張晴晴　洪學智　張　金　金今花.北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京　0009；.北京腫瘤醫(yī)院門診部，北京　004

醫(yī)療信息披露視角下醫(yī)患糾紛成因與對策分析

張晴晴1洪學智1張金2金今花1
1.北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京100029；2.北京腫瘤醫(yī)院門診部，北京100142

本文運用信息不對稱、委托代理、道德風險和逆向選擇等信息披露理論工具分析醫(yī)患糾紛產生的原因，包括：醫(yī)患之間信息不對稱，供給誘導需求現(xiàn)象嚴重；醫(yī)患雙方利益不一致；醫(yī)患雙方道德風險并存；逆向選擇導致醫(yī)療服務質量下降等。結合醫(yī)療信息披露的現(xiàn)狀探討基于醫(yī)患糾紛管理需求的醫(yī)療信息披露對策：落實信息披露責任；建設醫(yī)患互評披露平臺；披露違規(guī)行為，杜絕違規(guī)收益；引入競爭機制，完善信息披露；建構信息披露的導向性文化。

醫(yī)療信息披露；醫(yī)患糾紛；成因；對策

［Abstract］This paper uses information asymmetry，principal-agent，moral hazard and adverse selection and other theoretical tools to analyze the causes of disputes between doctors and patients：information asymmetry exists between doctors and patients，and the supply-induced demand is serious；the interests of both doctors and patients are not consistent；moral hazard exists between them；adverse selection led to a decline in the quality of medical services.And combined with the present situation of medical information disclosure，to discuss the countermeasures of medical information disclosure based on the demand of medical dispute management：to implement the responsibility of information disclosure；to build the platform of mutual evaluation of doctors and patients；to disclosure violations，prevent illegal gains；to introduce of competition mechanism，improve the information disclosure；and to construct information disclosure oriented culture.

［Key words］Medical information disclosure；Medical disputes；Causes；Countermeasures

近年來，醫(yī)患糾紛的數(shù)量急劇增長，輿論導向片面化，醫(yī)患沖突激烈化，患方訴求功利化，使得醫(yī)患糾紛日益演化成社會性事件，備受人們關注。針對醫(yī)患糾紛的研究，現(xiàn)有的文獻主要從法律視角［1］、社會視角［2］及醫(yī)院質量管理視角［3］等展開論述，然而醫(yī)患糾紛的遞增，除法律框架本身的原因外，很大程度上與醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管體系、醫(yī)院治理密切相關。本文從醫(yī)療信息披露的視角來分析醫(yī)患糾紛的發(fā)生原因，并結合信息披露的現(xiàn)狀分析醫(yī)患糾紛的防范措施，旨在通過更好地發(fā)揮醫(yī)療信息披露的作用，促進醫(yī)患之間的信息公平，協(xié)調醫(yī)患利益訴求，規(guī)避道德風險，防止出現(xiàn)逆向選擇，進而有效防范和處理醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務的順利開展。

1　醫(yī)療信息披露視角下的醫(yī)患糾紛成因分析

醫(yī)療信息披露，是指醫(yī)療機構依照法定程序，以法定形式披露與醫(yī)療活動的利益相關者有關的所有醫(yī)療信息，并允許利益相關者充分利用醫(yī)院所提供的這些信息維護自身的權益［4］。

目前，按照國家相關政策，結合醫(yī)院實際運行情況，醫(yī)院信息披露主要從醫(yī)療信息披露的現(xiàn)狀、存在的問題及對策、信息披露評價指標的構建和對醫(yī)療信息披露制度的探討等幾個方面展開。但對于如何用醫(yī)療信息披露分析醫(yī)療服務市場中具體問題的研究并不多見，本文在前述研究的基礎上，試圖從醫(yī)療信息披露的角度，找出導致醫(yī)患糾紛的成因，分析如下：

1.1醫(yī)患之間信息不對稱，供給誘導需求現(xiàn)象嚴重

美國經濟學家阿克洛夫認為，信息不對稱是指互動雙方中一方擁有另一方想知道卻不知道的信息［5］。這種現(xiàn)象在醫(yī)療服務市場表現(xiàn)的尤為明顯，醫(yī)方和患方各自掌握著自己的信息。一方面，80%的醫(yī)療信息由醫(yī)院所有，而且這些醫(yī)療信息是患方想知道卻不知道的，醫(yī)方稱為信息優(yōu)勢方，患方稱為信息劣勢方。另一方面，患者對其自身的信息，如自身的健康狀況、既往病史、家族有無遺傳病等方面的信息具有較大的優(yōu)勢。所以醫(yī)患之間存在著信息不對稱現(xiàn)象。

