徐昇 張志忠 吳靜芳

尿激酶在血液透析靜脈導(dǎo)管溶栓治療中的療效觀察

徐昇 張志忠 吳靜芳

目的 觀察尿激酶在血液透析中心靜脈導(dǎo)管血栓形成溶栓治療中的療效。方法 血液透析患者中發(fā)生導(dǎo)管血栓形成105次，根據(jù)不同的情況應(yīng)用不同的給藥方法和劑量進(jìn)行溶栓治療，分別記錄再通率、再通時間、尿激酶用量、透析中流量及并發(fā)癥情況。結(jié)果 在105次導(dǎo)管血栓形成中，長期導(dǎo)管血栓形成42次（部分栓塞29次、完全栓塞13次），經(jīng)尿激酶溶栓治療后再通率97.62%；臨時導(dǎo)管血栓形成63次（部分栓塞44次、完全栓塞19次），經(jīng)尿激酶溶栓治療后再通率92.06%。結(jié)論 尿激酶在血液透析導(dǎo)管血栓形成溶栓治療中療效確切，且經(jīng)濟(jì)、有效、安全、操作方便，可作為首選治療措施。

尿激酶 血液透析 中心靜脈導(dǎo)管 血栓形成 溶栓治療

尿毒癥患者目前賴以生存的最有效的治療方法為血液透析和腎移植，后者因多方面因素的限制未能使廣大患者接受該治療，故透析成為絕大多數(shù)患者的首選。而血液透析需要依賴長期有效的血管通路，目前最常用的有中心靜脈導(dǎo)管和動靜脈內(nèi)瘺，但中心靜脈導(dǎo)管常因?qū)Ч軆?nèi)血栓形成而引起的流量不佳或無法透析，直接影響患者的透析質(zhì)量。作者應(yīng)用尿激酶溶栓治療導(dǎo)管血栓，療效理想。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7月至2014年7月本院血液透析治療發(fā)生中心導(dǎo)管血栓形成患者33例，男15例，女18例；年齡28～83歲。發(fā)生導(dǎo)管血栓形成105次（若動靜脈端同時血栓形成記為2次）：其中長期導(dǎo)管血栓形成42次，包括部分栓塞29次和完全栓塞13次；臨時導(dǎo)管血栓形成63次，包括部分栓塞44次和完全栓塞19次。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析開始前以注射器抽吸導(dǎo)管動靜脈端，無回血或回血不暢。（2）X線示中心靜脈導(dǎo)管位置良好。（3）排除其他因素（如導(dǎo)管受壓、打折等）。（4）反復(fù)回抽無回血者判斷為完全栓塞，回血不暢或不能維持正常透析血流量的要求判斷為部分栓塞。再通標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)溶栓治療后，采用10 ml 注射器回抽及推注血液無阻力確認(rèn)導(dǎo)管通暢后，采用20 ml注射器迅速回抽及推注血液無阻力，4h血液透析治療血流速度200ml/min。符合上述標(biāo)準(zhǔn)為溶栓成功［1］。

1.2 方法 （1）完全栓塞者：盡量吸凈導(dǎo)管中殘余肝素鹽水，尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉注射液6ml以微泵持續(xù)緩慢泵入（2ml/h），于用藥60min后用注射器抽吸，若未通分別于90min、120min時重復(fù)上述操作，甚至更長時間。尿激酶用量＜20萬U/d。過程中監(jiān)測凝血酶原時間（PT）及活化的部分凝血酶原時間（APTT）。PT正常值 11～13s，活動度80%～120%，溶栓時要求PT延長≤3～6s，其活動度≥40%，否則有出血傾向；APTT正常值為25～35s，溶栓時要求達(dá)到1.5～2.5倍，即70～100s［2］。（2）部分栓塞者：盡量吸凈導(dǎo)管中殘余肝素鹽水，尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉注射液10ml以微泵持續(xù)緩慢泵入（6ml/h），于用藥30min后用注射器抽吸，若未通分別于60min、90min重復(fù)上述操作，甚至更長時間。尿激酶用量及凝血功能監(jiān)測要求同前。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件。計量資料以（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再通率 （1）長期導(dǎo)管：血栓形成42次，其中部分栓塞29次，溶栓成功29次，再通率100%；完全栓塞13次，溶栓成功12次，再通率92.31%；總體再通率97.62%。（2）臨時導(dǎo)管：血栓形成63次，其中部分栓塞44次，溶栓成功44次，再通率100%；完全栓塞19次，溶栓成功14次，再通率73.6%。（3）總體再通率92.06%。

