陳順富 陳雷 陳棟梁

可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在困難氣道中的應(yīng)用

陳順富 陳雷 陳棟梁

目的 探討可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用價值。方法 通過術(shù)前會診預(yù)測有困難氣管插管患者108例，隨機分為兩組，每組各54例；對照組可視喉鏡下氣管插管，觀察組可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管。結(jié)果 觀察組患者1次插管成功率96.3%明顯高于對照組87%（P＜0.05）；術(shù)后咽痛明顯較少（P＜0.05）。結(jié)論 可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下困難氣管插管，插管成功率較高，且并發(fā)癥少。

可視喉鏡 纖維支氣管鏡 困難氣道

手術(shù)室內(nèi)困難氣管插管的發(fā)生率為1%～4%［1］，在麻醉死亡患者中約30%是困難插管所致。近年來氣道管理工具不斷涌現(xiàn)，較多工具使氣管插管操作更加容易。但是，最近英國的一項全國調(diào)查顯示，困難氣管插管仍然是麻醉期間嚴重氣道并發(fā)癥的最常見因素［2］。因此，在困難氣管插管中選擇合適的方式，提高插管成功率，從而有效避免對患者導(dǎo)致的損害，有非常重要的臨床意義。2012年5月至2014年12月作者應(yīng)用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管，在困難氣管插管中取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組困難氣管插管患者108例，術(shù)前均由同一位麻醉醫(yī)師會診，通過檢查張口度、甲頦間距、頸后仰度、頦胸距離、頭頸活動度、肥胖及MALLAMPATI評分預(yù)測有困難氣管插管，隨機分為兩組，每組各54例；對照組可視喉鏡下氣管插管，男35例，女29例；年齡37～75歲。觀察組可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，男36例，女28例；年齡39～77歲。兩組患者由同一位麻醉醫(yī)師及助手實施氣管插管。兩組患者性別、年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義。患者均知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會批準?？梢暫礴R是浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的VL300M型可視喉鏡，纖維支氣管鏡是OLYMPUS 3C40 型。

1.2 方法 兩組患者均全身麻醉下手術(shù)，靜脈注射咪唑安定0.03～0.05mg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg和芬太尼0.004 mg /kg進行麻醉誘導(dǎo)，充分供氧3min后開始氣管插管。對照組可視喉鏡下氣管插管，可視喉鏡片從右側(cè)口角置入口腔將舌體推向左側(cè)并緩慢下滑至?xí)捁龋瑥娘@示屏上依次可見舌根、腭垂和會厭，然后輕提會厭，盡可能顯露聲門后插入氣管插管；在聲門暴露困難或2次氣管插管不成功改用可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管。觀察組可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，在可視喉鏡顯露喉部后，右手協(xié)助纖維支氣管鏡從右側(cè)進入口腔至咽部，F(xiàn)OB操作者即可調(diào)整FOB前端方向使其進入氣管內(nèi)，從而引導(dǎo)氣管插管。氣管插管后接麻醉機控制呼吸，聽診雙肺呼吸音及呼末二氧化碳分壓來證實插管成功。

1.3 觀察記錄 觀察兩組插管成功率，比較分析插管期間MAP、HR、SpO2、RR變化及術(shù)后咽痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者一次插管成功率96.3%明顯高于對照組87%，P＜0.05；術(shù)后咽痛明顯較少，P＜0.05，見表1。對照組4例3次插管不成功改可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管1次成功。插管期間觀察組患者心率比對照組穩(wěn)定（P＜0.05）見表2。

表1 兩組患者插管成功率及咽痛發(fā)生率［n（%）］

表2 兩組患者MAP、HR、SpO2變化（±s）

表2 兩組患者MAP、HR、SpO2變化（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05

組別MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）觀察組115.3±6.276.5±3.2＊98.2±1.6對照組116.6±5.682.5±4.497.3±4.5

3 討論

困難氣道處理是麻醉科醫(yī)生面臨的一項挑戰(zhàn)，氣管插管的成功與否是導(dǎo)致圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的主要原因，其中大多數(shù)意外的發(fā)生是由于直接喉鏡顯露聲門困難所致［3］。雖然纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管在困難氣道是“金標準”，但是由于其操作具有一定的難度和需要經(jīng)驗積累，并易受口咽部分泌物及組織的影響，因此其至今仍未得到普及和推廣［4，5］。操作者最大的困難是纖維支氣管鏡前端對準聲門，常需多次調(diào)整方向和角度，尤其是無經(jīng)驗者，具有極大的盲目性。全身麻醉誘導(dǎo)后咽喉部組織堆積且舌根后墜，從而導(dǎo)致患者咽喉部通道變小甚至堵塞，使纖維支氣管鏡可視困難無法進入聲門。在咽腔狹窄、會厭短小緊靠咽后壁者，可視喉鏡不能顯露或部分顯露聲門，及其鏡片前端寬大的方型鏡頭仍可阻礙氣管導(dǎo)管插入聲門內(nèi)。纖維支氣管鏡鏡干的直徑細小，且可隨解剖弧度隨意變形進入聲門內(nèi)。在可視喉鏡協(xié)助下實施纖維支氣管鏡操作時，可視喉鏡將舌和下頜向上提起，開放全麻誘導(dǎo)后出現(xiàn)塌陷的咽喉腔，使咽喉部空間增大，有利于纖維支氣管鏡的進入。通過可視喉鏡顯示屏操作者和助手可及時發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡前端與聲門的關(guān)系，從而調(diào)整纖維支氣管鏡方向置入聲門。對照組4例患者因會厭緊貼咽后壁可視喉鏡無法暴露聲門致插管失敗，后改用纖維支氣管鏡協(xié)助下插管成功。對照組因暴露聲門插管困難，用力上提下頜使咽部組織發(fā)生損傷，有25例患者發(fā)生不同程度的咽痛，而觀察組發(fā)生5例；對照組插管過程中心率增快，插管刺激比較強。表明可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下困難氣管插管比可視喉鏡下?lián)p傷小，并發(fā)癥少。

可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)下困難氣管插管，使原本纖維支氣管鏡下盲目的尋找聲門變?yōu)槊饕曄碌牟僮?，困難氣管插管成功率高，且并發(fā)癥少。

1 Favier JC ， Da Con ceicao M ， Genco G， et al.Fiberoptic intubation in adult patients with predictive signs of difficult intubation ：inhalational induction using sevoflurane and an endoscopicf acial mask .Ann Fr Anesth Reanim ， 2003 ， 22 ：96～102 .

2 CooR T M，Woodall N，F(xiàn)rerK C.Fourth National Audit Project. Major complications of airway managemengt in the UK：results of the Fourth National Audit Project of the Royal college of Anaesthetists and the Difficult Airway Society.Part 1：anaesthesia.Br J Anaesth，2011，106（5）：617～631.

3 韓柳，劉鯤鵬，賈乃光，等.shikani在臨床氣道管理中的應(yīng)用.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012.5（33）：339～342.

4 Kluger MT，Tham EJ，Coleman NA，et al.Inadequate pre-opertive evaluation and preparation.a review of 197 reports from the Australian Incident Monitoring Study.Anaesthesia，2000.55：1173～1178.

5 薛富善.現(xiàn)代呼吸道管理學(xué)-麻醉與危重癥治療關(guān)鍵技術(shù).鄭州大學(xué)出版社，鄭州.2002年12月，432～455.

312000 浙江省紹興市人民醫(yī)院