而醫(yī)療服務市場相對于一般的商品市場，其特殊性主要在于醫(yī)療行業(yè)的高技術壁壘、高不確定性和高信息不對稱。目前，我國各醫(yī)院對藥品價格、社區(qū)服務和醫(yī)療服務價格的披露比率只有 8.3%、11.7%和18.3%［6］。醫(yī)方完全有能力利用自身的信息優(yōu)勢對患者實施價格歧視，使得醫(yī)療服務的價格不僅取決于患者的病情，而且取決于患者的支付能力［7］，使得部分人群尤其是貧困人群看不起病、買不起藥，失去了醫(yī)療服務應有的公益性和公平性。而較高的醫(yī)療花費使得患方對于醫(yī)方抱有更高的期望，如果一旦出現(xiàn)病情惡化，或家屬死亡等情況，較大的心理落差常常使得患方失去理智，將所有責任都歸到醫(yī)務人員一方，引發(fā)醫(yī)患糾紛。

1.2委托代理關系下醫(yī)患雙方利益不一致

委托代理是指特定主體根據自身的利益需求委托其他人從事某種活動，并相應賦予代理人一定決策權的契約關系［8］。信息經濟學認為，委托代理關系的存在，是導致雙方信息不對稱的主要原因，也是激發(fā)委托代理沖突的重要導火索。醫(yī)療服務市場中，當患者來到醫(yī)院付款拿到掛號單時，便與醫(yī)生建立一種契約關系，委托代理關系也宣告成立。在信息不對稱的情況下，委托人希望代理人依照委托人的利益選擇行為，但是委托人不能直接觀測到代理人的行為，或者即使能夠觀測其行為，也不能對其進行客觀的評價與監(jiān)督，只能依靠觀測一些其他的由隨機性不確定因素決定的變量［9］，如醫(yī)護人員的服務態(tài)度和最終診療效果等，據此很難對醫(yī)方做出客觀公正的評價。

而且我國的信息披露平臺還不健全，衛(wèi)生部門對醫(yī)療信息披露質量的評價與監(jiān)管不到位，沒有形成公正合理的考評機制。醫(yī)方代理風險的存在造成患方對醫(yī)方的不信任，當發(fā)生不良效果時，根據“深口袋”理論，委托方基于代理方高額利潤回報假設，片面否認醫(yī)生的治療效果，向醫(yī)方索要高額賠償費，甚至為出一己私憤，出手打罵或殺害醫(yī)務人員，激化醫(yī)患矛盾。

1.3醫(yī)患雙方道德風險并存，增加醫(yī)患糾紛風險發(fā)生概率

道德風險亦稱“敗德行為”，是指代理人利用信息的不對稱隱藏自己所知的信息，在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行為［10］。簡而言之就是由于人們的道德水準降低而引發(fā)的風險［11］。醫(yī)療服務市場中，作為患方代理人的醫(yī)生很有可能會利用自身的信息和知識優(yōu)勢，或利用患方無法對其行為進行觀測和監(jiān)督的空缺，為了追求自身利益最大化而做出不利于患者的敗德行為，如亂開大處方、讓患者做大檢查、故意提高藥價、延長患者住院時間等。而醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療信息披露，并沒有將醫(yī)生的道德風險引發(fā)的行為包括在披露范圍內，從而使得醫(yī)務人員存在僥幸心理，過度追求自身的經濟利益，將社會責任和社會效益置于不顧。相反醫(yī)院對于此類有損醫(yī)院形象的信息，大多采取隱瞞和內部解決的方式，外部公眾大多不為知曉，對于那些受此類醫(yī)務人員所害的患者及其家屬則會產生不公平感，滿意度降低；同樣，患者一方也存在道德風險：過度消費、隱瞞病史、發(fā)生醫(yī)療糾紛時隱瞞療效、否定醫(yī)生的治療效果等。醫(yī)患雙方道德風險的存在，加上醫(yī)院的不作為往往會增加醫(yī)患糾紛風險發(fā)生的概率。

