張 喆 晏馥霞 歐陽(yáng)文斌 于欽軍▲.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院麻醉科 國(guó)家心血管病中心 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 00037；.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院心外科 國(guó)家心血管病中心，心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 00037

單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療的麻醉管理

張 喆1晏馥霞1歐陽(yáng)文斌2于欽軍1▲
1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院麻醉科 國(guó)家心血管病中心 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100037；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院心外科 國(guó)家心血管病中心，心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100037

目的探討單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療的麻醉管理策略。 方法調(diào)取2014年9月～2015年6月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療患者的病歷資料，收集患者的性別、年齡、體重、疾病診斷、介入術(shù)時(shí)長(zhǎng)以及麻醉管理相關(guān)數(shù)據(jù)。 結(jié)果 入選患者93例。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉［（3±1）歲］和肺動(dòng)脈瓣狹窄［（3±2）歲］患者的年齡明顯低于房、室間隔缺損患者［（15±17）、（10±8）歲）］。室間隔缺損介入術(shù)的時(shí)長(zhǎng)［（105±36）min］明顯長(zhǎng)于房間隔缺損［（39±13）min］、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉［（47±11）min］和肺動(dòng)脈瓣狹窄［（46±11）min］介入術(shù)的時(shí)長(zhǎng)。73例小兒患者（≤12歲）中，33例（45.2%）使用喉罩、在局麻加靜吸復(fù)合麻醉下行經(jīng)皮介入治療，其余40例（54.8%）在局麻加靜脈麻醉下行經(jīng)皮介入治療。20例青少年和成人患者（＞12歲）均在局麻加靜脈麻醉下行經(jīng)皮介入治療。93例患者在介入治療術(shù)中均保留自主呼吸。氯胺酮適用于小兒，尤其是嬰幼兒患者，但肺動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。丙泊酚適用于3歲以上患者。咪達(dá)唑侖、右美托咪定和七氟烷適用于各種年齡和疾病類(lèi)型的患者。3例（3.2%）患者經(jīng)皮介入治療未成功，轉(zhuǎn)而在機(jī)械通氣下實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)。93例患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)論 應(yīng)根據(jù)患者年齡、疾病診斷以及經(jīng)皮介入治療術(shù)的復(fù)雜程度“個(gè)體化”選擇麻醉方式和使用麻醉藥物。

超聲引導(dǎo)；先天性心臟?。唤?jīng)皮介入術(shù)；麻醉管理

作為經(jīng)典的先天性心臟病治療手段，開(kāi)胸心臟手術(shù)雖然效果確切，但其不足之處在于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢和圍術(shù)期治療費(fèi)用高等。隨著先天性心臟病介入治療技術(shù)的出現(xiàn)和成熟，部分先天性心臟病患者可以選擇經(jīng)皮介入來(lái)治愈疾病［1-3］。然而，傳統(tǒng)的經(jīng)皮介入治療需要在導(dǎo)管室內(nèi)實(shí)施，X線輻射和造影劑對(duì)患者器官功能的影響不容忽視［4-5］。并且，如果介入治療失敗，還需要擇期再行開(kāi)胸手術(shù)，患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用會(huì)顯著增加。

為了解決上述問(wèn)題，近年來(lái)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）積極開(kāi)展單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療［6-9］。這種治療通常是“一站式”的，即外科醫(yī)生在手術(shù)室內(nèi)先行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療，如不成功可立即改行經(jīng)胸微創(chuàng)治療或傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療。上述治療策略的優(yōu)化轉(zhuǎn)變對(duì)麻醉醫(yī)生提出了更高的要求，術(shù)中需要既熟悉介入治療又要掌握成人和小兒心臟外科麻醉技術(shù)的醫(yī)生來(lái)實(shí)施麻醉。然而，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)針對(duì)單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病介入治療麻醉管理的文獻(xiàn)報(bào)道。本文將對(duì)我院?jiǎn)渭兂曇龑?dǎo)下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，為后續(xù)臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2015年6月在我院接受單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療且有住院病歷的患者。排除在手術(shù)室以外接受經(jīng)皮介入治療或病歷資料無(wú)法完整收集者。所有麻醉操作均由本文筆者實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 調(diào)取入選患者病歷資料，收集患者的基本資料（性別、年齡、體重、疾病診斷、介入術(shù)時(shí)長(zhǎng)及過(guò)程）和麻醉管理相關(guān)數(shù)據(jù)（麻醉方式、麻醉藥物和設(shè)備的使用、麻醉并發(fā)癥）。

