周建敏 鄒筱萌 劉啟敏 陳賽丹 潘碧赟 厲志章

羥考酮注射液用于腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床觀察

周建敏 鄒筱萌 劉啟敏 陳賽丹 潘碧赟 厲志章

目的 觀察單次應用羥考酮注射液對腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者在全身麻醉蘇醒、術后鎮(zhèn)痛和不良反應的效果。方法 LC患者60例，隨機分為羥考酮組（O組）和舒芬太尼組（S組），各30例。O組采取羥考酮0.15 mg/kg，S組采取舒芬太尼0.15 μg/kg。用0.9%氯化鈉注射液稀釋至10ml，均在手術結束時靜脈緩慢注射。記錄患者全麻蘇醒時間，拔管后20min、1、3、6、9、12h患者的疼痛視覺模擬（VAS）評分及術后不良反應。結果 兩組全麻蘇醒時間均<20min，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與S組比較，O組在20min、1、3h時間點疼痛VAS評分明顯降低（P＜0.05），O組術后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），兩組頭痛頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制和低血壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 術畢單次靜脈注射羥考酮、舒芬太尼用于LC患者均可獲得可以接受的全麻蘇醒時間和滿意術后鎮(zhèn)痛效果，但術后<3h羥考酮鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼，且惡心、嘔吐發(fā)生率更低，更適合于LC患者的術后鎮(zhèn)痛。

羥考酮 腹腔鏡 膽囊 術后鎮(zhèn)痛 不良反應

與傳統(tǒng)開腹手術比較，腹腔鏡下膽囊切除術（LC）具有諸多優(yōu)點，是目前膽囊切除術的首選方法。隨著LC技術水平的不斷提高、手術時間縮短等使手術后疼痛程度降低。術后單次使用鎮(zhèn)痛藥代替以往靜脈自控鎮(zhèn)痛，能夠為患者提供有效的術后鎮(zhèn)痛，從而避免術后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥風險。本文旨在觀察單次靜脈注射阿片受體激動劑羥考酮對LC患者在全麻蘇醒、術后鎮(zhèn)痛和不良反應的效果，并與舒芬太尼作比較?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年2月至5月ASA I～II 級擇期LC患者60 例，男28例，女32例；年齡29～62歲。身高155～178cm，體重45～75kg。術前無心、肺、肝、腎等疾病，無藥物濫用史及嗜酒史，未應用其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，隨機分為兩組，各30例。O組男15例，女15例；年齡（42.5±4.2）歲。體重指數(shù)（20.5±3.1）kg/m2；S組男13例，女17例；年齡（41.7±5.2）歲。體重指數(shù)（19.8±3.5）kg/m2。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經(jīng)本院倫理學委員會批準，患者家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者術前禁食8～12h，入手術室后常規(guī)開放靜脈并監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、氧飽和度（SpO2）；均選擇快誘導氣管插管靜吸復合全身麻醉，誘導前泵注右美托咪定（Dex）0.5μg/kg（＞10min泵完）負荷劑量后，改為0.2μg/ （kg·h）持續(xù)泵注至手術操作切下膽囊時停止。靜脈誘導咪達唑侖 0.03mg/kg，舒芬太尼0. 4μg/kg，異丙酚2μg/ml，TCL、順式阿曲庫銨0.15mg/kg，氣管插管后接麻醉機行機械通氣，術中吸入七氟烷，維持0.8～1.2 MAC，靜脈給予異丙酚 1.0～1.5μg/ml，TCL，按需追加順式阿曲庫銨2～4mg維持肌松。術中維持PETCO230～40mmHg；關氣腹時停吸七氟烷，將氧流量調(diào)至8ml/min，術畢停異丙酚，O組靜脈給予羥考酮（HAMOL LIMITED）0.15mg/kg；S組靜脈給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司）0.15μg/kg，待患者自主呼吸恢復時靜脈注射新斯的明2mg，阿托品 1.0mg 拮抗肌松，清醒后拔管。

1.3 觀察指標 記錄蘇醒時間：停用異丙酚開始計時，手術結束后每隔1min呼喚患者名字3次，直至患者呼之能應的間隔時間。記錄拔管后20min、1、3、6、9 和12h的疼痛視覺模擬（VAS）評分，輕度疼痛：1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛：7～10 分。記錄術后不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS14.0軟件。計量資料用（±s）表示，用t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者拔管后疼痛VAS評分比較 兩組全麻蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；拔管后O組在20min、1h和3h時間點疼痛VAS評分明顯低于S組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表1。

表1 兩組拔管后疼痛VAS評分比較（±s）

表1 兩組拔管后疼痛VAS評分比較（±s）

注：與S組比較，*P＜0.05

VAS評分20 min1h3h6h9h12h O組17.64±1.622.5±0.6* 2.7±0.3* 3.0±0.4* 3.3±0.23.6±0.13.4±0.2 S組18.20±1.452.8±0.42.9±0.43.2±0.33.4±0.43.7±0.33.5±0.2 t值1.41082.27872.19092.19091.22471.73211.9365 P值0.16360.02640.03250.03250.22560.08860.0577組別蘇醒時間（min）

2.2 兩組患者術后不良反應比較 兩組患者術后12h均未發(fā)生循環(huán)與呼吸抑制，O組惡心、嘔吐的發(fā)生率低于S組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） 見表2。

