn)場處方點(diǎn)評藥師

為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》第三十五條和第三十六條明確規(guī)定:藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行審核。藥師審核處方后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方［1］。為了認(rèn)真貫徹《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，東莞市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2015年1月實(shí)施分診斷單元服務(wù)后，開設(shè)了現(xiàn)場處方點(diǎn)評藥師（以下簡稱“現(xiàn)場點(diǎn)評師”）與現(xiàn)場協(xié)調(diào)班A班（以下簡稱“A班”）兩個崗位，加強(qiáng)處方的審核工作，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通，對不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)。

1　分診斷單元服務(wù)

分診斷單元服務(wù)是結(jié)合我院的實(shí)際情況，在醫(yī)院信息科全力配合下把全院的“疾病診斷”分成6個“診斷單元”，每個窗口1個“診斷單元”，并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）自動按“診斷單元”分類打印電子處方。具體措施如下:

（1）每張調(diào)劑臺只擺放對應(yīng)窗口的診斷單元的所有藥品，保證當(dāng)日調(diào)配處方的藥品供求，同時可減少后臺藥師的工作量。

（2）為了更好地配合分診斷單元服務(wù)模式的實(shí)行，每天安排1～2名機(jī)動人員，1名用藥咨詢藥師。

（3）增設(shè)了A班與現(xiàn)場點(diǎn)評師。A班，與患者、醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行溝通，把問題、矛盾解決在萌芽階段；現(xiàn)場點(diǎn)評師，查找相應(yīng)的文獻(xiàn)資料，對不合理的處方進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確的判斷，配合A班更好地完成現(xiàn)場的工作。

（4）通過6S（seiri、seiton、seiso、seiketsu、shitsuke、security）管理，實(shí)現(xiàn)了安全管理常態(tài)化、現(xiàn)場管理規(guī)范化、流程管理標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)識管理統(tǒng)一化、人員管理制度化。

（5）通過品管圈管理，讓藥品的擺放實(shí)現(xiàn)最科學(xué)化，保證西藥房的工作能高效完成。

2　資料與方法

2.1資料來源

本研究處方樣本為我院西藥房2014年1月至2015年12月期間，留存的事前干預(yù)處方2 215張，其中2014年1月至12月在傳統(tǒng)模式下共924張，2015年1月至12月在分診斷單元服務(wù)下共1 291張。

2.2方法

采用回顧性分析方法，按《處方管理辦法》、《處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》［2］、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）等，并參照藥品說明書，運(yùn)用Excel等統(tǒng)計軟件，主要從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方3個方面，對留存的事前干預(yù)處方進(jìn)行分類統(tǒng)計分析。

3　結(jié)果與分析

我院西藥房留存的2 215張事前干預(yù)處方中，不合理項共2 617處，其中2014年924張，不合理項1 001處，醫(yī)師接納建議614處，干預(yù)成功率61.34%；2015年1 291張，不合理項1 616處，醫(yī)師接納建議1 497處，干預(yù)成功率92.64%，詳見表1～表2。

表1　2014年1月至2014年12月不合理處方事前干預(yù)結(jié)果統(tǒng)計Table 1 Analysis on the pre-intervention of irrational prescriptions from Jan.2014 to Dec.2014

表2　2015年1月至2015年12月不合理處方事前干預(yù)結(jié)果統(tǒng)計Table 2 Analysis on the pre-intervention of irrational prescriptions from Jan.2015 to Dec.2015

3.1不規(guī)范處方情況分析

我院自2009年實(shí)行電子處方，目前已經(jīng)比較成熟，醫(yī)師在開具處方時有規(guī)定的格式，因此我院不規(guī)范處方主要表現(xiàn)為下面3方面。

3.1.1開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 在留存的處方中，共有264例次存在該問題，經(jīng)調(diào)查分析，主要是由兩方面引起的:一是這部分處方的患者是做體檢的，原始的臨床診斷為“健康查體”、“妊娠狀態(tài)”等，在診療過程中，確認(rèn)疾病后在開具處方的時候，醫(yī)師未修改診斷；二是醫(yī)師為慢性病患者診療過程中，發(fā)現(xiàn)該患者有其他疾病，開具處方時，未在原有診斷上進(jìn)行補(bǔ)充。例:1例37歲女性患者，臨床診斷為“健康查體”，開具“左氧氟沙星片”，經(jīng)藥師干預(yù)與醫(yī)師溝通后了解得知該患者在檢查后確診為“膽囊炎”，醫(yī)師開具處方時未修改診斷。

