方　娟，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

?

基于德爾菲法構(gòu)建2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)的研究

方娟，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

目的建立一套科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)。方法運用文獻回顧、霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價方法，在借鑒國內(nèi)外有關(guān)2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)研究成果的基礎(chǔ)上，利用專家小組討論和德爾菲專家咨詢法，對各個指標(biāo)的重要性、公式合理性及可操作性進行評價。結(jié)果構(gòu)建了一套包括25個指標(biāo)在內(nèi)的2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)。結(jié)論構(gòu)建的2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)可以為我國2型糖尿病慢病管理的研究和實踐提供參考依據(jù)。

2型糖尿??；慢病管理；管理質(zhì)量；指標(biāo)構(gòu)建

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.003

2型糖尿病作為一種慢性終身性疾病，其各種急慢性并發(fā)癥是致殘、致死的主要原因，且糖尿病患者需要在復(fù)雜的社會生活中進行長期的治療[1]。因此糖尿病于1997年被列為國家慢性病防治重點之一，其防治研究重點也正在向社區(qū)綜合防治轉(zhuǎn)移。在美國、荷蘭等國家，糖尿病慢病管理已逐漸完善，并且由護士承擔(dān)了大部分的任務(wù)，甚至有學(xué)者認(rèn)為可以在不影響臨床治療質(zhì)量、生活質(zhì)量和患者滿意度的情況下將糖尿病管理安全地交到護士的手中[2]。而在我國，糖尿病慢病管理實踐模式的探索仍處在起步階段，且缺乏一套評價2型糖尿病慢病管理質(zhì)量的指標(biāo)。因此，本研究通過文獻回顧、專家小組討論和專家咨詢等方法，旨在構(gòu)建適合我國國情的2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)，從而規(guī)范2型糖尿病的慢病管理，更好地發(fā)揮糖尿病?？谱o士在2型糖尿病慢病管理中的作用。現(xiàn)報告如下。

1　研究方法

1.1文獻資料分析通過對國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Cochrane、Ovid、EBSCO、CINAHL、Medline、CBM、中國知網(wǎng)、維普、萬方等的全面搜索獲得相關(guān)文獻資料。所使用的檢索詞為：質(zhì)量指標(biāo)or指標(biāo)體系and糖尿病、quality index or quality indicator or index system or quality of care or performance measurement or benchmarking or outcomes assessment or quality measures and diabetes mellitus or diabetes。文獻檢索路徑見圖1。通過對相關(guān)文獻[3-8]的仔細(xì)閱讀，整理歸納出目前國內(nèi)外常用的2型糖尿病質(zhì)量指標(biāo)共39條。

1.2專家小組討論邀請1名護理部主任、4名內(nèi)分泌科護士長、4名糖尿病專科護士及2名資深社區(qū)慢病管理工作者成立專家小組。通過小組討論的方式對歸納出的39條2型糖尿病質(zhì)量指標(biāo)進行逐條討論，設(shè)計確立專家函詢表，并負(fù)責(zé)對后期函詢表反饋信息的分析討論。

圖1　文獻檢索路徑圖

1.3德爾菲專家咨詢法確立質(zhì)量指標(biāo)

1.3.1確定咨詢專家咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌科護士長或糖尿病?？谱o士，醫(yī)院及社區(qū)的糖尿病醫(yī)生(臨床經(jīng)驗5年以上)，職稱要求為主管護師以上、主治醫(yī)師以上，愿意參加本研究者，有積極性。遵照此標(biāo)準(zhǔn)，共選取40名專家進行調(diào)查。

1.3.2資料收集方法依據(jù)前期初擬的專家函詢表，采用電子郵件的方式進行兩輪德爾菲法咨詢。專家函詢表內(nèi)容包括卷首語、指導(dǎo)語、調(diào)查項目、專家一般資料、專家對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度等。調(diào)查項目為評價各項指標(biāo)的重要性、公式合理性以及收集資料的可行性3個方面，以條目形式呈現(xiàn)，按Likert 5級評分法，即“很重要”至“很不重要”依次計5～1分，由專家進行評判打分，每條目后方均留有空格，以備專家修改意見和添加內(nèi)容。匯總第1輪專家意見后經(jīng)專家小組討論調(diào)整指標(biāo)內(nèi)容，形成第2輪專家函詢表以回饋

第1輪咨詢意見及修改結(jié)果。第2輪函詢表回收后，再次由專家小組討論最終確立2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)用SPSS 19.0 軟件行統(tǒng)計處理，計算各指標(biāo)重要性、公式合理性及可操作性的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)(CV)及協(xié)調(diào)系數(shù)。

