何峰，滿立波，李貴忠，劉寧（北京積水潭醫(yī)院 泌尿外科，北京 100035）

論著

輸尿管軟鏡下鈥激光治療不同大小腎下盞結(jié)石的比較分析*

何峰，滿立波，李貴忠，劉寧
（北京積水潭醫(yī)院 泌尿外科，北京 100035）

目的對(duì)比輸尿管軟鏡下鈥激光治療不同大小腎下盞結(jié)石的效果。方法2011年8月-2015年4月選擇在該院進(jìn)行診治的腎下盞結(jié)石140例，其中最大結(jié)石直徑＞2.0 cm的有40例（觀察組），最大結(jié)石直徑≤2.0 cm的有100例（對(duì)照組），所有患者都給予輸尿管軟鏡下鈥激光治療，觀察與比較預(yù)后情況。結(jié)果觀察組術(shù)后3天和1個(gè)月的碎石成功率為80.0%和97.5%，對(duì)照組為95.0%和98.0%，觀察組術(shù)后3天的碎石成功率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1個(gè)月的肺部感染、血尿和尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后3天的血肌酐含量明顯高于術(shù)前（P＜0.05），且明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組其他時(shí)間點(diǎn)的血肌酐含量對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論相對(duì)于小型腎下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡下鈥激光治療大型腎下盞結(jié)石的碎石成功率有所下降，對(duì)于患者也有一定的創(chuàng)傷，腎功能狀況也有所波動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥也比較多，在臨床上要慎重選擇。

輸尿管軟鏡；鈥激光；腎下盞結(jié)石；結(jié)石直徑；腎功能

腎下盞結(jié)石是臨床上較難處理的腎結(jié)石，特別是由于解剖位置特殊而致體外沖擊波碎石術(shù)后排石效果欠佳［1］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展尤其是電子輸尿管軟鏡的出現(xiàn)和發(fā)展，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，具有操作靈活、微創(chuàng)和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2-3］。有研究表明輸尿管軟鏡、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療直徑＜2.0 cm的腎結(jié)石，軟鏡組碎石成功率為87.0%，療效較體外沖擊波碎石術(shù)組（42.0%）有明顯差異；與PCNL組（89.0%）相比無(wú)明顯差異，但是減少術(shù)后感染、尿漏、疼痛和嚴(yán)重大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，證實(shí)了輸尿管軟鏡碎石術(shù)的有效性和安全性［4-5］，不過(guò)其在大型結(jié)石中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)還無(wú)明顯報(bào)道。當(dāng)前在臨床上推薦結(jié)石直徑＞2.0 cm腎結(jié)石首選PCNL，而直徑≤2.0 cm首選體外沖擊波碎石術(shù)［6-7］。本文具體探討與比較了輸尿管軟鏡下鈥激光治療不同大小腎下盞結(jié)石的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2011年8月-2015年4月選擇在北京積水潭醫(yī)院進(jìn)行診治的腎下盞結(jié)石140例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～75歲，適應(yīng)手術(shù)治療；患者知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；單側(cè)發(fā)?。痪懈共科狡?CT確診為腎下盞結(jié)石；臨床表現(xiàn)為肉眼血尿、腎絞痛、腰腹部疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能異常；具有手術(shù)禁忌患者；中轉(zhuǎn)開(kāi)放或者PCNL手術(shù)處理的患者。其中最大結(jié)石直徑＞2.0 cm的有40例，其中單個(gè)結(jié)石最大直徑3.5 cm（觀察組），最大結(jié)石直徑≤2.0 cm的有100例（對(duì)照組），兩組的性別、年齡、病程、結(jié)石部位、結(jié)石數(shù)量和體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）等基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比

1.2治療方法

所有患者都給予輸尿管軟鏡下鈥激光治療，同時(shí)選擇科醫(yī)人Powersuite 100 W plus鈥激光系統(tǒng)，配套有200μm激光光纖，Olympus纖維輸尿管軟鏡?；颊呷橄氯〗厥?，應(yīng)用輸尿管軟鏡經(jīng)尿道逆行進(jìn)入腎盞，確定結(jié)石位置后經(jīng)軟鏡工作通道置入光纖，設(shè)定鈥激光碎石機(jī)功率10～30 W，將結(jié)石粉碎后用套石籃取出或留置6F雙J管后自行排石。術(shù)后第3天復(fù)查尿路平片，如雙J管位置合適，未見(jiàn)較大殘留結(jié)石，保留雙J管1個(gè)月后拔出。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1碎石效果術(shù)后第3天和1個(gè)月根據(jù)腹部平片顯示無(wú)碎石殘留或殘石＜2 mm，且無(wú)臨床癥狀，視為結(jié)石成功清除，拔除雙J管。

