曾斌，胡光勝，周偉偉，陳亮，戴勇，廖愛軍（南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥臨床療效和并發(fā)癥的分析

曾斌，胡光勝，周偉偉，陳亮，戴勇，廖愛軍
（南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

目的探討經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥（AC）的臨床療效和并發(fā)癥。方法對(duì)2013年1月-2015年1月該院消化內(nèi)鏡中心的38例AC患者進(jìn)行POEM治療，觀察手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和胃食管反流情況，并對(duì)比分析治療前后賁門失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)（ECKARDT）評(píng)分和食管下段括約?。↙ES）壓力變化。結(jié)果38例均成功實(shí)施POEM手術(shù)，無1例出現(xiàn)與POEM相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，出血、氣體相關(guān)并發(fā)癥均保守治療成功。術(shù)后隨訪時(shí)間10.4個(gè)月（9～12個(gè)月），所有患者癥狀緩解，ECKARDT評(píng)分平均分從術(shù)前的8.7分降至術(shù)后的1.2分（P＜0.01），食管括約肌壓力明顯降低，平均壓從術(shù)前的（33.40±11.80）mmHg下降至術(shù)后的（13.50±4.30）mmHg（P＜0.01），氣體相關(guān)并發(fā)癥6例（15.78%），食管反流總發(fā)生率為23.68%（9/38）。結(jié)論P(yáng)OEM用于AC的治療是安全、有效的，并且具有較好的遠(yuǎn)期療效。

賁門失弛緩癥；經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)；療效；并發(fā)癥

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力蠕動(dòng)減弱及食管擴(kuò)張的一種疾?。?］。主要治療方法包括藥物、內(nèi)鏡和外科手術(shù)，旨在降低食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）壓力，使食管下段松弛，從而解除功能性梗阻。近年來，經(jīng)開放或者經(jīng)口內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術(shù)近期療效較好，已經(jīng)成為主要的手段在臨床上廣泛應(yīng)用。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）現(xiàn)在被認(rèn)為是沒有疤痕、創(chuàng)傷小的治療AC的手術(shù)方式。該術(shù)式經(jīng)過人體的自然腔道行內(nèi)鏡手術(shù)，并且通過黏膜下建立隧道切開食管下段環(huán)形?。?］。因此，比外科手術(shù)創(chuàng)傷小、療效好、費(fèi)用低，而且術(shù)后恢復(fù)相對(duì)更快。本研究旨在探討POEM治療AC患者的可行性和安全性，并通過使用AC的賁門失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)（ECKARDT）評(píng)分和測(cè)定食管下段壓力等來評(píng)估該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究方案經(jīng)南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)，以2013年1月-2015年1月在我院消化內(nèi)鏡中心收治的AC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)判斷、吞鋇食管X線造影檢查、食管測(cè)壓及胃鏡檢查診斷為AC，臨床癥狀嚴(yán)重程度按ECKARDT評(píng)分＞4分［3］。本研究最終納入38例患者，其中男21例，女17例，年齡18～70歲，平均（42.30±16.50）歲，病程3個(gè)月～21年，中位病程34個(gè)月，POEM手術(shù)之前，7例已接受藥物治療，6例接受過1或2次食管球囊擴(kuò)張，2例接受過食管臨時(shí)支架置入。依照AC內(nèi)鏡下LING分型［4］，LINGⅠ型14例，LINGⅡ型21例，LINGⅢ型3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病或者其他不能接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的疾病，且存在凝血功能障礙、食管擴(kuò)張（直徑＞7 cm）和食管裂孔疝（直徑＞2 cm）等POEM禁忌證。

1.2研究方法

本研究的主要研究重點(diǎn)是隨訪治療成功（ECKARDT評(píng)分≤3分），次要重點(diǎn)包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、LES測(cè)壓和食管反流等不良事件。