1.4逆向選擇下的“檸檬”市場導致醫(yī)療服務質量下降

逆向選擇是指由于交易雙方信息不對稱和市場價格下降產生的劣質品驅逐優(yōu)質品，進而出現(xiàn)市場交易產品平均質量下降的現(xiàn)象［12］?！皺幟省毕抵赣腥毕莸呐f貨、次貨，已成為經濟學家理論詞匯中的一個著名的隱喻［13］。在醫(yī)療服務市場中，一方面，患方搜尋充分信息的成本較高，很難對各家醫(yī)院進行比較，以至于患者無論大病小病，都會擠向大醫(yī)院，導致大醫(yī)院人滿為患，被門診患者纏身，無法專攻疑難雜癥，既浪費醫(yī)療資源又降低了服務質量；另一方面，日益緊張的醫(yī)患關系，使得醫(yī)生們因害怕引發(fā)醫(yī)患糾紛，而傾向于選擇病情較輕的患者、選擇醫(yī)療風險小但效果相對較差的治療方案，Institute of Medicine（2001）認為醫(yī)生在醫(yī)療決策中墨守成規(guī)，并且不積極采用能夠提高醫(yī)療質量及患者健康的新方法和新技術［14］；或者出于保護自己的目的，多開檢查，以規(guī)避醫(yī)療風險，產生許多不必要的醫(yī)療費用，進一步加劇醫(yī)患之間的利益沖突。

而目前醫(yī)院對醫(yī)療服務質量的披露少之又少，患方無法根據醫(yī)院所披露的醫(yī)院概況、科室導航、專家風采、醫(yī)院新聞、健康教育和就醫(yī)指南［9］等信息對醫(yī)院進行合理的評價，無法給予醫(yī)院合理的報酬，從而只能按照均價來支付，導致醫(yī)療服務質量高的醫(yī)院降低質量，最終造成整個醫(yī)療行業(yè)的服務質量下降。隨著醫(yī)療服務質量的降低，患者滿意度也會逐漸下降，增加了醫(yī)患糾紛的發(fā)生概率。

2　醫(yī)療信息披露對抑制醫(yī)患糾紛的作用分析

首先，醫(yī)療信息披露能夠緩解醫(yī)患之間的信息不對稱，增加醫(yī)患之間的互信，是解決醫(yī)患之間信息不對稱的最為有效方法。它將患者想知道的醫(yī)院收費情況、診療水平、就醫(yī)流程和醫(yī)生對診療方案的選擇、用藥、手術風險及治療效果等信息經不同的途徑向患方進行披露，并使得患方在信任醫(yī)生的基礎上將自身的信息主動告知醫(yī)生，能夠緩解醫(yī)患對于彼此的信息劣勢局面。

其次，醫(yī)療信息披露可使醫(yī)患之間的委托代理關系更加和諧。簽訂契約前，患方可通過比較各家醫(yī)院披露的信息，選擇最合適的代理方；簽訂契約后，患方也可通過治療過程中醫(yī)方向患方披露的信息對醫(yī)方進行監(jiān)督，從而決定自己對醫(yī)方的態(tài)度和滿意度的評價。

再次，醫(yī)療信息披露可有效防范醫(yī)患雙方的道德風險。道德風險的前提條件是信息不對稱，當信息不對稱得以緩解的情況下，醫(yī)方的信息優(yōu)勢減少，患方對醫(yī)方的監(jiān)督增強，從而有效遏制醫(yī)方的敗德行為；隨著醫(yī)方服務質量提高，患者滿意度增強，患方的道德風險也自然消失。

最后，醫(yī)療信息披露可防止逆向選擇，提高醫(yī)療服務水平。若患方獲取較為充分的醫(yī)療信息，便可理性就醫(yī)，并根據所得信息對醫(yī)方進行客觀的評價，給予合理的報酬，防止優(yōu)質的服務退出市場；同時醫(yī)方在和諧的醫(yī)患環(huán)境中，也不必畏首畏尾，可全心全意為患方服務，選擇合理的治療方案，提高醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)學的發(fā)展。

