丁百靜，李宗先，曹中保，李生，徐紅艷，劉云燕（安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 消化內科，安徽 蕪湖 241000）

病例報告

超聲內鏡輔助下經胃腹腔內異物取出1例

丁百靜，李宗先，曹中保，李生，徐紅艷，劉云燕
（安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 消化內科，安徽 蕪湖 241000）

腹腔異物；內鏡治療；超聲內鏡

上消化道異物的攝入在臨床較常見，約80%能自行排出［1］，極少數消化道異物會刺破消化道管壁，引起食管氣管瘺、食管主動脈瘺、縱隔及胸腔、腹腔膿腫、胃腸穿孔和腹膜炎等，需要外科治療。本院收治1例消化道來源的腹腔內異物病例。報道如下：

1　臨床資料

患者 男，66歲，主訴上腹痛不適1個月余收住入院。上腹部呈隱痛，無明顯放散，以空腹時疼痛為主，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐及腹瀉、便血，門診于2015年10月26日行胃鏡檢查提示：胃竇潰瘍（胃鏡下小彎側偏前壁可見一約0.3 cm×0.3 cm大小潰瘍，底覆白苔及少許病理性黏液，周圍黏膜輕度充血水腫），見圖1。按潰瘍病予“雷貝拉唑鈉、鋁碳酸鎂片”口服治療，癥狀無緩解，且有加重趨勢，2015年11月25日復查胃鏡仍提示胃潰瘍，活檢鉗觸之可見膿液自潰瘍底溢出，見圖2。2015年11月27日門診擬“胃潰瘍伴感染”收住入院。既往無特殊病史。入院查體：神志清楚，營養(yǎng)發(fā)育中等，腹平坦，腹部柔，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy’s征陰性，麥氏點無壓痛，腹部叩鼓音，移動性濁音陰性，肝、雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/min。入院后行相關檢查：血常規(guī)示紅細胞計數3.89×1012/L，血紅蛋白121 g/L，白細胞計數5.33×109/L，中性粒細胞百分比63.6%，C-反應蛋白1.82mg/L，白細胞介素-6 4.60 pg/ml，降鈣素原測定0.02 ng/ml，上腹部CT示胃竇區(qū)壁外可見管狀高密度影，考慮腹腔內異物（圖3），超聲內鏡診斷胃壁外腹腔內異物、胃竇潰瘍，見肝胃之間長形的高回聲異物，周圍呈低回聲區(qū)，局部胃壁層次不清，異物距離胃壁最近約0.5 cm（圖4）。

圖1　2015年10月26日胃鏡下所見

圖2　2015年11月25日胃鏡下所見

圖3 上腹部CT所示

圖4 超聲內鏡所示

2　治療經過

患者行術前準備后，于入院第7天在氣管插管麻醉下行內鏡下治療，首先在超聲內鏡（Olympus公司GF-UC240P-AL5）引導下予COOK公司EUSN-3 22G穿刺針，穿刺異物周圍的低回聲區(qū)，未能抽吸出膿性液體，后沿異物走行，予美蘭原液分3點行黏膜下及黏膜注射，做標記（圖5）；予Olympus公司鉤形黏膜切開刀自潰瘍處沿黏膜的標記點，向小彎側近后壁方向行胃壁全層切開，切開約3.0 cm，局部可見少許膿液溢出，少量出血，于胃壁外側露出骨性異物，將異物一端游離后，予異物鉗取出一枚長3.1 cm的骨性異物（圖6），最后予甲硝唑注射液反復沖洗深部病灶后，鈦夾夾閉創(chuàng)面。觀察無出血，留置鼻胃管后退鏡。術后常規(guī)禁食、補液、予頭孢替胺抗炎治療3 d，后拔除胃管，漸進恢復飲食。術后患者無畏寒、發(fā)熱及腹痛、嘔血、黑便，于術后1周出院，繼服抑酸藥。術后1個月復查胃鏡見胃竇黏膜完整、局部形成疤痕（圖7）。

圖5　超聲內鏡引導下采用穿刺針進行異物投射區(qū)的胃黏膜下及黏膜標記

圖6　術中鉗取骨性異物

圖7　術后1個月后復查胃鏡可見

3　討論

本病例為消化道來源的腹腔內異物。原因考慮為尖銳的骨性異物，在胃異常蠕動的情況下，一端刺入胃壁，并隨著胃的蠕動異物進入腹腔。對于此類病例的治療，傳統(tǒng)方法是外科剖腹探查手術，現在主要是腹腔鏡治療，認為腹腔鏡是集檢查、診斷、治療于一體的微創(chuàng)手術，利于腹腔內異物的尋找及取出，但腹腔內空間較大，對腹腔鏡來說異物的定位、尋找仍較難［2］。

在本例中，筆者較好地利用了超聲內鏡這一診治手段，完成消化內鏡下經胃腹腔異物取出術。術前采用超聲內鏡較好地評估了消化道來源腹腔異物的位置、形態(tài)、與胃壁及周圍臟器的關系，并運用超聲內鏡進行了異物胃腔投射的胃壁黏膜標記，保證了內鏡下胃壁全層切開、腹腔異物取出能精準地完成。采用超聲內鏡輔助下，進行內鏡胃壁全層切開，腹腔內異物取出，使患者避免了開腹或腹腔鏡下的外科手術，最大限度地降低了手術創(chuàng)傷，術后恢復快，預后好。因此，隨著消化內鏡技術的發(fā)展，對部分腹腔內異物，采用消化內鏡下治療是一種安全、有效的嘗試。

［1］EISEN G M，BARON T H，DOMINITZ J A，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies［J］.Gaatmintest Endosc，2002，55（7）:802-806.

［2］王才智，申慶文，席玉玲，等.腹腔鏡下取腹腔異物14例分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（8）:764-765.

（曾文軍編輯）

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D

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.026

1007-1989（2016）07-0111-02

2016-02-22