涂瀾濤，曾四元，梁美蓉，劉暉，江維，陳燕（江西省婦幼保健院 腫瘤科，江西 南昌 330006）

腹腔鏡與經(jīng)腹宮頸癌手術(shù)并發(fā)癥的對(duì)比分析

涂瀾濤，曾四元，梁美蓉，劉暉，江維，陳燕
（江西省婦幼保健院 腫瘤科，江西 南昌 330006）

目的比較腹腔鏡與經(jīng)腹宮頸癌手術(shù)并發(fā)癥，探討腹腔鏡手術(shù)的安全性，對(duì)兩者并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。方法回顧性分析2011年3月-2014年10月該院204例（選擇215例，有11例失訪）宮頸癌患者行廣泛性子宮切除手術(shù)的臨床資料。分為腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（LRH）組和經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)（ARH）組。分析比較兩者間術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及其危險(xiǎn)程度和隨訪資料等，評(píng)估腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的安全性及分析并發(fā)癥相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果204例研究對(duì)象中并發(fā)癥歸納為4個(gè)等級(jí)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及危險(xiǎn)程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間復(fù)發(fā)及死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)Logistic回歸分析，ARH組嚴(yán)重程度為Ⅱ級(jí)以上術(shù)中并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間有關(guān)，ARH組嚴(yán)重程度Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥與年齡大于50歲的女性有關(guān)，ARH組術(shù)后嚴(yán)重程度為Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥與超重（體質(zhì)指數(shù)＞25）有關(guān)。結(jié)論通過對(duì)兩組手術(shù)并發(fā)癥及其危險(xiǎn)程度的分析，得出兩組安全性無差異，手術(shù)對(duì)有高危因素的患者需要全面進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格把握其適應(yīng)證及禁忌證。

腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)；經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)；并發(fā)癥；Clavien-Dindo分級(jí)

宮頸癌是婦科腫瘤中常見腫瘤之一。宮頸癌的治療有手術(shù)及放化療，手術(shù)方式包括腹腔鏡、開腹手術(shù)、陰式手術(shù)，婦科惡性腫瘤手術(shù)的安全性與選擇的手術(shù)方式有關(guān)。有資料報(bào)道［1］，各類腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率在0.8%～10.0%之間，嚴(yán)重并發(fā)癥包括臟器及血管損傷、甚至死亡［2］。手術(shù)難度越大，發(fā)生并發(fā)癥的可能性就越大，其中以宮頸癌根治性子宮切除并發(fā)癥發(fā)生率最高，其次為子宮、附件切除術(shù)［3］。臨床對(duì)并發(fā)癥的研究也越發(fā)重視，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度是手術(shù)安全性及可行性評(píng)估的重要因素之一［4］。本研究主要對(duì)兩組手術(shù)資料及并發(fā)癥進(jìn)行分析，探討腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的安全性，以及并發(fā)癥分級(jí)和相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)臨床的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2011年3月-2014年10月的215例宮頸癌ⅠB1～ⅡA期行宮頸癌根治術(shù)病例，其中123例行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）及盆腔淋巴清掃術(shù)，92例經(jīng)腹行宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)（abdominal radical hysterectomy，ARH）及盆腔淋巴清掃術(shù)，全部病例均按照嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，排外手術(shù)禁忌。兩組手術(shù)嚴(yán)格按照PiverⅢ型根治性子宮切除術(shù)，大多數(shù)行雙附件切除術(shù)，少數(shù)年輕患者要求保留卵巢。兩組均在氣管插管全身麻醉下施術(shù)。除術(shù)后常規(guī)治療外，由于宮頸癌手術(shù)時(shí)間長，LRH組長時(shí)間的膀胱截石位及ARH組術(shù)后能下床活動(dòng)的間隔時(shí)間長，都是血栓形成的高危因素。因此，對(duì)兩組患者術(shù)后每天一次給予低分子肝素鈣5 000單位皮下注射，預(yù)防治療3 d。術(shù)后按摩患者下肢比目魚肌和腓腸肌，并做足踝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.2方法

協(xié)助患者被動(dòng)按摩和主動(dòng)交替進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，5～10次/d?；颊唧w力恢復(fù)后以主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)為主，以及環(huán)旋運(yùn)動(dòng)10～20次/min，5～6次/d。