附圖　POEM操作過程

1.2.1高分辨率測(cè)壓使用MMS胃腸動(dòng)力檢查系統(tǒng)記錄靜息壓力、肌切開術(shù)后食管環(huán)形肌壓力及4 s綜合松弛壓（integrated relaxation pressure in 4 seconds，4sIRP）［5］。檢查前3天要停用藥物，尤其是影響食管壓力變化的藥物。檢查前至少禁食8 h，如有明顯的吞咽困難，前1天晚餐應(yīng)進(jìn)流食，晚8時(shí)以后禁食，必要時(shí)還要延長(zhǎng)禁食的時(shí)間。術(shù)中患者取左側(cè)臥位，經(jīng)鼻放置測(cè)壓導(dǎo)管，受試者插管后適應(yīng)5 min，停止自主吞咽動(dòng)作，記錄30 s靜息壓力。每隔30 s給予患者5 ml飲用水吞服，共吞水10次。數(shù)據(jù)記錄結(jié)束后拔出測(cè)壓導(dǎo)管。所有壓力數(shù)據(jù)使用MMS-HRM軟件記錄與分析，壓力數(shù)據(jù)使用Clouse繪圖模式，壓力傳感器覆蓋食管上括約?。╱pper esophageal sphincter，UES）、食管體、LES、胃內(nèi)，同時(shí)顯示各部位壓力。LES位置處傳感器間隔1 cm，軟件使用電子袖套技術(shù)計(jì)算LES的最高壓力以排除呼吸時(shí)膈肌移動(dòng)造成的影響。4sIRP反映了食管胃結(jié)合處（esophago gastric junction，EGJ）吞咽過程的綜合松弛壓力，即在吞咽過程中EGJ松弛持續(xù)4 s時(shí)的最高壓力，低于15 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）為正常。

1.2.2POEM操作采用日本Olympus 260主機(jī)、ERBE ICC 200主機(jī)；Olympus Q260J內(nèi)鏡，Dual刀、三角刀、Olympus NM-4L-1注射針、Olympus FD-410LR熱活檢鉗、Olympus HX-610-90鈦合金夾、ERBE VIO 200D高頻發(fā)生器、ERBE APC300氬氣和二氧化碳CO2注氣設(shè)備等。POEM手術(shù)過程見附圖。常規(guī)隧道入口采用單純縱形切口，在縱形切口基礎(chǔ)上再沿黏膜下層向兩側(cè)橫向分離＞3 cm，縱行切開環(huán)形肌5～10 cm。切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌，由切開內(nèi)環(huán)肌層逐漸加深至全層肌切開，從隧道口下方2或3 cm處開始行環(huán)形肌切開，在EGJ上下6 cm方位行全層切開；將黏膜下隧道內(nèi)和食管腔內(nèi)液體吸盡，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)及小血管，對(duì)于較大血管出血，則使用熱活檢鉗止血，退鏡至黏膜層切口，使用4～6個(gè)金屬鈦夾對(duì)縫黏膜層切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后立即給予靜脈質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）和抗生素3 d，禁食水24 h，患者取半臥位休息。密切觀察有無胸痛、呼吸困難、腹痛、腹脹及腹膜炎相關(guān)表現(xiàn)。若無縱隔氣腫及氣胸等不良事件發(fā)生，術(shù)后24 h即可進(jìn)流食；若有食管穿孔，待皮下氣腫消退或氣胸氣體吸收后再給予開放飲食。術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)軟食，同時(shí)口服PPI 4～8周，逐漸恢復(fù)正常飲食。如果患者術(shù)后發(fā)生氣胸，在第3或第4肋間隙放置中心靜脈導(dǎo)管穿刺排氣；術(shù)后氣腹可使用20G注射針穿刺排氣。

1.4隨訪

POEM術(shù)后1個(gè)月開始列入隨訪。術(shù)后1、3、6 和12個(gè)月進(jìn)行胃鏡檢查，了解食管創(chuàng)面愈合和食管反流情況。術(shù)后每3個(gè)月對(duì)患者1次隨訪（門診或電話隨訪），評(píng)估反流等不良反應(yīng)，并且參照ECKARDT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ECKARDT評(píng)分［6］，吞咽困難、食管反流、胸骨后疼痛和體重減輕每項(xiàng)為0～3分：對(duì)于吞咽困難、食管反流或者胸骨后疼痛癥狀，沒有癥狀者為0分，偶爾有癥狀者為1分，經(jīng)常有癥狀者為2分，每天出現(xiàn)數(shù)次者為3分；對(duì)于體重減輕，沒有減輕者為0分，減輕但小于5 kg者為1分，減輕5～10 kg者為2分，減輕超過10 kg者為3分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，測(cè)量值用均值表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)比較行t檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1POEM手術(shù)情況

