劉憶 趙光耀 陳衛(wèi)昌

胃異位胰腺誤診為胃間質(zhì)瘤的臨床分析

劉憶 趙光耀 陳衛(wèi)昌

目的 探討胃異位胰腺與胃間質(zhì)瘤的鑒別診斷。方法 回顧性分析2010年2月至2015年5月11例術(shù)前診斷為胃間質(zhì)瘤，而術(shù)后病理證實為異位胰腺組織患者的臨床資料。結(jié)果 本組男6例，女5例；年齡15～65歲，平均36.18歲。所有患者均有上腹部隱痛不適，其中伴餐后飽脹2例，伴惡心1例，均否認(rèn)嘔血、黑便史。所有患者經(jīng)胃鏡或超聲胃鏡檢查提示胃間質(zhì)瘤。所有患者均行內(nèi)鏡下治療，術(shù)后病理證實為胃異位胰腺。結(jié)論 胃異位胰腺缺乏典型的臨床表現(xiàn)、病灶形態(tài)及內(nèi)鏡特征，易誤診為胃間質(zhì)瘤，術(shù)后病理是鑒別其診斷的主要方法，內(nèi)鏡下手術(shù)是治療胃異位胰腺安全可行的手術(shù)方法。

胃異位胰腺 胃間質(zhì)瘤 內(nèi)鏡下治療

異位胰腺（HP）位于正常胰腺位置以外，擁有獨立的腺管系統(tǒng)及血供，與正常胰腺組織無任何解剖和血管聯(lián)系，是一種少見的先天發(fā)育異常［1］。隨著內(nèi)窺鏡及超聲內(nèi)鏡的逐漸普及發(fā)展，異位胰腺的術(shù)前診斷率已明顯提高，治療方法也由既往的外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詢?nèi)鏡下治療為主。但因其臨床表現(xiàn)、病灶形態(tài)及內(nèi)鏡特征不典型，易誤診為胃間質(zhì)瘤。本文回顧性分析2010年2月至2015年5月11例術(shù)前診斷為胃間質(zhì)瘤，而術(shù)后病理證實為異位胰腺組織患者的臨床資料。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者11例，男6例，女5例；年齡15～65歲，平均36.18歲。所有患者均有上腹部隱痛不適，其中伴餐后飽脹2例，伴惡心1例，均否認(rèn)嘔血、黑便史。

1.2 治療方法 本組患者均行全身麻醉內(nèi)鏡下治療，其中9例行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD），1例行內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFR），1例行內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù)（ESE）治療，術(shù)中見白色或淡黃色類圓形腫塊，直徑0.8～4cm左右，術(shù)后未見出血、穿孔等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

本組11例患者均行術(shù)前胃鏡檢查，提示胃間質(zhì)瘤。所有患者病灶均為單發(fā)，表現(xiàn)為隆起于胃壁的表面光滑的黏膜下腫物，寬基底，觸之不移動，未見明顯的特征性的臍樣凹陷。其中位于胃竇部7例、胃角2例、胃體1例、胃竇胃體交界處1例。8例患者行胃鏡檢查的同時行超聲胃鏡檢查，均提示胃間質(zhì)瘤，其中，來源于黏膜肌層7例、固有肌層1例。多呈低回聲影，少數(shù)高回聲、混合回聲，內(nèi)部回聲均欠均勻（見圖1）。

圖1 誤診為胃間質(zhì)瘤的普通胃鏡及超聲胃鏡下表現(xiàn)

3 討論

異位胰腺是一種少見的先天畸形。關(guān)于異位胰腺的發(fā)病機制主要有兩種理論，一是胰腺原基在胚胎發(fā)育過程中，小部分隨著原腸道的轉(zhuǎn)位等運動與胰腺原基逐漸分離，在鄰近的胃、腸壁或腸系膜等處形成異位的胰腺組織；二是胃腸道的胚胎多能間充質(zhì)干細(xì)胞組織的不恰當(dāng)表達(dá)導(dǎo)致異位胰腺形成［2］。異位胰腺可發(fā)生于多種組織，如消化道、肝臟、膽道、脾臟、腸系膜、網(wǎng)膜、 輸卵管、Meckel憩室、縱隔或肺等，但以發(fā)生于胃（25%～38%）最常見［3］，其原因主要是由于胚胎期內(nèi)胚層腸管在旋轉(zhuǎn)及融合的過程中，胰腺原基與胃壁連接緊密，從而使得胰腺胚芽組織細(xì)胞遷移至胃壁組織而發(fā)展成為胃異位胰腺［4］。胃腸間質(zhì)瘤是來源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞的間葉源性腫瘤，是胃腸道常見的黏膜下腫瘤之一，可發(fā)生在消化道的任何部位，其中胃間質(zhì)瘤最常見（50%～70%）［5］。胃間質(zhì)瘤有惡性潛能，而胃異位胰腺惡變率極低，此兩種黏膜下隆起性病變有著不同的臨床處理方式，故術(shù)前準(zhǔn)確的區(qū)分顯得十分重要。