3.1.2單張門急診處方超過5種藥品 共發(fā)生373例次，其中約7成的處方臨床診斷為“急性支氣管炎”、“急性扁桃體炎”或“特應(yīng)性皮炎”，為患者開具了6～7種藥品。結(jié)合373例次的情況與國內(nèi)的相關(guān)報道［3-5］分析，主要由以下2方面引起:一是臨床醫(yī)師用藥時存在“大包圍處方”的情況；二是醫(yī)師不了解復(fù)方制劑的組成，造成重復(fù)用藥。例:1例女性55歲患者，臨床診斷為“急性扁桃體炎”，開具了“克洛己新片、復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索片、復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊、鹽酸嗎啉胍片、清咽滴丸”6種藥品。急性扁桃體炎主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌，一般不需聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥鹽酸嗎啉胍片；克洛己新片由頭孢克洛與溴己新組成，溴己新在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物主要為氨溴索，故開具克洛己新片后一般不需要再次開具鹽酸氨溴索片。

3.1.3無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量 共發(fā)生239例次，主要原因歸納為以下:一是患者強(qiáng)烈要求；二是醫(yī)院信息系統(tǒng)原因。

3.2用藥不適宜處方分析

由表1、表2可見，我院用藥不適宜情況出現(xiàn)最多的依次為“用法、用量不適宜”、“適應(yīng)證不適宜”、“藥品劑型或給藥途徑不適宜”、“重復(fù)給藥”，占不適宜處方的比例達(dá)91.42%，以下主要對上述4點(diǎn)進(jìn)行分析。

3.2.1用法、用量不適宜 用法、用量不適宜共發(fā)生634例次，是我院不合理處方最常遇到的問題，經(jīng)調(diào)查分析，主要原因歸納為4點(diǎn):一是醫(yī)師對藥品說明書不熟悉，特別是在中成藥的使用上；二是醫(yī)師在開具電子處方時錄入錯誤；三是醫(yī)師不重視說明書的內(nèi)容，以自己對藥品的了解經(jīng)驗(yàn)（或習(xí)慣）用藥；四是部分藥品說明書存在“遵醫(yī)囑”情況的，醫(yī)師故意開具大劑量，為患者開具數(shù)個月的藥品。例1:1 例46歲女性患者，臨床診斷為2型糖尿病，處方開具:鹽酸二甲雙胍緩釋膠囊0.5 g/次，口服每天3次。由于該品為緩釋制劑，按照藥品說明書，每天1 ～2次即可，由于醫(yī)師不清楚緩釋制劑的用法，按普通制劑開具為每天3次，降低了患者用藥依從性和增加了患者漏服藥品的可能性。例2:1例33歲男性患者，臨床診斷為支氣管炎，處方開具:注射用頭孢替安3.0 g，靜脈點(diǎn)滴每天1次。頭孢替安為時間依賴型藥物，宜分2～4次給藥，且國內(nèi)有資料表明時間依賴型藥物每天給藥1次與給藥3次有明顯的差別［6］，但醫(yī)師不重視說明書的內(nèi)容，仍以經(jīng)驗(yàn)用藥。例3:1例女性88歲患者，臨床診斷為冠心病，處方開具:銀杏葉滴丸15丸/次，口服每天3次。藥品說明書用法為“5丸/次，每天3次；或遵醫(yī)囑”，考慮患者年齡與用藥劑量，藥師在干預(yù)的過程中了解到該患者實(shí)際用量為5丸/次，每天3次，要求醫(yī)師開具3個月的用量。

