戴偉杰，孫素華，馬剛，王瓊，周靜芳，張娟，楊曉鐘（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張時(shí)間長短對膽總管結(jié)石治療的有效性及安全性研究

戴偉杰，孫素華，馬剛，王瓊，周靜芳，張娟，楊曉鐘
（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

目的 研究內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)中乳頭氣囊擴(kuò)張時(shí)間長短對膽總管結(jié)石取石的成功率及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 選取在該院行ERCP治療的膽總管結(jié)石患者45例，隨機(jī)分為短時(shí)氣囊擴(kuò)張組和長時(shí)氣囊擴(kuò)張組，分別比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)和住院總花費(fèi)等。結(jié)果 有48例患者成功入組，3例插管失敗未能納入研究，短時(shí)氣囊組22例，長時(shí)氣囊組23例，兩組患者在結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目、膽總管直徑、術(shù)后住院天數(shù)和手術(shù)總費(fèi)用上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在手術(shù)成功率、取石時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后胰腺炎發(fā)生率上長時(shí)氣囊組明顯優(yōu)于短時(shí)氣囊組（P＜0.05）。結(jié)論 在行ERCP進(jìn)行膽總管取石過程中，長時(shí)氣囊擴(kuò)張更有利于取石的成功率同時(shí)能減少術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)；膽總管結(jié)石；氣囊擴(kuò)張；安全性；有效性

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopany reatography，ERCP）已成為膽總管結(jié)石常規(guī)的治療方法［1-2］，但ERCP存在著許多不可預(yù)知的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，如何減少手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、提高手術(shù)的成功率一直是研究的熱點(diǎn)［3-4］，近年來關(guān)于ERCP術(shù)中乳頭氣囊擴(kuò)張時(shí)間爭論較多［5-7］，本研究主要就不同時(shí)長的乳頭擴(kuò)張時(shí)間對膽總管結(jié)石取石安全性及有效性做進(jìn)一步的探索。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年7月-2015年7月住院治療同時(shí)符合入選標(biāo)準(zhǔn)（單純的膽總管結(jié)石且結(jié)石大小為1.0～1.5 cm）的膽總管結(jié)石病例108例，除去符合排除標(biāo)準(zhǔn)（肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽管良惡性狹窄、多次行ERCP手術(shù)和胃大部切除術(shù)后）的60例，有48例入組，其中有3例乳頭插管未能成功，最終入組45例。其中，男22例，女23例，年齡31～68歲，平均（47.0±11.7）歲。隨機(jī)將其納入長時(shí)氣囊擴(kuò)張組和短時(shí)氣囊擴(kuò)張組，其中長時(shí)氣囊組23例，短時(shí)氣囊組22例，兩組在性別、年齡分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1　長時(shí)氣囊組和短時(shí)氣囊組基本臨床特點(diǎn)

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、凝血功能、血常規(guī)及生化，手術(shù)當(dāng)日患者禁食，適當(dāng)給予營養(yǎng)支持治療，向患者及其家屬交代術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3儀器設(shè)備

采用 JF 260十二指腸鏡（Olympus公司）；VIO200s高頻電切裝置（ERBE公司）；親水導(dǎo)絲、十二指腸乳頭切開刀、針狀刀、取石網(wǎng)籃、碎石器和取石球囊（Olympus公司）；FS-12-A膽道柱狀球囊擴(kuò)張器（COOK公司）；鼻膽引流管（Olympus公司）等。

1.4手術(shù)方法

常規(guī)行十二指腸鏡進(jìn)鏡至十二指腸降部，調(diào)整乳頭位置，乳頭順利插管后置入行膽管造影，評估結(jié)石大小和數(shù)目，留置導(dǎo)絲行乳頭小切開約0.5 cm，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行乳頭氣囊擴(kuò)張至1.2 cm，短時(shí)氣囊組為1 min，長時(shí)氣囊組為3 min，隨后使用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石，如取石失敗則進(jìn)行碎石或放置膽管塑料支架。見圖1。