1.2.2 介入技術(shù)和麻醉方法 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入采用股動(dòng)脈、股靜脈或頸靜脈穿刺，通過(guò)置入導(dǎo)管并送入封堵裝置或球囊來(lái)完成先天性心臟病的治療。治療房間隔缺損可采用股靜脈或頸靜脈途徑，治療室間隔缺損可采用股動(dòng)脈或頸靜脈途徑，治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可采用股動(dòng)脈或股靜脈途徑，治療肺動(dòng)脈瓣狹窄可采用股靜脈途徑?？晒┻x擇的麻醉方法包括單純局部麻醉、局部麻醉加靜脈麻醉、局部麻醉加靜吸復(fù)合麻醉。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共93例單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療患者入選，其中，房間隔缺損59例，室間隔缺損6例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉23例，肺動(dòng)脈瓣狹窄5例。房間隔缺損患者中12歲及以下小兒40例（67.8%），12歲以上青少年和成人19例（32.2%）。室間隔缺損患者中12歲及以下小兒5例（80%），成人1例（20%）。23例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者和5例肺動(dòng)脈瓣狹窄患者全部為12歲及以下小兒。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺動(dòng)脈瓣狹窄患者的年齡明顯低于房、室間隔缺損患者；室間隔缺損介入術(shù)的時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于其他3種疾病。見(jiàn)表1。

表1 不同疾病患者性別、年齡、體重和介入術(shù)時(shí)長(zhǎng)情況（±s）

表1 不同疾病患者性別、年齡、體重和介入術(shù)時(shí)長(zhǎng)情況（±s）

疾病診斷 年齡（歲）性別（例）男女體重（kg）介入術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈瓣狹窄25 452 34 2 18 3 15±17 10±8 3±1 3±2 33±21 35±21 15±5 16±8 39±13 105±36 47±11 46±11

2.2 麻醉管理

73例小兒患者（≤12歲）中，33例（45.2%）使用喉罩、在局麻加靜吸復(fù)合麻醉下行經(jīng)皮介入治療，其余40例（54.8%）在局麻加靜脈麻醉下行經(jīng)皮介入治療。20例青少年和成人患者（＞12歲）均在局麻加靜脈麻醉下行經(jīng)皮介入治療。局麻藥物選擇2%利多卡因。誘導(dǎo)和維持階段，靜脈麻醉藥的選擇包括右美托咪定、咪達(dá)唑侖、丙泊酚或氯胺酮等，吸入麻醉藥的選擇是七氟烷，藥物的常用劑量見(jiàn)表2。93例患者在介入治療術(shù)中均保留自主呼吸。術(shù)中選用的監(jiān)測(cè)包括：心

電圖、血壓、脈搏氧飽和度、體溫、呼出氣二氧化碳和腦電雙頻指數(shù)（BIS）等。

表2 麻醉誘導(dǎo)和維持階段靜脈和吸入藥物的常用劑量

2.3 特殊情況及處理

房、室間隔缺損和肺動(dòng)脈瓣狹窄患者介入治療期間，由于導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過(guò)心臟時(shí)對(duì)心內(nèi)膜的機(jī)械刺激，70例患者均出現(xiàn)一過(guò)性心律失常（房性早搏或室性早搏），暫停操作后即恢復(fù)竇性心律。23例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者封堵時(shí)，均需要實(shí)施控制性降壓。在使用球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣期間，由于血流被阻斷，5例肺動(dòng)脈瓣狹窄患者的血壓均出現(xiàn)一過(guò)性降低，操作結(jié)束后血壓自行恢復(fù)。

3例（3.2%）患者經(jīng)皮介入治療未成功，轉(zhuǎn)而在氣管插管和機(jī)械通氣下實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中鎮(zhèn)痛藥選擇舒芬太尼，肌松藥選擇順式阿曲庫(kù)銨?；颊呓?jīng)皮介入或開(kāi)胸手術(shù)后轉(zhuǎn)至病房或術(shù)后監(jiān)護(hù)室進(jìn)行恢復(fù)。90例經(jīng)皮介入治療成功的患者圍術(shù)期未使用正性肌力藥物。93例患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 經(jīng)皮介入治療情況