3.2.2適應(yīng)證不適宜 適應(yīng)證不適宜共發(fā)生227例次，主要集中在無指征使用抗菌藥物方面，如“月經(jīng)不調(diào)”、“胃腸功能紊亂”或“上呼吸道感染”使用抗菌藥物。例1:1例24歲女性患者，臨床診斷:月經(jīng)不調(diào)，開具乙酰麥迪霉素片0.4 mg/次，口服每天3次。由A班與醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步溝通，了解使用該藥的原因。得知患者在1個月前因“急性盆腔炎癥”來我院就診，當(dāng)時開具“乙酰麥迪霉素片”作抗菌治療；這次復(fù)診細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為陰性，只需作“調(diào)經(jīng)”治療即可，但開具處方導(dǎo)出用藥過程中疏忽未刪除“乙酰麥迪霉素片”，最后為患者作退藥退費(fèi)處理。例2:1例34歲女性患者，臨床診斷:支原體肺炎，處方開具:克洛己新片1片/次，口服每天3次。克洛己新片由頭孢克洛與溴己新組成，頭孢克洛為β-內(nèi)酰胺類藥物，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的生物合成而起殺菌作用，對支原體感染無效，結(jié)合患者情況，現(xiàn)場點(diǎn)評師建議醫(yī)師使用“克拉霉素緩釋膠囊”，醫(yī)師接受并修改處方用藥。

3.2.3藥品劑型或給藥途徑不適宜 藥品劑型或給藥途徑不適宜共發(fā)生116例次，主要原因歸納為2點(diǎn):一是為醫(yī)師對藥劑學(xué)方面的知識不太了解；二是醫(yī)師在開具電子處方時輸入錯誤，如外用藥品寫為口服。例:1例32歲女性患者，臨床診斷:陰道毛滴蟲病，開具甲硝唑片1片/次，每天1次，陰道上藥。因片劑與栓劑在配方、制備工藝的不同，將片劑置入陰道內(nèi)使用，藥物不能在合適的條件下崩解，不能迅速在局部形成有效濃度，且片劑對陰道黏膜有刺激，故藥師對處方進(jìn)行干預(yù)。在與醫(yī)師的溝通過程中得知，醫(yī)師原想開具甲硝唑栓，但由于我院目前沒該藥，所以開具甲硝唑片替代，當(dāng)時沒考慮劑型因素。

3.2.4重復(fù)給藥 重復(fù)給藥共發(fā)生78例次，主要是同一種藥物重復(fù)使用，如:成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用。例:1例55歲男性患者，臨床診斷:2型糖尿病，處方開具了消渴丸、格列本脲片。由于醫(yī)師不清楚消渴丸里含格列本脲，而繼續(xù)開具格列本脲片，引起重復(fù)給藥。

3.3超常處方

超常處方共發(fā)生587例次，其中以“無正當(dāng)理由開具高價藥”和“無正當(dāng)理由超說明書用藥”為主，且這兩種情況較多情況下同時發(fā)生，其主要原因是存在人情方和嚴(yán)重用藥不當(dāng)。例:1例45歲男性患者，臨床診斷:高血壓，處方開具:腦心清片（36 片/盒）15盒，6片/次，每天3次；替米沙坦片（80 mg/片）60片，1片/次，每天2次。該處方金額偏大，且2種藥品均存在無正當(dāng)理由超說明書用藥，故藥師對該處方進(jìn)行干預(yù)。在與醫(yī)師溝通的過程中了解到，患者為老病號需要帶2個月的藥回家，醫(yī)師礙于“人情”，為患者開具該處方。為減少該情況出現(xiàn)，在分診斷單元服務(wù)模式下，審方藥師于發(fā)藥前發(fā)現(xiàn)疑似超常處方，由現(xiàn)場點(diǎn)評師查找文獻(xiàn)資料確認(rèn)處方存在的問題后，A班立即電話聯(lián)系處方醫(yī)師，說明存在問題后，處方醫(yī)師在電腦上修改即可；如醫(yī)師有不同意見，需在A班干預(yù)記錄本“醫(yī)師意見欄”寫明醫(yī)師的觀點(diǎn)。A班與現(xiàn)場點(diǎn)評師每月定時把當(dāng)月干預(yù)的超常處方提交醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步處理。

4　討論

處方事前干預(yù)的成功率，其結(jié)果直接影響臨床用藥的合理和患者用藥的安全性。本次的研究結(jié)果中2014年處方事前干預(yù)成功率只有61.34%，在實(shí)施分診斷單元服務(wù)后，干預(yù)成功率上升到92.64%，有明顯的提升。結(jié)合分診斷單元服務(wù)的特點(diǎn)與國內(nèi)不合理處方事前干預(yù)的有關(guān)報道［7-9］，筆者建議加強(qiáng)以下工作。

4.1以患者為中心，全心服務(wù)