3　醫(yī)療信息披露視角下的醫(yī)患糾紛對策分析

3.1落實信息披露責任，緩解信息不對稱

喻小勇等［15］指出醫(yī)患關系中依法應予公開的信息若不能切實、有效地公開會造成一定程度的不合理性，這種不合理性是引發(fā)醫(yī)患糾紛的關鍵因素。醫(yī)患信息公平的主要責任在醫(yī)院，醫(yī)方有責任強化自身的信息主體意識，弱化自身的信息優(yōu)勢，將患方缺乏的醫(yī)療信息盡可能以患方能夠理解的方式通過多種形式傳達給患方［16］。目前，醫(yī)院對患者公開的信息見表1。

表1　醫(yī)院向患方披露的信息

在現(xiàn)有的信息披露框架下，首先應對藥品價格、社區(qū)和醫(yī)療服務價格等這些患方較為關心的信息進一步明晰并予以公開，使得患方能夠對各家醫(yī)院的價格進行比較，合理選擇醫(yī)院；并使得各家醫(yī)院之間形成競爭，防止某家醫(yī)院惡意抬高藥價，誘導患方過度支付診療費用。其次，要合理選擇公開方式，利用電視、網絡、新聞媒體等方式向患方披露相關信息，增加患方對于醫(yī)療信息的知曉率和利用度，幫助患方理解信息披露的重要作用，從而積極配合醫(yī)方的診療，早日恢復健康。

3.2建設醫(yī)患互評披露平臺，協(xié)調醫(yī)患利益沖突

醫(yī)患之間的委托代理關系可細分為患方與醫(yī)生、醫(yī)院與醫(yī)生和患方與醫(yī)院三種?；挤轿嗅t(yī)生幫助他們治療疾病，恢復健康；委托醫(yī)院對醫(yī)生進行監(jiān)督；醫(yī)院委托醫(yī)生治病救人，維護醫(yī)院的聲譽。相對患方而言，醫(yī)院對醫(yī)生進行監(jiān)督的成本較低，醫(yī)院作為患方的代理人有責任協(xié)助患方對醫(yī)生的行為進行觀測和監(jiān)督。這樣，患方和醫(yī)院就存在利益的一致性。同時，患方的主要目的是恢復健康，醫(yī)生作為雙重代理人的身份，主要職責也是幫助患方恢復健康，所以患方和醫(yī)生之間也存在利益的一致性。另一方面，患方除了委托醫(yī)院對醫(yī)生進行監(jiān)督之外，還可通過醫(yī)院建設的醫(yī)患互評披露平臺對醫(yī)生進行滿意度評價。平臺中需設立醫(yī)務人員信譽賬戶，患者對醫(yī)務人員的評價直接影響其績效工資和晉升資格評定。對于評價狀況較差的醫(yī)生，醫(yī)院及衛(wèi)生部門要進行調查，發(fā)現(xiàn)確是醫(yī)務人員過錯的，要給予嚴厲處罰［17］。

3.3披露違規(guī)行為，杜絕違規(guī)收益，扼制道德敗壞

防范醫(yī)方道德風險的措施主要在于做好對院內職工的信息披露。除披露職工權益相關事項、人事管理有關事項外，還應向全院職工定期披露不同病區(qū)甚至不同診療小組的醫(yī)療服務數(shù)量和質量、醫(yī)療安全信息、診療患者的滿意度［13］及醫(yī)德醫(yī)風建設等信息，既可加強對醫(yī)務人員的監(jiān)督，防止出現(xiàn)違規(guī)行為，杜絕違規(guī)收益，又能夠起到警示和激勵作用，使得醫(yī)務人員注重自身道德的遵守和社會責任的履行并增加對醫(yī)院的歸屬感。而患方的道德風險同樣可以通過提高醫(yī)方的道德水平來規(guī)避，若患方存在過度消費的傾向，醫(yī)方是很容易辨別出來并加以扼制的；若醫(yī)方能夠全心全意為患方服務，并通過院方披露的信息，讓患方了解醫(yī)方診療的整個過程，患方便無法否認醫(yī)方的努力，無法將疾病的不確定性導致的不良后果歸責于醫(yī)方，從而能夠減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.4引入競爭機制，完善信息披露，保障服務質量

