王銀中，韓朝陽(yáng)，張艷萍［河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（焦作市第二人民醫(yī)院）普外科一區(qū)，河南 焦作 454000］

腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌的療效分析

王銀中，韓朝陽(yáng)，張艷萍
［河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（焦作市第二人民醫(yī)院）普外科一區(qū)，河南 焦作 454000］

目的比較腹腔鏡與開腹治療中低位直腸癌的效果。方法128例中低位直腸癌患者隨機(jī)分為兩組，觀察組64例，對(duì)照組64例，對(duì)照組采用開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡治療。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、保肛情況和隨訪期間的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組的術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（均P＜0.05），兩組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組術(shù)后9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為14.1%；觀察組術(shù)后2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.1%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者的保肛率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；隨訪8～47個(gè)月，平均隨訪（23.1±6.4）個(gè)月，兩組患者的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全、有效，與開腹手術(shù)相比可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間和提高保肛率，值得臨床推廣。

直腸癌；腹腔鏡；療效

直腸癌在我國(guó)患病人群中的發(fā)病特點(diǎn)是以中低位多見（腫瘤位于距齒狀線10 cm以內(nèi)，腹膜返折以下），約占直腸癌的70%～75%［1］，平均發(fā)病年齡（48.3歲）較美國(guó)白人（69.8歲）明顯降低［2］。近年來，由于生活習(xí)慣的改變，直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，直腸癌的主要方法仍是手術(shù)治療，早期切除腫瘤可以明顯提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，保肛率低，術(shù)后生活質(zhì)量不能得到明顯提高［3］。微創(chuàng)理念的提出在直腸癌領(lǐng)域引進(jìn)了腹腔鏡，我院普外科采用腹腔鏡治療中低位直腸癌，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年9月-2013年3月我科收治的中低位直腸癌患者128例作為研究對(duì)象，所有病例均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及病理活檢后確診，腫瘤均位于距齒狀線10 cm以內(nèi)，27例患者腫瘤下極距齒狀線＜5 cm，54例為5～7 cm，47例7～10 cm。均無嚴(yán)重心、肝、肺和腎等功能障礙，排除其他臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)前均無手術(shù)史且未接受過化療。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組64例，對(duì)照組64例。本研究均征得患者同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者臨床資料對(duì)比

1.2手術(shù)方法

觀察組64例采用腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），氣管插管全麻，患者取頭低腳高截石位，大腿外展，建立各操作通道。氣腹壓力控制在12～14 mmHg，將腹腔鏡從觀察孔置入探查腹腔，乙狀結(jié)腸系膜兩側(cè)用超聲刀進(jìn)行分離，解剖腸系膜下血管，將血管周圍脂肪及血管根部淋巴組織清掃，腸系膜血管近端用2枚可吸收夾夾閉、遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉后從中間切斷。沿腸系膜血管的走行清除周圍淋巴結(jié)，打開直腸兩側(cè)盆底腹膜至膀胱后會(huì)合，沿解剖間隙直視下游離直腸系膜，以保證直腸系膜完整切除并注意保護(hù)兩側(cè)輸尿管、下腹下神經(jīng)和盆腔神經(jīng)叢等。距齒狀線＜5 cm的27例均行腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles operation）；＞5 cm 的37例均行腹腔鏡直腸前切除術(shù)（Dixon operation），在輔助口下用吻合器完成吻合。對(duì)照組64例采用傳統(tǒng)開腹TME治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、保肛情況和隨訪期間的復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，首先進(jìn)行正態(tài)分析，本研究計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

經(jīng)比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組并發(fā)癥的比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組術(shù)后9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為14.1%；觀察組術(shù)后2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.1%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2　兩組手術(shù)情況的比較 （±s）

表2　兩組手術(shù)情況的比較 （±s）

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml對(duì)照組（n=64）下床活動(dòng)時(shí)間/h住院時(shí)間/d 11.6±1.7觀察組（n=64）　116.2±30.7　71.1±21.6　17.6±4.1　7.1±0.8119.8±33.9138.6±27.4t值37.1±7.3-2.67 P值　0.066　0.001　0.000　0.004-2.56-2.87-4.96

2.3兩組保肛率和復(fù)發(fā)率的比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，觀察組患者的保肛率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪8～47個(gè)月，平均隨訪（23.1±6.4）個(gè)月，兩組患者的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3　兩組并發(fā)癥的比較

表4　兩組保肛率的比較　例（%）

3　討論

隨著生活習(xí)慣的改變，直腸癌的發(fā)病率在不斷的增高，直腸癌治療也在迅猛發(fā)展，加之對(duì)直腸癌解剖學(xué)的研究不斷進(jìn)步，現(xiàn)在治療已不滿足僅僅切除腫瘤，而是提高保肛率，改善生活質(zhì)量［4-5］。而傳統(tǒng)開腹手術(shù)的切口暴露面積大，使得感染風(fēng)險(xiǎn)增加，而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，使得并發(fā)癥發(fā)生率升高［6］。