1.3.2圍手術(shù)指標(biāo)觀察與記錄兩組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.3并發(fā)癥觀察與記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、肉眼血尿和尿外滲等。

1.3.4血肌酐檢測(cè)所有患者在術(shù)前、術(shù)后3天和1個(gè)月抽取患者的空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血肌酐含量的檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均值比較采用t檢驗(yàn)或者方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，對(duì)比采用χ2分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1碎石效果對(duì)比

經(jīng)過(guò)觀察，觀察組術(shù)后3天和1個(gè)月的碎石成功率為80.0%和97.5%，對(duì)照組為95.0%和98.0%，觀察組術(shù)后3天的碎石成功率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

經(jīng)過(guò)觀察，觀察組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

經(jīng)過(guò)觀察，觀察組術(shù)后1個(gè)月的肺部感染、血尿和尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4血肌酐含量變化對(duì)比

經(jīng)過(guò)檢測(cè)，觀察組術(shù)后3天的血肌酐含量明顯高于術(shù)前（P＜0.05），且明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組其他時(shí)間點(diǎn)的血肌酐含量對(duì)比差異都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

2.5病例分析

王某某，男，32歲，2014年2月因“左腰痛1個(gè)月”入院，診斷為左腎下盞結(jié)石，結(jié)石最大直徑為3.5 cm，采用輸尿管軟鏡下鈥激光治療，碎石成功，順利出院，隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。見(jiàn)附圖。

表2　兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的碎石效果對(duì)比　例（%）

表3　兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表3　兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后住院時(shí)間/d觀察組（n=40）8.45±1.32對(duì)照組（n=100）　74.87±33.87　6.87±1.00103.98±40.27t值4.98 P值　0.000　0.0006.33

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比　例（%）

表5　兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的血肌酐含量變化對(duì)比（mg/dl±s）

表5　兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的血肌酐含量變化對(duì)比（mg/dl±s）

組別術(shù)前　術(shù)后3天　術(shù)后1個(gè)月F值P值觀察組（n=40）0.93±0.60對(duì)照組（n=100）0.92±0.22　0.93±0.45　0.92±0.560.92±0.241.24±0.547.190.000 0.20　0.482t值0.10 P值　1.000　0.000　0.5660.005.64

附圖　腎下盞結(jié)石病例分析

3　討論

腎下盞在腎臟中的位置最低，腎盂夾角小，尿液中的晶體容易沉淀，使得腎下盞中的結(jié)石形成物質(zhì)難以排出，容易沉積形成大型結(jié)石［8］。手術(shù)治療是治療腎下盞結(jié)石的主要手段，也是治愈腎下盞結(jié)石的唯一方法。研究發(fā)現(xiàn)，適合行體外沖擊波碎石術(shù)的泌尿系結(jié)石患者，總體治愈率可達(dá)85.0%左右，但是腎下盞結(jié)石的治愈率僅為40.0%左右。經(jīng)皮腎鏡碎石取石技術(shù)療效確切，相比輸尿管軟鏡術(shù)，結(jié)石清除率雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是術(shù)后并發(fā)癥比較多［9］。

輸尿管軟鏡的侵入性小于經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，靈活性超過(guò)體外沖擊波碎石術(shù)，近年來(lái)已成為治療腎下盞結(jié)石的有效方法之一。不過(guò)有研究認(rèn)為腎下盞獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)可使工作通道扭曲，對(duì)輸尿管軟鏡與鈥激光光纖有影響［10］。特別是對(duì)結(jié)石直徑在2.0 cm以上的腎下盞結(jié)石，鈥激光碎石的結(jié)石清除率與結(jié)石直徑呈負(fù)相關(guān)，結(jié)石直徑越大，結(jié)石清除率越低［11］。本研究顯示觀察組術(shù)后3天和術(shù)后1個(gè)月的碎石成功率為80.0%和97.5%，對(duì)照組為95.0%和98.0%，觀察組術(shù)后3天的碎石成功率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明輸尿管軟鏡下鈥激光治療小型腎下盞結(jié)石效果比較好，大型腎下盞結(jié)石在術(shù)后碎石不易排凈，且容易復(fù)發(fā)，對(duì)于患者也有更大的創(chuàng)傷。