1.5觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄：患者年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目、取石所用時(shí)間（氣囊擴(kuò)張后至結(jié)石成功取出）、導(dǎo)絲是否進(jìn)入胰管、術(shù)中有無出血穿孔和首次取石是否成功；術(shù)后記錄患者4和24 h淀粉酶血常規(guī)、有無腹痛、黑便、發(fā)熱、有無繼發(fā)穿孔出血、住院天數(shù)和住院總花費(fèi)。見圖2。

圖1ERCP乳頭氣囊擴(kuò)張后取石

圖2　研究方法路線圖

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

長時(shí)氣囊組和短時(shí)氣囊組的基本臨床特點(diǎn)用雙側(cè)t和χ2檢驗(yàn)比較，同時(shí)t檢驗(yàn)也用來比較兩組的取石時(shí)間、住院天數(shù)和住院總花費(fèi)，χ2檢驗(yàn)用來比較兩組取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等，所有的數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0（SPSS Inc，Chicago，USA）軟件進(jìn)行研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

共有48例患者成功入組，其中有3例乳頭插管失敗，最終有45例患者入組，其中短時(shí)氣囊擴(kuò)張組有22例，有14例患者首次取石成功，有6例患者經(jīng)碎石后取石成功，2例患者未能成功將石頭取出，最終放置膽管塑料支架，有7例導(dǎo)絲進(jìn)入過胰管，8例術(shù)中有乳頭滲血，內(nèi)鏡下均順利止血，無穿孔病例發(fā)生，平均取石時(shí)間為（29.2±6.5）min，術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥有12例，血常規(guī)升高有6例，并發(fā)胰腺炎4例，術(shù)后腹痛、發(fā)熱有5例，平均住院（7.5±2.4）d，平均住院總花費(fèi)（16 432.8±2 448.6）元；長時(shí)氣囊擴(kuò)張組有23例，有22例患者首次取石成功，有1例患者經(jīng)碎石后取石成功，有8例導(dǎo)絲進(jìn)入過胰管，2例術(shù)中有乳頭滲血，內(nèi)鏡下均順利止血，無穿孔病例發(fā)生，平均取石時(shí)間為（20.3±4.8）min，術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥有13例，血常規(guī)升高有5例，本組無并發(fā)胰腺炎，術(shù)后腹痛、發(fā)熱有3例，平均住院（7.1±2.1）d，平均住院總花費(fèi)（16 152.2±2 342.1）元。見表2。

表2　短時(shí)氣囊組和長時(shí)氣囊組相關(guān)臨床數(shù)據(jù)

3　討論

ERCP術(shù)中比較爭議的一點(diǎn)就是在手術(shù)過程中破壞了乳頭的正常括約肌功能，可能導(dǎo)致術(shù)后十二指腸腔內(nèi)容物反流至膽管從而引發(fā)膽管炎等相關(guān)長期并發(fā)癥［8-9］，乳頭的氣囊擴(kuò)張術(shù)是膽總管結(jié)石行ERCP手術(shù)中的重要進(jìn)步，它使得乳頭括約肌產(chǎn)生一過性的松弛有利于結(jié)石的取出，同時(shí)又最大限度地保留了乳頭括約肌功能。然而對乳頭擴(kuò)張時(shí)間的選擇上目前還沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，多項(xiàng)針對乳頭擴(kuò)張的時(shí)間長短對手術(shù)成功率、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥影響的研究結(jié)果并不一致［7，10-11］。

本研究納入了大小在1.0～1.5 cm膽總管結(jié)石患者共45例，兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小、膽總管直徑和進(jìn)入胰管次數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以看做是均衡可比。然而在取石時(shí)間及首次取石成功率上長時(shí)氣囊組優(yōu)于短時(shí)氣囊組（P＜0.05），取石的時(shí)間及成功率往往取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)、結(jié)石的大小、結(jié)石的數(shù)目，本研究行ERCP操作的醫(yī)師均為從事ERCP工作十年以上，且至少有200例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)石的數(shù)目和大小兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而可以理解為長時(shí)氣囊擴(kuò)張可以使得乳頭括約肌進(jìn)一步松弛有利于結(jié)石的取出，從而增加了取石的成功率，自然也就縮短了取石的時(shí)間［11］。