直腸位于盆腔，空間狹小，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有時(shí)不能直視下操作，甚至無法進(jìn)行手工縫合，這也是既往較多低位直腸癌患者接受Miles手術(shù)的原因之一。隨著腹腔鏡技術(shù)、吻合器的發(fā)展和應(yīng)用，以及遠(yuǎn)端切緣為2 cm的原則被廣泛接受，許多低位直腸癌患者可以完成保肛手術(shù)。通過腹腔鏡可以游離腫瘤，完整切除直腸系膜和清掃區(qū)域淋巴結(jié)，從而完成中低位直腸癌的切除。而且由于腹腔鏡的放大作用，手術(shù)視野更加清晰，術(shù)中不易損傷周圍組織，腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到甚至超過開腹手術(shù)的腫瘤清掃和切除要求范圍。因此，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，只要規(guī)范操作完全可以達(dá)到治療目的。

本院針對(duì)收治的128例中低位直腸癌患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為腹腔鏡和開腹手術(shù)兩組，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間兩組差異無甚區(qū)別，觀察組術(shù)中出血量明顯減少，下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外觀察組保肛率67.2%，對(duì)照組39.1%，觀察組保肛率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

腹腔鏡下實(shí)施低位直腸癌保肛手術(shù)，這種手術(shù)方式安全有效，并可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，使得術(shù)中操作更為準(zhǔn)確與可靠，并且切除更為完整，使得殘留腫瘤也能及時(shí)清除，提高手術(shù)成功率［7-8］。并且術(shù)中較少牽拉、擠壓小腸周圍組織，有利于患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)，并且在腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)，可以更好地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，有利于術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)［9-10］。應(yīng)用腹腔鏡時(shí)手術(shù)切口較小，患者無明顯疼痛，可以早期進(jìn)行下床活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥可以得到減少，術(shù)后住院時(shí)間從而有效縮短，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11-12］。BRETAGNOL等［13］報(bào)道，國(guó)外人群中中低位直腸癌患者分別采用腹腔鏡和開腹手術(shù)治療，短期隨訪復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率等方面兩組未見明顯差異。MRC CLASICC試驗(yàn)［14］是英國(guó)的一項(xiàng)27個(gè)中心參與的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，794例結(jié)直腸癌中526例接受腹腔鏡手術(shù)，268例接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)，結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)較開腹組迅速，術(shù)后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于開腹組，而手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及3年生存率兩組無差異。

然而，腹腔鏡治療中低位直腸癌仍屬一種較復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)的術(shù)種，這種手術(shù)方式對(duì)手術(shù)醫(yī)師有很高的要求，操作者們?cè)诟骨荤R手術(shù)治療前必須熟練掌握開腹根治術(shù)，并且需要先進(jìn)的醫(yī)療器械和較好的腔鏡操作技術(shù)［15-16］。我院普外科自2003年實(shí)施第1例腹腔鏡直腸癌根治切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，?？漆t(yī)師培訓(xùn)增強(qiáng)，團(tuán)隊(duì)配合嫻熟，積累了腹腔鏡治療直腸癌的豐富經(jīng)驗(yàn)，縮短了腹腔鏡直腸癌的手術(shù)時(shí)間。另外，術(shù)前對(duì)患者的選擇也相當(dāng)重要，腹腔鏡治療中低位直腸癌一般較適宜6 cm以下腫瘤，無明顯外侵征象，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且心、肺、肝和腎等臟器功能良好者［17］。此外，低位直腸癌保肛術(shù)后尚存在一些問題，比如吻合口瘺、術(shù)后大便次數(shù)增多、大便失禁、性功能障礙和排尿功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，需要在以后的工作中預(yù)防、改進(jìn)和進(jìn)一步研究。低位直腸癌的保肛手術(shù)應(yīng)該因人而異，實(shí)施個(gè)體化的治療方案。

綜上所述，中低位直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療可取得不錯(cuò)的效果，腹腔鏡手術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間、提高保肛率方面有較多優(yōu)勢(shì)，值得有條件的單位開展。

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（吳靜編輯）

Laparoscopic surgery for middle or lower rectal cancer

Yin-zhong Wang，Chao-yang Han，Yan-ping Zhang
（Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Henan Polytechnic University，the Second People's Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo，Henan 454000，China）

Objective To compare and analyze the effect of laparoscopic surgery and open toperation of rectal cancer in middle or lower positions.Methods 128 patients with middle or lower rectal cancer were randomly divided into observation group and control group，64 cases in each one，Laparoscopic surgery for observation group and control group using traditional open surgery.Operative time，blood loss，ambulation time，length of stay，postoperative complications，anus-preserving，the recurrence during follow-up were compared between the two groups.Results Blood loss，ambulation time，length of hospital stay，the observation group were significantly less than the control group（P＜0.05），operation time between the two groups have no obvious differences（P＞0.05）.Nine patients in control group with complications，the rate was 14.1%；postoperative complication were observed in 2 cases，the rate was 3.1%；complication rate in observation group was significantly lower than the control group（P＜0.05）.Anuspreserving rate was significantly higher in the observation group（P＜0.05）；followed up for 8-47 months with an average follow-up（23.1±6.4）months，relapse rates of the two groups have no significant difference（P＞0.05）.Conclusions Compared with open operation，laparoscopic surgery is safe and effective，can reduce the surgical trauma and complications，shorten hospitalization time，improve the anus-preserving rate，worth clinical promotion.

rectal cancer；laparoscopic surgery；curative effect

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.008

1007-1989（2016）07-0031-04

R735.37

A

2016-02-29