在單純超聲引導(dǎo)下，90例（96.8%）先天性心臟病患者成功通過(guò)經(jīng)皮介入完成治療。2例室間隔缺損患者經(jīng)皮介入封堵失敗，轉(zhuǎn)而實(shí)施小切口開(kāi)胸封堵成功。1例肺動(dòng)脈瓣狹窄患者經(jīng)皮介入球囊擴(kuò)張后，發(fā)現(xiàn)合并右心室流出道狹窄，轉(zhuǎn)而實(shí)施開(kāi)胸心臟手術(shù)疏通右心室流出道成功。93例先天性心臟病患者均好轉(zhuǎn)出院，住院期間未出現(xiàn)介入或手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展［10］和快速康復(fù)外科概念的提出［11］，我院在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展基于先天性心臟病“一站式”治療的單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入術(shù)。經(jīng)皮介入治療期間，需要患者保持安靜，而適宜的麻醉不但能讓患者對(duì)治療中產(chǎn)生的不適和疼痛不敏感，同時(shí)也可維持患者呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，有利于介入治療的順利進(jìn)行。優(yōu)秀的麻醉管理是指，經(jīng)皮介入治療術(shù)后患者能夠以最佳的狀態(tài)回到病房或術(shù)后監(jiān)護(hù)室。

本研究中患者的最小年齡為9個(gè)月，最大年齡為59歲。由于單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療患者的年齡跨度大，麻醉醫(yī)生應(yīng)合理安排術(shù)前禁食和禁飲，年齡越小，禁食和禁飲的時(shí)間應(yīng)越短［12］。抗膽堿能藥是嬰幼兒患者常用的麻醉前藥物，阿托品的用量為0.01～0.02 mg/kg，可于麻醉前30 min肌內(nèi)注射。盡管一般情況下不需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣，但麻醉醫(yī)生術(shù)前必須對(duì)患者的氣道進(jìn)行評(píng)估，掌握困難氣道的處理方法并備有相關(guān)設(shè)備［13-14］。

麻醉醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的年齡、疾病診斷以及經(jīng)皮介入治療術(shù)的復(fù)雜程度，“個(gè)體化”選擇麻醉方式和使用麻醉藥物。由于室間隔缺損介入治療時(shí)間較長(zhǎng)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺動(dòng)脈瓣狹窄治療期間患者的血壓會(huì)明顯降低，因此出于麻醉安全和可控性的考慮，建議有以上3種疾病的12歲及以下小兒患者使用喉罩、在局麻加靜吸復(fù)合麻醉下行經(jīng)皮介入治療。有房間隔缺損的12歲及以下小兒患兒，選擇局麻加靜脈麻醉或局麻加靜吸復(fù)合麻醉均可。雖然部分12歲以上的青少年和成人患者可在單純局麻下完成治療，但出于治療期間舒適性的考慮，建議在局麻基礎(chǔ)上加用靜脈麻醉。在靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉期間，既可以保留自主呼吸，也可以實(shí)施機(jī)械通氣［15-16］。但機(jī)械通氣會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，并可能對(duì)介入操作造成影響，所以建議優(yōu)先選擇保留自主呼吸的麻醉方式。在選擇靜吸復(fù)合麻醉時(shí)，推薦使用喉罩輔助［17-18］。麻醉藥物的選擇應(yīng)基于對(duì)患者的評(píng)估，并依照不同的麻醉方式來(lái)選擇。氯胺酮適用于小兒，尤其是嬰幼兒患者，但肺動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。丙泊酚適用于3歲以上患者。咪達(dá)唑侖、右美托咪定和七氟烷適用于各種年齡和疾病診斷的患者。如果需要實(shí)施機(jī)械通氣，可加用順式阿曲庫(kù)銨、芬太尼或舒芬太尼。我院誘導(dǎo)和維持階段麻醉藥物的常用劑量可參考本文結(jié)果中內(nèi)容，但在臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)考慮本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)。