2.1.1手術(shù)完成情況本組38例均成功進(jìn)行了POEM手術(shù)，全部采用漸近全層肌切開式，從隧道口下方2或3 cm處開始行環(huán)形肌切開，在EGJ上下6 cm方位行全層切開。手術(shù)時(shí)間40～76 min，平均（48.50±13.40）min，隧道長(zhǎng)度 9～13 cm，平均（11.40±1.60）cm，肌切開長(zhǎng)度5～10 cm，平均（7.20±1.40）cm。

2.1.2手術(shù)相關(guān)不良事件①術(shù)中：2例（5.26%）發(fā)生黏膜損傷或者小穿孔，穿孔均在肌層切開后予以夾閉，并且術(shù)后放置鼻胃管；建立黏膜下隧道時(shí)發(fā)現(xiàn)血管用熱止血鉗止血，少量出血3例（7.89%），無大出血情況發(fā)生；②術(shù)后：氣體相關(guān)并發(fā)癥6例（15.78%），患者有明顯皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、氣腹及胸腔積液的癥狀及體征，均進(jìn)行了CT掃描，發(fā)現(xiàn)皮下氣腫 2例（5.26%）、縱隔氣腫 1例（2.63%）、氣胸1例（2.63%）、氣腹1例（2.63%）和胸腔積液1例（2.63%），其中1例氣腹患者有腹脹表現(xiàn)（使用20G注射針放氣后緩解）、1例氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難和胸悶（予以在第3或第4肋間隙放置中心靜脈導(dǎo)管穿刺排氣或閉式胸腔引流）。4例（10.52%）發(fā)生局限性肺炎；1例（2.63%）發(fā)生局限性肺不張；2例（5.26%）出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫＞38℃；3例（7.89%）發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，并且接受鎮(zhèn)痛治療。

2.2隨訪情況

本組術(shù)后接受抗生素治療平均時(shí)間為3.5 d （1～6 d），平均住院時(shí)間為7.4 d（4～9 d）。術(shù)后隨訪時(shí)間10.4個(gè)月（9～12個(gè)月），無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，如遲發(fā)性出血、胃腸道瘺、繼發(fā)的縱隔和或腹腔感染等，38例例患者癥狀學(xué)隨訪，反酸發(fā)生率13.15% （5/38），燒心發(fā)生率10.52%（4/38），同時(shí)出現(xiàn)反酸、燒心者3例，占7.89%（3/38）。癥狀學(xué)隨訪反流發(fā)生率為23.68%（9/38），術(shù)后1和3個(gè)月內(nèi)鏡隨訪，內(nèi)鏡隨訪38例，鏡下診斷反流性食管炎發(fā)生率為15.78%（6/38），可見黏膜切口處鈦金屬夾殘留，覆蓋黏膜下隧道的黏膜無明顯病變，黏膜切口處僅可見小瘢痕，予PPI治療后均可緩解。隨訪期內(nèi)癥狀學(xué)情況見附表，38例均治療成功（ECKARDT評(píng)分≤3分），治療后的評(píng)分1.2分（0～2分）明顯低于治療前的8.7分（5～12分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本組均進(jìn)行了食管壓力測(cè)定，LES壓力從POEM術(shù)前的（33.40±11.80）mmHg（15.2～57.6 mmHg）下降至術(shù)后的（13.50±4.30）mmHg（3.5～21.8 mmHg），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后有22例LES壓力降至15.0 mmHg，其中16例低于10.0 mmHg。