1.3觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪復(fù)發(fā)及死亡的情況

采用Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)術(shù)中及圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)。Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：任何不同于術(shù)后正常過程的事件。不需要藥物治療或手術(shù)、內(nèi)鏡、放射學(xué)干預(yù)；但包括止吐劑、解熱劑、鎮(zhèn)痛劑和利尿劑等，藥物治療和理療；也包括在床邊切開的傷口感染；Ⅱ級(jí)：需要不同于Ⅰ級(jí)的特殊藥物治療或輸血、全胃腸外營養(yǎng)；Ⅲa級(jí)：不需要全身麻醉；Ⅲb級(jí)：需要全身麻醉；Ⅳ級(jí)：需ICU治療的威脅生命的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦出血、休克和蛛網(wǎng)膜下腔出血等）；Ⅴ級(jí)：死亡。對(duì)并發(fā)癥分級(jí)屬于危險(xiǎn)程度需要進(jìn)一步干預(yù)的Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥進(jìn)行Logistic回歸分析。分析對(duì)體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞25（超重）、年齡＞50歲、高血壓、糖尿病、貧血、手術(shù)時(shí)間、經(jīng)腹盆腹腔手術(shù)史和剖宮產(chǎn)史等因素與其是否有一定的相關(guān)性而成為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，并發(fā)癥嚴(yán)重程度之間的比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均成功施術(shù)。ARH組及LRH組在圍手期觀察期間無死亡病例。LRH組和ARH組在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及其發(fā)生的類型均不同，兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LRH組術(shù)中常見皮下氣腫的發(fā)生，而術(shù)后并發(fā)癥主要體現(xiàn)在術(shù)后貧血、尿潴留及術(shù)后病率。ARH組術(shù)中見髂血管損傷，其并發(fā)癥發(fā)生率為（5.7%），術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后貧血、術(shù)后病率及尿潴留常見。對(duì)患者術(shù)后生存情況進(jìn)行隨訪，出院隨訪時(shí)間LRH組和ARH組分別為12～48個(gè)月和5～24個(gè)月以上，LRH組隨訪期間7例失訪，ARH 組4例失訪，兩組間復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2LRH組及ARH組并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)Logistic回歸分析，LRH組嚴(yán)重程度為Ⅱ級(jí)以上術(shù)中并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間有關(guān)，O=3.74，95%CI 1.40～9.97，P=0.012，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，它構(gòu)成術(shù)中并發(fā)癥的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ARH組Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥與年齡大于50歲的因素有關(guān)，O= 11.34，95%CI 1.21～106.09，P=0.031，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡因素是ARH組嚴(yán)重程度為Ⅱ級(jí)以上術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ARH組嚴(yán)重程度為Ⅱ級(jí)以上術(shù)后并發(fā)癥與超重（BMI＞25）有關(guān)，是ARH組術(shù)后嚴(yán)重程度為Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，O=0.25，95%CI 0.07～0.96，P= 0.041，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。貧血、糖尿病和高血壓等因素均不是引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3LRH組及ARH組并發(fā)癥危險(xiǎn)程度比較

在204例病例中劃分5類并發(fā)癥可歸為Ⅰ級(jí)，Ⅱ級(jí)6類，Ⅲa級(jí)1類，Ⅲb級(jí)5類。根據(jù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，術(shù)中、術(shù)后LRH組及ARH組的并發(fā)癥危險(xiǎn)程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間的并發(fā)癥危險(xiǎn)程度無區(qū)別。見表3。

表1　LRH和ARH兩組患并發(fā)癥及隨訪結(jié)果比較　例（%）

表2　LRH組及ARH組并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

表3　LRH組及ARH組并發(fā)癥危險(xiǎn)程度比較　例

3　討論

腹腔鏡早期宮頸癌手術(shù)越來越廣泛用于臨床，然而它的安全性一直未有明確的數(shù)據(jù)證明。LRH及ARH組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率分別為（6.0%vs 6.8%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（128.4%vs 151.1%），對(duì)比國外相關(guān)研究［5］LRH和ARH術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率分別為（13.7%vs 19.6%），本研究術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比其低。還有些學(xué)者報(bào)道［5-6］腹腔鏡手術(shù)方式較開腹手術(shù)方式，出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥率高。然而此研究ARH組及LRH組并發(fā)癥率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。我院出現(xiàn)的并發(fā)癥中未出現(xiàn)致死率高的并發(fā)癥，如深靜脈血栓及出血性休克等，且兩組間復(fù)發(fā)率及死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊麗等［7］報(bào)告相似。兩組并發(fā)癥危險(xiǎn)程度比較也是無差異的，充分說明腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的安全性與開腹無區(qū)別，甚至在一些方面（如痛苦小、恢復(fù)快等）優(yōu)于開腹手術(shù)，與學(xué)者陳梅英等［8］研究結(jié)論相似。沈怡等［9］初步明確了對(duì)腹腔鏡宮頸癌的治療的可行性及安全性。