術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩種，使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)時(shí)要權(quán)衡其必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度是所有單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病經(jīng)皮介入治療術(shù)中必須使用的基本監(jiān)測(cè)。本研究中有12例患者使用BIS監(jiān)測(cè)，雖然使用BIS監(jiān)測(cè)有助于降低患者術(shù)中知曉的發(fā)生率［19］，但BIS監(jiān)測(cè)并不能預(yù)測(cè)疼痛刺激引起的肢體活動(dòng)。對(duì)于經(jīng)皮介入室間隔缺損封堵術(shù)的患者，由于治療操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和維持患者的體溫。經(jīng)皮介入術(shù)中通常都需要抗凝，可在血管穿刺成功后靜脈給予肝素80～100 U/kg，并通過(guò)檢測(cè)激活凝血時(shí)間（ACT）來(lái)判斷抗凝效果。術(shù)中ACT需要維持在200 s以上，當(dāng)ACT不足200 s時(shí)，應(yīng)當(dāng)追加肝素。

作為一種有效的臨床治療手段，單純超聲引導(dǎo)下

先天性心臟病經(jīng)皮介入治療也存在出現(xiàn)并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括心律失常、急性瓣膜反流、低血壓、心力衰竭、缺氧發(fā)作、血栓形成和封堵裝置脫落等。麻醉醫(yī)生應(yīng)積極預(yù)防并能夠正確判斷和處理各種圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥［20］。

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Anesthesia management in percutaneous interventional procedures of congenital heart diseases under echocardiography guidance without fluoroscopy

ZHANG Zhe1YAN Fuxia1OUYANG Wenbin2YU Qinjun1▲
1.Department of Anesthesiology，F(xiàn)uwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，State Key Laboratory of Cardiovascular Diseases，National Center for Cardiovascular Diseases，Beijing 100037，China；2.Department of Cardiovascular Surgery，F(xiàn)uwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，State Key Laboratory of Cardiovascular Diseases，National Center for Cardiovascular Diseases，Beijing 100037，China

Objective To discuss the anesthesia management in percutaneous interventional procedures of congenital heart diseases under echocardiography guidance without fluoroscopy.Methods Medical records of patients with congenital heart diseases undergoing percutaneous interventional procedures under echocardiography guidance without fluoroscopy in Fuwai Hospital from September 2014 to June 2015 were selected.The data of sex，age，weight，disease diagnosis，intervention operation duration and anesthesia management were extracted.Results 93 cases of patients were included.The age of patients with patent ductus arteriosus［（3±1）years］and pulmonary valve stenosis［（3±2）years］were less than that of patients with atrial septal defect and ventricular septal defect［（15±17），（10±8）years］significantly.The duration of interventional procedures of ventricular septal defect［（105±36）min］was longer than that of atrial septal defect［（39±13）min］，patent ductus arteriosus［（47±11）min］，and pulmonary valve stenosis［（46±11）min］.In 73 pediatric patients（≤12 years），33 of them（45.2%）were underwent local-intravenous-inhalation combined anesthesia using the laryngeal mask，while the remaining 40 cases（54.8%）were underwent local-intravenous combined anesthesia.20 adolescent and adult patients（＞12 years）were

Echocardiography guidance；Congenital heart disease；Percutaneous interventional procedure；Anesthesia management

R614.2

A

1673-7210（2016）06（a）-0062-04

2016-03-03本文編輯：程 銘）

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)計(jì)劃項(xiàng)目——首都臨床特色應(yīng)用研究（Z131107002213079）。

▲通訊作者

all underwent local-intravenous combined anesthesia.All of the 93 patients had spontaneous respiration during interventional procedures.Ketamine was suitable for pediatric patients，especially for infants，but should be used with caution in patients with pulmonary valve stenosis.Propofol was suitable for patients more than 3 years old.Dexmedetomidine，Midazolam and Sevoflurane were suitable for patients with various ages and diseases.3 patients（3.2%）were received mechanical ventilation and open chest surgery for the failure of interventional procedure.No anesthesia related perioperative complication was occurred in the 93 patients.Conclusion The choice of anesthesia and the application of anesthetic drugs should be individualized according to age，disease and complexity of the percutaneous interventional procedure.