2.2 不同時間段再通情況比較 見表1。

表1 不同時間段再通情況比較（n）

2.3 尿激酶用量 長期導(dǎo)管部分栓塞：（5.38±2.13）萬U，完全栓塞：（7.50±1.85）萬U；臨時導(dǎo)管部分栓塞：（5.59±2.23）萬U，完全栓塞：（7.68±1.82）萬U。

2.4 再通后首次透析與栓塞前末次透析流量比較 見表2。

表2 再通后首次透析與栓塞前末次透析流量比較（ml/min）

2.5 并發(fā)癥 所有接受治療的患者均未出現(xiàn)血栓脫落發(fā)生遠(yuǎn)處栓塞，顱內(nèi)及全身出血等并發(fā)癥。

3 討論

尿激酶作為血栓栓塞性疾病溶栓治療的主要藥物之一，是一種高效的血栓溶解劑，其作為纖溶劑非特異性作用于血栓部位及循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)，部分藥物溶入血栓內(nèi)部，直接激活血栓中的纖溶酶原，形成纖溶酶，使纖維蛋白分解為可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，降解血循環(huán)中的凝血因子，從而溶解導(dǎo)管前端纖維蛋白鞘或血栓，起到內(nèi)溶作用，部分藥物激活循環(huán)中的纖溶酶原起到表面溶栓作用［3］。對新形成的血栓起效快、效果好。最早由Davis和Vines提出用于溶栓治療，被廣泛應(yīng)用于肺栓塞、心肌梗死、急性期腦血管栓塞、視網(wǎng)膜動脈栓塞和其他外周動脈栓塞及嚴(yán)重的靜脈系統(tǒng)血栓形成的治療［4～6］。

本資料顯示，尿激酶在導(dǎo)管血栓形成溶栓治療中成功率極高，導(dǎo)管再通率高，且可反復(fù)多次使用。與其它血栓栓塞性疾病的治療比較有用量小、并發(fā)癥少、安全性高、可反復(fù)使用等特點。特別是使用微泵持續(xù)緩慢給藥可以保持局部穩(wěn)定有效的藥物濃度，有類似靶向治療的效果。且微泵對壓力的感受敏感，若壓力過高其將自動停止輸注，保證在導(dǎo)管完全栓塞的情況下因壓力增加而使血栓脫落發(fā)生遠(yuǎn)處栓塞。

總之，尿激酶在血液透析用導(dǎo)管血栓形成溶栓治療中的療效確切，且經(jīng)濟(jì)、有效、安全、操作方便，可作為首選治療措施。

1 薛志強(qiáng)，曾石養(yǎng).尿激酶24h停留封管溶栓治療對頸內(nèi)靜脈留置雙腔透析導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的療效研究.中國血液凈化，2010，9（5）：265～268.

2 王瑞玲，張軍祥，張士蘭，等.下肢動靜脈血栓尿激酶溶栓治療中的凝血功能監(jiān)測.中原醫(yī)刊，2004，31（20）：12～13.

3 劉大偉.血液透析長期深靜脈留置導(dǎo)管血栓形成尿激酶溶栓的療效觀察.醫(yī)學(xué)信息，2015，28（9）：278.

4 高翠萍.尿激酶溶栓治療腦血栓的療效觀察.實用心腦肺血管病雜志，2011，19（11）：1900.

5 吳瑾.尿激酶溶栓治療心肌梗死臨床效果評價.實用心腦肺血管病雜志，2010，18（7）：859.

6 洪浪，陳章強(qiáng)，王洪，等.尿激酶溶栓治療風(fēng)濕性心臟病左心房內(nèi)血栓脫落致腦栓塞療效觀察.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（2）：618.

324000 浙江省衢州市中醫(yī)院腎內(nèi)科