ERCP的手術(shù)并發(fā)癥也一直是臨床醫(yī)生難以避免的問題［12］，它的發(fā)生有時(shí)不可避免，當(dāng)然與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)方法可能也有一定的聯(lián)系，本研究長時(shí)氣囊擴(kuò)張組患者術(shù)中發(fā)生出血的幾率明顯低于短時(shí)氣囊擴(kuò)張組。ERCP術(shù)中出血往往在以下3個步驟中出現(xiàn)：①乳頭電切開；②乳頭氣囊擴(kuò)張；③網(wǎng)籃取石［13］；本研究短時(shí)氣囊擴(kuò)張組出血病例較多，可能與乳頭氣囊擴(kuò)張不完全使得網(wǎng)籃取石時(shí)結(jié)石與乳頭括約肌摩擦加劇有關(guān)，同時(shí)長時(shí)乳頭氣囊擴(kuò)張也可能起到局部壓迫止血的效果使得出血的幾率降低［14］。在術(shù)后的并發(fā)癥方面術(shù)后高淀粉酶血癥、腹痛、發(fā)熱的病例數(shù)兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后胰腺炎分發(fā)病率上短時(shí)氣囊擴(kuò)張組要高于長時(shí)氣囊組，考慮到術(shù)中導(dǎo)絲進(jìn)入胰管的病例數(shù)兩組是沒有差異的，分析可能還是與乳頭括約肌沒完全擴(kuò)張、取石時(shí)間增加、局部乳頭水腫加重有關(guān)。然而兩組患者并發(fā)的胰腺炎均為水腫型胰腺炎，經(jīng)過內(nèi)科保守治療后均好轉(zhuǎn)出院，從另一方面也反應(yīng)出乳頭氣囊擴(kuò)張的安全性是有保障的。兩組患者在住院總時(shí)間和住院總花費(fèi)上并沒有明顯的差異，因而在相同的前提下更能說明長時(shí)氣囊擴(kuò)張的優(yōu)越性［15］。

綜上所述，在膽總管結(jié)石ERCP術(shù)中行乳頭的氣囊擴(kuò)張是安全有效的，但長時(shí)氣囊擴(kuò)張較短時(shí)氣囊擴(kuò)張更有利于結(jié)石的取出，同時(shí)能減少術(shù)中術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。

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（曾文軍編輯）

Effectiveness and safety of different endoscopic papillary balloon dilation time in treatment of common bile duct stones

Wei-jie Dai，Su-hua Sun，Gang Ma，Qiong Wang，Jing-fang Zhou，Juan Zhang，Xiao-zhong Yang
（Department of Gastroenterology，Huaian Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Huaian，Jiangsu 223300，China）

Objective To study the effectiveness and safety of different endoscopic papillary balloon dilation time in treatment of common bile duct stones.Methods 45 patients with common bile duct stones received ERCP treatment，and they were randomly divided into short-term and long-term balloon dilatation group，then compared operative time，intraoperative and postoperative complication rate，hospitalization days and the total cost of hospitalization between the two groups.Results Short-term group included 22 people，the long term group included 23 people，there were no significant difference in stones'size，number and diameter of common bile duct between the two groups（P＞0.05），however，the success rate of surgery，time of stones'extraction，intraoperative complications and postoperative fistula were significant differences（P＜0.05）.Conclusion Long-term balloon dilation during ERCP for treatment of common bile duct stones can improve the success rate of stone removal and reduce complications.

endoscopic retrograde cholangiopany reatography；common bile duct stones；papillary balloon dilation；safety；effectiveness

R575.62

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.009

1007-1989（2016）07-0035-04

2015-12-24