隨著輸尿管軟鏡下鈥激光技術(shù)的逐漸成熟，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。其主要的并發(fā)癥包括肺部感染、血尿、尿路感染、腎盂穿孔、尿路瘺和周圍臟器損傷等［12］。而PCNL在經(jīng)皮腎穿刺后，操作通道的擴(kuò)張中，可能會(huì)引起大出血［13］。有研究顯示輸尿管軟鏡對(duì)于下盞結(jié)石碎石成功率及排凈率均明顯低于腎盂及上中盞結(jié)石，同時(shí)鈥激光光纖及套石籃會(huì)減低輸尿管軟鏡的彎曲度，從而影響盲區(qū)外結(jié)石的尋找［14］。術(shù)中把腎下盞結(jié)石重置，能避免下盞殘留結(jié)石，使得輸尿管軟鏡處理下盞結(jié)石的成功率明顯提高。本研究顯示觀察組術(shù)后1個(gè)月的肺部感染、血尿和尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明大型腎下盞結(jié)石在治療中發(fā)生并發(fā)癥的幾率更大。在預(yù)防并發(fā)癥中，不必強(qiáng)求一次性取石，如術(shù)中出血明顯可暫閉輸尿管通道鞘止血；不推薦直接進(jìn)鏡，會(huì)降低軟鏡在腎盂、腎盞內(nèi)的活動(dòng)度，而且會(huì)造成腎盂內(nèi)壓過(guò)高，增加尿外滲及術(shù)后重度感染的幾率。

腎下盞結(jié)石治療目的不僅是解除病痛，還需要積極保護(hù)腎臟功能［15-16］。本研究顯示觀察組術(shù)后3天的血肌酐含量明顯高于術(shù)前（P＜0.05），且明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組其他時(shí)間點(diǎn)的血肌酐含量對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明輸尿管軟鏡下鈥激光治療大型腎下盞結(jié)石對(duì)于機(jī)體的腎功能有一定的影響，不過(guò)會(huì)逐漸恢復(fù)正常。同時(shí)由于腎下盞結(jié)石其獨(dú)特的空間結(jié)構(gòu)等原因，可能會(huì)出現(xiàn)找不到結(jié)石，或者看到結(jié)石但置入激光光纖后卻打不到結(jié)石的情況，在微創(chuàng)外科治療方式的選擇上還需要謹(jǐn)慎考慮［17］。

綜上所述，相對(duì)于小型腎下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡下鈥激光治療大型腎下盞結(jié)石的碎石成功率有所下降，對(duì)于患者也有一定的創(chuàng)傷，腎功能狀況也有所波動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥也比較多，在臨床上要慎重選擇。

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（吳靜編輯）

Flexible ureterorenoscope holmium laser lithotripsy for treatment of different sizes lower pole caliceal stones*

Feng He，Li-bo Man，Gui-zhong Li，Ning Liu
（Department of Urology，Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

Objective To compare the effects of flexible ureterorenoscope holmium laser for treatment of different sizes lower pole caliceal stones.Methods 140 patients with lower pole caliceal stones from August 2011 to April 2015 were enrolled，40 patients were divided into observation group which the largest stone diameter＞2.0 cm，100 patients were divided into control group which the largest stone diameter≤2.0 cm.All these patients received flexible ureterorenoscope holmium laser treatment.Then we observe and compare the prognosis.Results The postoperative 3 d and 1 month of gravel success rates were 97.5%and 80.0%in observation group，while the control group were 98.0%and 95.0%.The postoperative 1 month of gravel success rates in observation group was significantly lower than that in control group（P＜0.05）.The operative time and postoperative hospital stay in observation group were significantly higher than control group（P＜0.05）.The postoperative 1 month complications of lung infection，hematuria，urinary extravasation and so on in observation group were significantly higher than that in control group（P＜0.05）.The postoperative 3 d creatinine contents in observation group were significantly higher than preoperative（P＜0.05），and significantly higher than that in control group（P＜0.05）.The creatinine contents compared between the two groups at other time points were not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Compared with small lower pole caliceal stones，the success rate of flexible ureterorenoscope holmium laser treatment of large lower pole caliceal stones is declined，the patients also have some trauma，and the renal function is also fluctuate，postoperative disease is relatively higher that clinically to be carefully chosen.

flexible ureterorenoscope；holmium laser；lower pole caliceal stones；stone diameter；renal function

R692.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.001

1007-1989（2016）07-0001-04

2016-03-01

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目（No：首發(fā)2014-4-2072）