上述的處方問題，雖然藥師能在審核處方的過程中發(fā)現(xiàn)，但在干預(yù)的過程中，請患者返回修改時，患者因排隊不愿等候、嫌麻煩或不清楚如何與醫(yī)師反映等因素，難以實(shí)現(xiàn)及時修改，而這也從另一方面反映出我們的服務(wù)尚未到位。張宏昱等［10］的研究結(jié)果顯示藥師與患者溝通時若掌握一定的技巧，并善于觀察其心理和精神情況，用微笑和友善，能有效地取得患者的信任，提高服務(wù)滿意度。而在傳統(tǒng)的服務(wù)模下，窗口藥師工作難以做得如此細(xì)膩，對此我們在分診斷單元服務(wù)中設(shè)立了A班與現(xiàn)場點(diǎn)評師，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)干預(yù)的全過程。當(dāng)窗口藥師發(fā)現(xiàn)問題后，由現(xiàn)場點(diǎn)評師進(jìn)一步審核，確認(rèn)問題分類，由A班負(fù)責(zé)與醫(yī)師溝通，處方醫(yī)師只需憑ID號在信息系統(tǒng)上即可對處方進(jìn)行修改；如需雙簽名確認(rèn)，由A班與醫(yī)師說明情況，患者只需把處方拿到醫(yī)師處即可，在醫(yī)師注明理由及雙簽名后，由A班負(fù)責(zé)發(fā)藥給患者并做詳細(xì)的用藥交代，簡化事前干預(yù)的程序，提高了干預(yù)成功率。

4.2加強(qiáng)與醫(yī)師溝通，憑證據(jù)說話

藥師的工作重點(diǎn)已經(jīng)從調(diào)劑藥品向藥學(xué)服務(wù)方向轉(zhuǎn)移，但由于目前教育體制原因，我國藥師普遍缺乏醫(yī)學(xué)、藥物治療學(xué)知識及與醫(yī)師的溝通能力。有調(diào)查結(jié)果顯示［11］，藥師對合理用藥知識了解不夠，47.56%的藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方不愿及時跟醫(yī)師溝通，50.00%的藥師在窗口對不合理處方不能立即判斷。同時由于知識體制的不同，醫(yī)師學(xué)習(xí)的重點(diǎn)主要在疾病的診斷與治療上，而對藥學(xué)知識、《處方管理辦法》等了解不夠，以往藥師干預(yù)處方直接讓患者回去找醫(yī)師，由于缺乏溝通，干預(yù)成功率普遍偏低。在分診斷單元服務(wù)下，我們設(shè)立現(xiàn)場點(diǎn)評師，窗口藥師發(fā)現(xiàn)疑似不合理處方時，交由現(xiàn)場點(diǎn)評師對處方進(jìn)行點(diǎn)評分析并找出相關(guān)的文獻(xiàn)資料，立即將結(jié)果反饋回窗口藥師，隨后以書面報告的形式發(fā)到“西藥房的微信群”上進(jìn)行通知，鼓勵全員藥師參與處方事前干預(yù)，提升整體的藥學(xué)服務(wù)水平。一旦確認(rèn)處方存在不合理用藥時，由現(xiàn)場點(diǎn)評師對此進(jìn)行分類，并提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或法律法規(guī)，讓干預(yù)有據(jù)可依，大大地提高了干預(yù)的成功率。

4.3加強(qiáng)藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)，溫故知新

藥師通過拓展對藥物相互作用、藥動與藥效學(xué)、相關(guān)法律法規(guī)及診療指南等的獲取途徑，加強(qiáng)藥學(xué)知識和臨床診療指南、治療新進(jìn)展的學(xué)習(xí)，溫故知新，使自己獲得更加全面的藥品信息，幫助醫(yī)師解決藥物治療問題，促進(jìn)合理用藥。同時積極開展藥品相關(guān)知識的講座、編寫《本院處方集》與《藥訊》及《處方管理辦法》的培訓(xùn)等形式加強(qiáng)對醫(yī)師用藥知識的宣傳。

4.4處方點(diǎn)評與事前干預(yù)相結(jié)合

建立更完善的處方點(diǎn)評獎懲制度，高質(zhì)量的處方點(diǎn)評是提升藥事管理的有效武器，通過對干預(yù)不成功的不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評，定期公示，對不合理用藥提出合理建議，有助于提高干預(yù)的成功率。通過對門診處方進(jìn)行及時準(zhǔn)確的點(diǎn)評與分析，整理并反饋患者用藥的相關(guān)信息，與各科室醫(yī)師交流，及時改正不合理的處方。