2　結(jié)　　果

2.1咨詢專家一般情況第1輪函詢發(fā)放函詢表40份，回收38份，有效函詢表37份，回收率及有效回收率分別為95.0%和97.4%。第2輪函詢發(fā)放函詢表37份，回收有效函詢表36份，有效回收率為97.3%。參與全程兩輪德爾菲專家咨詢36名專家來自浙江省22個單位，其中臨床護理及管理工作的專家30名(83.3%)，臨床醫(yī)生4名(11.1%)，社區(qū)慢病管理工作人員2名(5.6%)；年齡30～52歲，平均年齡(38±5.5)歲；工作年限 9～32年，平均(17.6±6.41)年；糖尿病相關(guān)工作年限2～20年，平均(8.61±4.82)年；學(xué)歷為大專1名(2.8 %)，本科31名(86.1%)，碩士4名(11.1%)；具有中級職稱者28名(77.8%)，副高級及以上職稱者8名(22.2%)。

2.2專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)專家積極系數(shù)由調(diào)查回收率表示，分別為97.4%、97.3%，第1輪函詢有13位專家提出了建設(shè)性意見，第2輪函詢有3位專家提出了修改意見。第1輪回收的函詢表權(quán)威系數(shù)(Cr)、判斷系數(shù)(Ca)、熟悉程度系數(shù)(Cs)分別為0.84、0.92和0.75；第2輪回收的函詢表Cr、Ca、Cs分別為0.85，0.94和0.76。

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度見表1。經(jīng)統(tǒng)計分析，協(xié)調(diào)系數(shù)W值及顯著性檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.001。

表1　專家意見協(xié)調(diào)程度

2.42型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建第1輪咨詢中，有專家認(rèn)為應(yīng)該將體質(zhì)量控制知曉率、血糖監(jiān)測知曉率、戒煙知曉率等相關(guān)指標(biāo)改為相應(yīng)的行為指標(biāo)，如減重達標(biāo)率、血糖監(jiān)測率、吸煙控制率等，但在專家小組討論時一致認(rèn)為“還是相關(guān)的知曉率可操作性更強，也更能反應(yīng)護士的健康宣教質(zhì)量，因為行為指標(biāo)還受到其他很多因素的影響”“雖然從嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)上來說是應(yīng)該從行為上來衡量，這從理論上是對的，但在目前慢病管理的起始階段還是從知曉這個角度更合理，以后可以慢慢深入，這需要一定的時間”“知曉率高雖然不代表行為高，但只有知曉率維持在一個高水平才可能使行為變得更好”。針對糖化血紅蛋白達標(biāo)率、低密度脂蛋白達標(biāo)率和血壓達標(biāo)率這3個指標(biāo)，以糖化血紅蛋白達標(biāo)率為例，原先是將最近一次糖化血紅蛋白達標(biāo)的2型糖尿病患者人數(shù)為分子，一定時間和范圍內(nèi)的2型糖尿病患者人數(shù)為分母，在咨詢中同時有兩位專家認(rèn)為針對“最近一次”應(yīng)該增加時間期限，如3個月或者6個月，在專家小組中采納了該意見，并認(rèn)為應(yīng)該在完成率的基礎(chǔ)上考察達標(biāo)率，即“將按要求完成檢測的患者才能納入達標(biāo)率的分母患者人數(shù)中”。另有兩位專家同時提出應(yīng)增加一個控酒指標(biāo)知曉率，經(jīng)專家小組討論后予以采納。第2輪咨詢中，有專家指出“既然有女性妊娠避孕的建議為什么沒有男性的？”但專家小組討論后認(rèn)為目前還是主要針對女性，因為女性糖尿病對胎兒的影響更大。關(guān)于男性，在最初擬的指標(biāo)中有男性性功能障礙詢問率這一指標(biāo)，但在小組討論中認(rèn)為不適合我國目前的國情，特別是針對農(nóng)村或者比較保守的患者，因此給予刪除。另外在兩輪咨詢中均有部分專家認(rèn)為對育齡女性提供妊娠或避孕意見在中國目前可行性不高，因此評分較低(小于4分)，但經(jīng)專家小組討論后認(rèn)為該指標(biāo)說明了對年輕糖尿病女性患者的關(guān)注，能夠反映護理品質(zhì)的高低，而不是說護理僅僅局限于一些瑣碎的事情，也能夠反映糖尿病專科護理的特點，且有實際存在的意義，故未將其剔除。本研究對兩輪專家咨詢結(jié)果進行整理、分析、總結(jié)，最終確立了2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)共25條，見表2。

表2　2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)

3　討　　論

3.1質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建的重要性質(zhì)量評價是管理中的控制工作，是管理的核心。建立科學(xué)有效的考核指標(biāo)是進行有效管理的關(guān)鍵。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在2007～2008年組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國20歲以上的成年人糖尿病總數(shù)達9 240萬，其中農(nóng)村4 310萬，城市4 930萬[9]。面對如此龐大的糖尿病人群，如何做好2型糖尿病慢病管理就成了一個巨大的挑戰(zhàn), 而如何確立一套符合我國國情的2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)就更是一件急待解決的事情。