附表　38例患者手術(shù)前后癥狀學(xué)ECKARDT評(píng)分情況 （分±s）

附表　38例患者手術(shù)前后癥狀學(xué)ECKARDT評(píng)分情況 （分±s）

時(shí)間吞咽困難反食術(shù)前胸痛體重減輕ECKARDT評(píng)分0.92±0.51術(shù)后　0.45±0.15　0.30±0.14　0.16±0.082.54±0.542.42±0.61t值1.84±0.748.72±1.16 0.11±0.03　1.20±0.488.37 P值　0.000　0.000　0.00018.2019.7716.1028.34 0.000　0.000

3　討論

AC目前主要的治療手段有內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)，而以往內(nèi)鏡下治療常用的食管賁門肉毒毒素注射、球囊擴(kuò)張等癥狀緩解維持時(shí)間短，復(fù)發(fā)率高，需要反復(fù)操作，最終不可避免需要接受外科手術(shù)治療［7-8］，但上述治療可能導(dǎo)致食管穿孔、狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，并影響后續(xù)的手術(shù)效果。POEM相對(duì)于腹腔鏡下賁門環(huán)形肌切開術(shù)，可達(dá)到相同的安全性和有效性，但住院時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，花費(fèi)更?。?］。自日本學(xué)者INOUE等［2］于2010年首次報(bào)道POEM以來，其應(yīng)用于臨床治療AC已取得了令人滿意的短期療效［10-12］。AC患者除LES弛張困難外，往往還存在食管體部收縮無力的問題。因此，AC患者接受POEM后，LES立即松弛，進(jìn)食后食物主要依靠重力掉入胃腔，其食管下端括約肌壓（lower esophageal sphincter pressure，LESP）應(yīng)大大低于正常人，僅需保留防止胃液反流的作用。本研究中，38例患者術(shù)后短期療效令人鼓舞，其癥狀改善明顯，癥狀緩解率達(dá)到100.00%，本組均進(jìn)行了食管壓力測(cè)定，LES壓力從POEM術(shù)前的（33.40±11.80）mmHg下降至術(shù)后的（13.50±4.30）mmHg，而手術(shù)前后LESP的改變也更進(jìn)一步的證明了手術(shù)的療效。對(duì)于漸進(jìn)式POEM，其具體操作要點(diǎn)有兩點(diǎn)。其一，應(yīng)全層切開賁門及其遠(yuǎn)端2或3 cm的肌層，如此可以完全松弛賁門部肌肉，使手術(shù)的療效得以保證；其二，食管下段肌層的切開層次由肛側(cè)至口側(cè)應(yīng)逐漸變淺，由切開內(nèi)環(huán)肌層和部分外縱肌層逐漸過渡至僅部分切開內(nèi)環(huán)肌層。這樣可有效避免因全層切開而并發(fā)穿孔及縱隔氣腫、氣胸等氣體相關(guān)并發(fā)癥，從而使手術(shù)的安全性得到保證。POEM術(shù)中隧道入口有兩種建立方式，即橫形切口法和縱形切口法。橫行切口法不會(huì)引起隧道入口黏膜對(duì)鏡身的高張力包圍，避免了氣體在隧道內(nèi)的積聚，可降低氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，然而此切口法金屬夾閉合隧道入口的難度相對(duì)較大，易引起術(shù)后隧道內(nèi)感染及消化道瘺［13］?？v形開口法雖然容易閉合隧道入口，但缺點(diǎn)是內(nèi)鏡進(jìn)入隧道后，黏膜包繞鏡身易形成高張狀態(tài)，氣體難以及時(shí)排出，形成隧道內(nèi)高壓，易形成氣體并發(fā)癥。為解決上述矛盾，本研究在縱形切開黏膜層及黏膜下層后，再沿黏膜下層向兩側(cè)橫向分離＞3 cm［14］，結(jié)果顯示采用該方法后，氣體相關(guān)并發(fā)癥為6例（15.78%），足夠的隧道寬度可明顯降低POEM術(shù)中氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這不僅可降低內(nèi)鏡在隧道內(nèi)的操作難度，減少內(nèi)鏡對(duì)隧道黏膜、血管的損傷，同時(shí)可降低肌切開時(shí)損傷食管外膜或胃漿膜層的風(fēng)險(xiǎn)，有利于隧道內(nèi)氣體排出，防止隧道內(nèi)高壓形成。