表2 兩組患者術后12h不良反應比較［n（%）］

3 討論

LC已成為治療膽囊良性病變的“金”標準，隨著該技術不斷成熟已在各醫(yī)院普遍開展，但LC術后患者存在輕、中度疼痛。研究顯示，LC后＜24h約65%患者存在中等程度的疼痛［1］。LC特點決定其疼痛主要來自內(nèi)臟、腹壁及右肩部等部位。LC是患者術后發(fā)生惡心、嘔吐的主要因素。文獻報道LC后惡心、嘔吐的發(fā)生率達53%～72%［2］。因此對LC后早期急性疼痛和惡心、嘔吐的積極處理相當必要，理想的術后鎮(zhèn)痛應不影響全麻蘇醒且不良反應發(fā)生率低。舒芬太尼為強效阿片μ受體激動藥［3］，目前已經(jīng)廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛，有單次間斷和持續(xù)給藥等方法，但劑量過大可引起呼吸抑制、惡心和嘔吐等并發(fā)癥。羥考酮是一種半合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬于阿片受體激動藥，其激動μ、κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其藥理作用部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，對內(nèi)臟痛有更好的鎮(zhèn)痛效果。研究［4］顯示，靜脈給藥時，嗎啡鎮(zhèn)痛效能是羥考酮的1.5倍或相當。表明羥考酮是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果等于或稍弱于嗎啡，與舒芬太尼比較，羥考酮具更好內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果。

本資料結果顯示，兩組術畢全麻后蘇醒時間均在＜20min，在全麻后蘇醒時間上，兩組差異無統(tǒng)計學意義。表明舒芬太尼和羥考酮激動μ受體產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果相當，不增加臨床意義上的全麻后蘇醒延遲。單次應用羥考酮和舒芬太尼均可有效抑制 LC 后的早期急性疼痛，患者VAS評分在輕度疼痛水平。在術后20min、1 和3h的時間點上，羥考酮組鎮(zhèn)痛效果顯著強于舒芬太尼組，兩組VAS評分差異有統(tǒng)計學意義。Gupta等［5］認為LC后疼痛以內(nèi)臟痛為主。研究報道傳統(tǒng)上腹部術后單純靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)舒芬太尼2μg/h鎮(zhèn)痛效果不理想，羥考酮是嗎啡類激動劑，特別對內(nèi)臟痛有良好效果［6，7］。因羥考酮在激動μ受體的同時還激動κ受體，從而產(chǎn)生良好的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用，有效緩解LC后的內(nèi)臟疼痛，同時減輕由內(nèi)臟痛引起的軀體牽涉痛。本資料結果符合羥考酮對內(nèi)臟痛有更好鎮(zhèn)痛效果的特點，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于舒芬太尼。同時，觀察結果顯示在術后 6、9和12h的時間點上，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，而VAS評分較前各時間點有所提高，但所有患者VAS評分＜4分，可能與兩者藥物的半衰期有關，建議對個別患者提供必要補充鎮(zhèn)痛技術。

通過比較兩組藥物的不良反應，發(fā)現(xiàn)兩組患者術后均無循環(huán)、呼吸抑制，患者術后頭痛、頭暈、尿潴留、皮膚瘙癢發(fā)生率較低，兩組差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術后均有一定程度的惡心、嘔吐發(fā)生，但應用羥考酮的患者中，惡心、嘔吐發(fā)生率顯著降低，兩組差異有統(tǒng)計學意義。表明羥考酮激動κ受體，可使胃腸平滑肌松弛，對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛更有效，降低患者的惡心、嘔吐發(fā)生率。這與相關研究［8］一致。

本資料中，在麻醉誘導和維持中，均使用Dex。Dex是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗交感神經(jīng)活性和鎮(zhèn)痛作用。文獻報道靜脈注射Dex可產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛作用，降低術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的消耗量［9］。從Dex的藥理作用特點看，能增強羥考酮和舒芬太尼的術后鎮(zhèn)痛效果，降低患者術后VAS評分，其影響程度有待進一步研究。另外，本資料中，針對患者術后的惡心、嘔吐無預防性用藥，但患者術后惡心、嘔吐發(fā)生率比以往文獻［2］報道顯著降低，這可能也與麻醉方法中使用異丙酚、Dex等藥物有一定的關系。

綜上所述，單次靜脈注射羥考酮、舒芬太尼用于LC患者均可獲得可以接受的全麻蘇醒時間和術后滿意鎮(zhèn)痛效果，但術后＜3h羥考酮鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼，且惡心、嘔吐發(fā)生率更低，具有一定的臨床應用價值。

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4 Mcnicol E， Horowicz-Mehler N， Fisk RA， et. Management of opioid side effects in cancer-related and chronic noncancer pain： a systematic review. J Pain， 2003， 4（5）： 231～256.

5 Gupta A， Thorn SE， Axelsson K， et al. Postoperative pain relief using intermit tent injections of 0.5% ropivacaine through a cat heter after laparoscopic cholecystectomy.Anesth Analg， 2002， 95（2）： 450～456.

6 Young D，Rao R，Desai NS，et al.FDA approves generic Oxy Contin.Am J Health Syst Pharm，2004，61（9）：882～886.

7 Cone EJ， Fant RV，Rohay JM，et al.Oxycodone involvement in drug abuse deaths .II. Evidence for toxic multiple drug-drug interactions. J Anal Toxicol，2004，28（4）：217～225.

8 許辛，吳新民，薛張鋼，等. 鹽酸羥考酮注射液用于全麻患者術后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性：前瞻性、隨機、盲法、多中心、陽性對照臨床研究. 中華麻醉學雜志，2013，33（3）：269～274.

9 Olutoye OA， Glover CD， Diefenderfer JW，et al. The effect of intraoperative dexmedetomdine on postoperative analgesia and sedation in pediantric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg， 2010， 111（2）：490～495.

·綜述·

325100 浙江省永嘉縣人民醫(yī)院麻醉科