胃異位胰腺臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為上腹隱痛不適、腹脹、惡心等胃炎或消化道潰瘍癥狀，主要是由異位胰腺分泌的血管活性物質(zhì)與消化酶對胃黏膜的化學(xué)刺激及炎癥所致。胃間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)與腫塊的位置、大小及生長方式有關(guān)。一般來說，腫塊直徑＜2cm的胃間質(zhì)瘤無明顯癥狀［6］。出現(xiàn)臨床癥狀時，最常見的是與消化道出血相關(guān)的癥狀，如黑便、嘔血及貧血等，其他癥狀有腹脹、腹痛、早飽及體重下降等［7］。本組患者主要表現(xiàn)為上腹隱痛不適，惡心，餐后飽脹等癥狀。此兩者的臨床表現(xiàn)均無明顯特異性，故僅從臨床癥狀方面無法進行兩種病變的區(qū)分。

胃異位胰腺胃鏡及超聲胃鏡下通常表現(xiàn)為胃竇部單發(fā)病灶，扁圓形或半球狀黏膜下隆起，表面黏膜光滑，有時中央可見臍樣凹陷，多位于黏膜下層，也可起源于黏膜肌層、固有肌層，甚至黏膜層，呈混雜回聲、低回聲實質(zhì)性團塊，內(nèi)部回聲不均勻，有時可見無回聲區(qū)或典型的腺管樣結(jié)構(gòu)，大部分界限清晰。胃間質(zhì)瘤主要表現(xiàn)為：多為胃體或胃底單發(fā)病灶，圓形、橢圓形或半球形寬基底腫塊，邊緣清楚，表面黏膜光滑，與周圍黏膜色澤一致，有時可見潰瘍，多位于黏膜肌層或固有肌層，均勻低回聲為主。因此，普通胃鏡下，胃異位胰腺的典型中央臍樣凹陷可與胃間質(zhì)瘤相鑒別；超聲胃鏡下，可從兩者病變的發(fā)生部位、起源層次、回聲高低、回聲是否均勻等方面進行鑒別。從本組11例誤診病例可以看出，胃鏡下所有病灶均為表面黏膜光滑的黏膜下隆起，缺乏特征性臍樣凹陷改變，故超聲胃鏡下位于黏膜肌層或固有肌層的胃異位胰腺易誤診為胃間質(zhì)瘤，但均表現(xiàn)為異位胰腺的內(nèi)部回聲不均勻的特點。由此得知，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃黏膜下隆起性病變時，首先需觀察病灶發(fā)生部位及表面黏膜形態(tài)，有無中央臍樣凹陷；其次超聲胃鏡觀察病灶起源層次及回聲狀況，若起源于黏膜肌層或固有肌層，內(nèi)部回聲欠均勻時需警惕診斷胃間質(zhì)瘤。

隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的快速發(fā)展，較多消化道病變由既往的外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詢?nèi)鏡下治療為主。對于無癥狀的胃異位胰腺可長期隨訪，但由于術(shù)前無特異性診斷其疾病的方法，且長期胃鏡或超聲胃鏡隨訪涉及患者的依從性、經(jīng)濟壓力及反復(fù)行胃鏡或超聲胃鏡檢查的風(fēng)險，此外，異位胰腺有發(fā)生囊性變、壞死，甚至癌變的風(fēng)險［8］，而內(nèi)鏡下治療損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并獲得準(zhǔn)確的病理診斷，故目前主張對胃異位胰腺行內(nèi)鏡下治療。胃間質(zhì)瘤具有潛在惡性，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需手術(shù)切除，有學(xué)者提出，ESD或ESE治療胃間質(zhì)瘤是安全而有效的，可達(dá)到腫瘤完全切除的目的［9，10］。

1 Gokhale UA， Nanda A， Pillai R， et al. Heterotopic Pancreas in the stomach： a case report and a brief review of the literature. JOP， 2010，11： 255～257.

2 Barkolia C， Orfanos N， Kalles V， et al. Ectopic pancreatic tissue located in the subserosa of the jejunum： a case report. OA Case Reports，2013，2（6）：58.

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4 Zińczuk J， Bandurski R， Pryczynicz A， et al. Ectopic Pancreas Imitating Gastrointestinal Stromal Tumor （GIST） In The Stomach. Pol Przegl Chir， 2015，87（5）：268～271.

5 Nigri GR， Dente M， Valabrega S， et al. Gastrointestinal stromal tumor of the anal canal：an unusual presentation. World J Surg Oncol， 2007， 5： 1～5

6 Levy AD， Remotti HE， Thompson WM， et al. Gastrointestinal stromal tumors： radiologic features with pathologic correlation. Radiographics，2003，23： 283～304， 456.

7 Iorio N， Sawaya RA， Friedenberg FK. Review article： the biology，diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumours. Aliment Pharmacol Ther， 2014， 39（12）： 1376～1386.

8 Lemaire J， Delaunoit T， Molle G. Adenocarcinoma arising in gastric heterotopic pancreas. Case report and review of the literature. Acta Chir Belg， 2014，114（1）： 79～81.

9 王穎，李艷霞，于紅剛，等. 內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療胃胃腸間質(zhì)瘤的療效分析. 中華胃腸外科雜志，2014，17（4）：352～355.

10 Sun S， Ge N， Wang C， et al. Endoscopic band ligation of small gastric stromal tumors and follow-up by endoscopic ultrasongraphy. Surg Endosc， 2007， 21： 574～578.

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科