3.2質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建的科學(xué)性本研究首先通過文獻搜索研究，借鑒國內(nèi)外目前使用的評價2型糖尿病管理質(zhì)量指標(biāo)，初步擬定了評價指標(biāo)；再通過11名糖尿病管理專家的小組討論，形成了專家函詢表；最后通過兩輪德爾菲專家咨詢，對各項指標(biāo)的重要性、公式合理性以及資料收集的可操作性進行評判，并在統(tǒng)計的基礎(chǔ)上再次進行專家小組的討論，最終形成了2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)。研究遴選的各位專家在工作年限、專業(yè)、年齡、職稱和學(xué)歷結(jié)構(gòu)上均有一定代表性，尤其對2型糖尿病的管理熟悉程度高，能夠?qū)ρ芯績?nèi)容提出有價值的判斷和建議。兩輪專家咨詢的積極系數(shù)分別為97.4%、97.3%，可見咨詢專家的積極性高。研究表明Cr>0.70即認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠[10]，且Cr越大，權(quán)威程度越大，本研究兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84、0.85，兩輪專家咨詢的指標(biāo)重要程度評分除第8條妊娠或避孕建議完成率外均在4分以上，各項指標(biāo)的重要性、公式合理性以及可行性評分的變異系數(shù)均小于0.3，說明專家意見比較一致。因此，本研究構(gòu)建的2型糖尿病慢病管理質(zhì)量指標(biāo)具有可靠性、權(quán)威性和科學(xué)性。

3.3局限性本文所研究的指標(biāo)應(yīng)用需要建立在兩個基礎(chǔ)之上。一是要有足夠的以糖尿病?？谱o士為主，多學(xué)科醫(yī)生協(xié)助的糖尿病慢病管理團隊；二是要有完善的網(wǎng)絡(luò)體系，這不僅要有健全的糖尿病電子登記系統(tǒng)，更需要有醫(yī)院-門診-社區(qū)的緊密合作，只有完善的電子病歷聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，才方便統(tǒng)計數(shù)據(jù)的收集，方便質(zhì)量指標(biāo)的觀察和比較。而這些都是2型糖尿病慢病管理工作需要進一步解決和完善的地方，是未來發(fā)展的方向。

[1] 高志娟,馬翠霞.糖尿病慢性病管理門診運作模式探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2011,7(11):153-154.

[2] Houweling ST,Kleefstra N,van Hateren KJ,et al.Can diabetes management be safely transferred to practice nurses in a primary care setting A randomised controlled trial[J].J Clin Nurs,2011,20(9-10):1264-1272.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,7(6):447-498.

[4] Nicolucci A,Greenfield S,Mattke S.Selecting indicators for the quality of diabetes care at the health systems level in OECD countries[J].Int J Qual Health Care,2006,18:26-30.

[5] Wens J,Dirven K,Mathieu C,et al.Quality indicators for type-2 diabetes care in practice guidelines:an example from six European countries[J].Prim Care Diabetes,2007,1:17-23.

[6] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2014[J].Diabetes Care,2014,37(suppl 1):S14-80.

[7] Australian Institute of Health and Welfare.Diabetes indicators in Australia[EB/OL].(2013-09)[2015-05-10] .http://www.aihw.gov.au/diabetes/indicators/.

[8] Calsbeek H,Ketelaar NA,Faber MJ,et al.Performance measurements in diabetes care:the complex task of selecting quality indicators[J].Int J Qual Health Care,2013,25(6):704-709.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011:12.

[10] Collier J,Maekinlay D,Phillips D.Norm valves for the Genede children’s quality of life measure(GCQ)from a large school-based sample[J].Qual Life Res,2000,9(6):617-623.

Research on construction of quality index on chronic disease management for type 2 diabetes based on Delphi method//

Fang Juan, Huang Lihua//

The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou Zhejiang 310003, China

ObjectiveTo build up a scientific, objective and systemic quality index on chronic disease management for type 2 diabetes. MethodConsulting to domestic and overseas research findings of on quality index chronic disease management for type 2 diabetes, assess the importance, rationality of expressions and operability on each items through expert group discuss and Delphi method using literature review, Hopkins evidence level and quality assessment method. ResultA quality index on chronic disease management for type 2 diabetes including 25 items is set up. ConclusionThe quality index on non-communicable disease management for type 2 diabetes can be the evidence for research and practice on non-communicable disease management in our country.

type 2 diabetes; chronic disease management; quality management; index construction

方娟(1983-)，女，本科，碩士在讀，主管護師，現(xiàn)工作單位浙江醫(yī)院.

2016-03-17

黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

R473.58

A

1671-9875(2016)08-0728-04

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃(學(xué)科帶頭人),編號:2015DTA007