目前，手術(shù)安全性、可行性及手術(shù)質(zhì)量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。Clavien-Dindo分級(jí)用一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)，通過多中心的觀察來評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥率及其嚴(yán)重性。分級(jí)系統(tǒng)第一次報(bào)導(dǎo)是在2004年，很多報(bào)道已經(jīng)確認(rèn)它的有效性［10-11］。有報(bào)道表明，DINDO等于2004年建立了Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥［11］。了解并發(fā)癥的特點(diǎn)、并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，能有效的早期預(yù)防，早期治療，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性，改善了患者的生存質(zhì)量。本研究根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)，得出LRH及ARH組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度比較無區(qū)別。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，很清楚地明確需要治療的并發(fā)癥類型。臨床上常見的級(jí)別為嚴(yán)重程度Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)并發(fā)癥，由于Ⅱ級(jí)以上的并發(fā)癥需要特殊干預(yù)且風(fēng)險(xiǎn)也增加，所以對(duì)兩組Ⅱ級(jí)以上的并發(fā)癥進(jìn)一步行Logistic回歸分析。LRH組術(shù)中Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與手術(shù)時(shí)間相關(guān)，與GARABEDIAN等［11］報(bào)道腫瘤大小和手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素相似，但本Logistic分析未出現(xiàn)危險(xiǎn)因素宮頸腫瘤＞3 cm與并發(fā)癥有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中如能降低手術(shù)時(shí)間，也能降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)時(shí)間的控制需要術(shù)者操作技術(shù)的嫻熟，亦有學(xué)者［12］認(rèn)為手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)越豐富，并發(fā)癥明顯減少。同時(shí)術(shù)中助手的配合及對(duì)手術(shù)器械也有較高的要求。多方面的協(xié)調(diào)及技術(shù)改進(jìn)，有效的降低手術(shù)時(shí)間，才能從根源上降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。ARH組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與年齡大于50歲的女性有關(guān)。50歲以上的女性機(jī)能退行性改變，耐受手術(shù)的能力下降，尤其是長時(shí)間的氣腹壓力會(huì)引起心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能障礙，或自身代謝改變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，所以對(duì)于50歲以上的女性施術(shù)前，需要進(jìn)行全面的心肺等系統(tǒng)評(píng)估。ARH組術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與BMI超重（BMI＞25）有關(guān)。也有報(bào)道數(shù)據(jù)顯示BMI不會(huì)對(duì)腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生影響［13-14］。但本例與此報(bào)道相反。肥胖曾一度成為腹腔鏡相對(duì)手術(shù)禁忌之一，因?yàn)轶w重異常的患者易存在對(duì)水、電解質(zhì)等代謝的調(diào)節(jié)能力下降，且較差的應(yīng)激能力及胸廓順應(yīng)性，使體重異常的患者耐受手術(shù)能力降低，同時(shí)術(shù)中暴露較BMI正常者更困難，手術(shù)難度增大，更易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，重者出現(xiàn)肺栓塞。對(duì)BMI＞25患者，需要詳細(xì)詢問病史及進(jìn)行全面評(píng)估。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，對(duì)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證嚴(yán)格篩選，且手術(shù)者需要有良好的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及學(xué)習(xí)曲線，綜合防止并發(fā)癥的發(fā)生，全面提升婦科惡性腫瘤手術(shù)的安全性，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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（吳靜編輯）

Comparative analysis of the complications of laparoscopic and abdominal cervical cancer surgery

Lan-tao Tu，Si-yuan Zeng，Mei-rong Liang，Hui Liu，Wei Jiang，Yan Chen
（Department of Oncology，Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang，Jiangxi 330006，China）

Objective Compare the complications between laparoscopic and abdominal cervical cancer surgery，and investigate the safety of laparoscopic cervical cancer surgery and complications classified by Clavien-Dindo classification，then analyze the risk factors.Method Clinical data of 215 cases of cervical cancer received surgery from March 2011 to October 2014 was collected，which include intraoperative，postoperative and postoperative follow-up data.All the cases were divided into two groups:LRH group（n=116）and ARH group（n=88），then analyze and compare the difference of intraoperative，postoperative complications and postoperative follow-up data between the two groups，assess the safety of the two groups，and statistically concluded related independent risk factors. Results The complications of 204 patients were classified into 4 grades.The criticality and morbidity of intraoperative and postoperative complications have no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Logistic regression analysis show that over criticality gradeⅡ of LRH intraoperative complication related to operating time，over criticality gradeⅡof ARH intraoperative complication related to aged over 50 yr，over criticality gradeⅡ of ARH intraoperative complication related to BMI＞25.Conclusions Through the analysis of laparoscopic operationand the criticality of complications，the safety of the two groups were no difference.The patients with high risk factors should be evaluated comprehensively.And strictly grasp the contraindication and indication.

laparoscopic radical hysterectomy；abdominal radical hysterectomy；complication；Clavien-Dindo classification

R737.33

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.015

1007-1989（2016）07-0061-05

2016-01-19

曾四元，E-mail：jacksonzeng@yeah.net