逆向選擇下的“檸檬”市場現(xiàn)象使得醫(yī)療服務水平高的醫(yī)院希望通過更多的信息披露，讓患方了解各家醫(yī)院，按服務質量進行劃分，從而區(qū)分報酬區(qū)間。Kenneth［18］提到：“全社會都期望，醫(yī)生看重地是正確的傳達信息，而不是取悅顧客?！蹦敲磳τ卺t(yī)方來講，向患方披露更的醫(yī)療信息除包括服務價格及收費信息、服務告知類信息、維權方式信息外，更重要的是要將診療過程信息，如疾病治療方案、用藥目的、藥物副作用、注意事項及手術風險等信息，充分告知患者，使信息披露具有針對性，更好地發(fā)揮信息披露的作用。

此外，還需要將醫(yī)院的信息披露系統(tǒng)與上級主管部門相連接［19］，既有助于上級主管部門對其進行監(jiān)督檢查，又有利于上級主管部門信息披露工作的開展，將各家醫(yī)院的信息披露質量給予公布，向社會公眾提供真實可靠的醫(yī)療信息，促使醫(yī)院之間形成競爭機制，各醫(yī)院會自動提高服務質量，合理規(guī)定醫(yī)療服務價格，做好信息披露工作，有效處置醫(yī)患糾紛事件，形成良好的醫(yī)患診療環(huán)境。

3.5建構信息披露的導向性文化

社會公眾的過高期望和發(fā)生醫(yī)患糾紛時的過度指責，往往給醫(yī)院和醫(yī)生造成很大的壓力。因此，醫(yī)方除披露醫(yī)院的一些基本情況外（醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療服務、行風建設等），還應將醫(yī)院管理的各方面信息披露給公眾，如醫(yī)療質量、人力資源管理、醫(yī)院文化和醫(yī)院公共關系等方面的信息。這些信息能使得社會公眾對醫(yī)院有更加詳細的了解，既了解醫(yī)院好的一面，又知道了醫(yī)院對于不良事件的處理機制和方法，明確醫(yī)院的態(tài)度，給患方很大的心理安慰，增加患方對醫(yī)院的信任。

醫(yī)療信息披露的不足或低效率都有可能增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生概率，因此醫(yī)院應該重視對醫(yī)療信息的披露，并且要將醫(yī)療信息披露制度與整個醫(yī)院的管理系統(tǒng)相結合，建構有利于緩解醫(yī)患糾紛、改善醫(yī)患關系的醫(yī)療信息披露導向性醫(yī)院文化，使得醫(yī)療信息披露滲透于醫(yī)院的醫(yī)療、人事、公關、后勤、科研、教學等各個方面，真實、準確、完整報送及披露醫(yī)院的各項信息，并定期對整個披露過程進行評價，真正發(fā)揮醫(yī)療信息披露的作用，有效預防醫(yī)患糾紛的發(fā)生，從而促進整個醫(yī)療服務市場的和諧。

和諧的醫(yī)患關系是獲得良好醫(yī)療效果的基礎，有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展［20］。而醫(yī)患糾紛是破壞和諧醫(yī)患關系的主要原因，本文站在醫(yī)療信息披露的角度分析醫(yī)患糾紛的產生原因，分析醫(yī)療信息披露對于解決醫(yī)患糾紛的重要作用，最后從醫(yī)療信息披露的視角提出防范醫(yī)患糾紛的對策。隨著信息建設的逐步發(fā)展，“互聯(lián)網+”進入醫(yī)療領域，醫(yī)療行業(yè)也亟需與時俱進。醫(yī)院及監(jiān)管機構均需完善信息披露制度，為防范醫(yī)患糾紛，構建和諧的醫(yī)患關系而努力。

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Analysis on the causes and countermeasures of medical disputes from the perspective of medical information disclosure

ZHANG Qingqing1HONG Xuezhi1ZHANG Jin2JIN Jinhua1
1.School of Administration，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing100029，China；2.Outpatient Clinic，Beijing Cancer Hospital，Beijing100142，China

R197

A

1673-7210（2016）05（b）-0162-04

國家自然科學基金資助項目（71303024）；教育部人文社會科學研究青年基金項目（10YJC810019）。

張晴晴（1991-），女，北京中醫(yī)藥大學管理學院2015級社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)在讀碩士研究生。

金今花（1975-），女，博士，副教授；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

2016-02-12本文編輯：程銘）