由于賁門括約肌受損，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是POEM術(shù)后另一個(gè)常見并發(fā)癥。實(shí)際上，POEM手術(shù)的一個(gè)主要的爭(zhēng)論就是術(shù)中是否需要同時(shí)行防治GERD的手術(shù)。據(jù)報(bào)道，肌切開術(shù)后但未同時(shí)行胃折疊術(shù)的患者胃食管反流發(fā)生率為1.00%～30.00%［15］。因此，有專家推薦POEM術(shù)后同時(shí)行抗反流處理［16］。與之相反，另外一些專家反對(duì)同時(shí)行抗反流手術(shù)，因?yàn)镚ERD并不是發(fā)生于每一例患者，而且該手術(shù)減緩了食管排空，尤其是在食管存在持續(xù)地蠕動(dòng)遲緩的情況下。因此，存在AC癥狀的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。POEM手術(shù)對(duì)遠(yuǎn)端食管周圍結(jié)構(gòu)膈肌、外在括約肌沒有破壞，術(shù)后胃食管反流發(fā)生率并不高。術(shù)中環(huán)形肌切開局限于食管裂孔范圍，盡可能保持胃食管交界抗反流作用，是預(yù)防術(shù)后GERD的關(guān)鍵［17］。本研究也發(fā)現(xiàn)，POEM術(shù)后反流發(fā)生率為15.78%，且大部分術(shù)后反流可通過藥物控制。對(duì)于藥物治療無效的嚴(yán)重反流患者。胃鏡檢查可直觀地看到食管及賁門部黏膜的情況，并可據(jù)此做出是否存在反流性食管炎的鏡下診斷，故其可信度優(yōu)于癥狀學(xué)評(píng)估，筆者也藉此來確定患者術(shù)后的反流發(fā)生率為15.78%。

綜上所述，本研究通過長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，POEM可作為AC患者的新的和安全的治療手段，并且長(zhǎng)期療效較好。經(jīng)過多中心、大型、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究，POEM有可能代替腹腔鏡下賁門括約肌切開術(shù)，成為AC的第一選擇。希望通過進(jìn)一步的探索創(chuàng)新和對(duì)比研究，能最終確定一種術(shù)式，在保證治療效果的同時(shí)，有效防止術(shù)后反流的發(fā)生，從而將其作為治療AC的標(biāo)準(zhǔn)POEM術(shù)式。

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（曾文軍編輯）

Clinical efficacy and complications of transoral endoscopic peroral endoscopic myotomy for achalasia

Bin Zeng，Guang-sheng Hu，Wei-wei Zhou，Liang Chen，Yong Dai，Ai-jun Liao
（Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan 421001，China）

Objective To explore the clinical efficacy and complications of transoral endoscopic peroral endoscopic myotomy（POEM）for achalasia（AC）.Methods 38 patients with AC received POEM treatment from January 2013 to January 2013 in our digestive endoscopy center.Procedure-related complications and gastroesophageal reflux were observed，and ECKARDT score and the lower esophageal sphincter pressure changes were analysed. Results All patients underwent POEM successfully.No serious POEM-related complications were observed，bleeding，gas related complications were treated successfully by conservative treatment.Postoperative follow-up time was 10.4 months（range 9 to 12 months），the symptoms of all the patients were alleviated，ECKARDT score average from preoperative 8.7 points dropped to postoperative 1.2 points（P＜0.01），esophageal sphincter pressure decreased significantly，mean pressure dropped from preoperative（33.40±11.80）mmHg to postoperative（13.50±4.30）mmHg （P＜0.01）and gas related complications occurred in 6 cases（15.78%），esophageal reflux occurred rate total was 23.68%（9/38）.Conclusion POEM is safe and effective for the treatment of AC，and has better long-term effect.

achalasia；peroral endoscopic myotomy；curative effect；complications

R571

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.007

1007-1989（2016）07-0026-05

2016-03-15