5　結(jié)論

在實(shí)施分診斷單元服務(wù)后，提高了不合理處方事前干預(yù)的成功率，促進(jìn)臨床用藥的合理性，確?；颊叩玫桨踩?、有效、合理的藥物治療。通過處方點(diǎn)評與事前干預(yù)有機(jī)結(jié)合，本院處方質(zhì)量有很大的改善。但從本次研究發(fā)現(xiàn)，仍有部分項目干預(yù)成功率偏低，由此可見要進(jìn)一步減少不合理用藥，提高干預(yù)成功率仍是一個持續(xù)的過程，所以藥師需及時更新自身的藥學(xué)知識，主動加強(qiáng)與醫(yī)師、患者的溝通，才能促進(jìn)與醫(yī)師、患者的關(guān)系和諧發(fā)展，提升藥學(xué)服務(wù)水平。

［1］衛(wèi)生部.處方管理辦法［A］.中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號.2007.

［2］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）［A］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號.2010.

［3］童潔瓊.不合理用藥干預(yù)失敗原因與改進(jìn)措施［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2014，22（6）:924-926.

［4］徐光琴，程小琴.臨床抗生素使用調(diào)查分析［J］.井岡山醫(yī)專學(xué)報，2009，16（4）:25-26.

［5］趙英符.我院門診處方抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（13）:141-142

［6］吉冬梅，張伶俐.醫(yī)院藥師審核處方用藥的重要性［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，27（4）:488-490.

［7］林萬龍，陳瑤.門診不合理處方事前干預(yù)匯總分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（5）:382-384，395.

［8］牛玉霞.門診不合理處方事前干預(yù)回顧性分析［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（16）:102-104.

［9］李邀俤，蔡瑞宏，許秋星，等.某基層婦幼醫(yī)院不合理處方事前干預(yù)分析［J］.海峽藥學(xué)，2015，27（2）:221-223.

［10］張宏昱，趙江寧，甄建存.我院就診患者對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)和國家基本藥物認(rèn)知情況的調(diào)研［J］.中國藥房，2012，23（48）:4533-4537.

［11］李連新，王秋良，吳海燕.醫(yī)院一線藥師合理用藥知識問卷調(diào)查分析［J］.中國藥業(yè)，2015，24（16）:102-104.

（責(zé)任編輯：王昌棟）

Analysis of prior intervention of irrational prescriptions and diagnoses-based subunit service

ZHONG Yunxiang1，YIN Lin2，LIU Yan1，LU Ruihui1，LAO Shuzhen1，HE Bijuan1，JIANG Zhenliu1
（1.Department of Pharmacy，the Fifth People's Hospital of Dongguan City，Dongguan 523900，China；2.Dongguan Municipal Public Hospital Management Center，Dongguan 523900，China）

Objective To explore the better approach of intervention by analyzing prior intervention of irrational prescriptions，and improve rational use of drugs.Methods A retrospective study was conducted to analyze 2 215 irrational prescriptions from January 2014 to December 2015 intervened by pharmacists in our hospital.Results In 2014，there were 1001 unreasonable items in 924 irrational prescriptions，among them 614 items accepted by physicians，which suggested that intervention success rate was 61.34%.In 2015，there were 1 616 unreasonable items in 1 291 irrational prescriptions，among them 1 497 items accepted by physicians，which suggested that intervention success rate was 92.64%.Conclusion After implementing the diagnoses-based subunit service，the success rate of prior intervention of irrational prescriptions may be improved，which will promote rational clinical use of drugs.

prior intervention；irrational prescriptions；retrospective study；service mode；prescriptioncommenting pharmacist

R954

A

1006-8783（2016）04-0485-05

10.16809/j.cnki.1006-8783.2016042705

2016-04-27

東莞市科研項目（201510515000413）

鐘運(yùn)香（1981—），女，碩士，副主任藥師，主要從事藥事管理、醫(yī)院藥學(xué)與臨床藥學(xué)研究，Email:271128302@qq.com。

網(wǎng)絡(luò)出版時間:2016-07-04 15:25 網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/44.1413.R.20160704.1525.003.html