劉鐵軍 楊占魁 高曉增 張小平 張樹波?

目標導向液體治療對老年肺癌根治術(shù)患者術(shù)中凝血狀態(tài)的影響

劉鐵軍 楊占魁 高曉增 張小平 張樹波?

目的 探討目標導向液體治療對老年肺癌根治術(shù)患者術(shù)中凝血狀態(tài)的影響。方法 老年肺癌根治術(shù)患者122例，隨機分為兩組，實施常規(guī)治療患者61例為對照組，實施目標導向液體治療患者61例為觀察組，比較兩組患者不同時間點凝血指標、血流力學指標、乳酸的改變情況，及兩組患者體液容量改變情況、治療及預后情況。結(jié)果 兩組患者T1時PT、TT、APTT、ScvO2、乳酸顯著增加，F(xiàn)IB、SVV、CI顯著降低。觀察組患者T1、T2、T3、T4時PT、TT、APTT、乳酸均明顯低于對照組，F(xiàn)IB、SVV、ScvO2、CI均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者尿量、膠體液量均明顯多于對照組，晶體液量、總輸入量均明顯少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 目標導向液體治療有助于維持老年肺癌根治術(shù)患者術(shù)中凝血指標穩(wěn)定，改善血流力學指標，具有更高的安全性。

目標導向液體治療 老年 肺癌根治術(shù) 凝血狀態(tài) 影響

肺癌根治術(shù)是臨床治療肺癌的常見術(shù)式，可有效切除病灶，改善肺功能，提高患者的生活質(zhì)量［1］。肺癌根治術(shù)中，會對機體凝血功能造成一定的影響［2］，使血液纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變。如何穩(wěn)定機體凝血功能，提高手術(shù)治療效果成為重點問題。目標導向液體治療可根據(jù)患者的全身狀況和容量狀態(tài)，實施有針對性的補液方案，有助于維持機體凝血功能穩(wěn)定，預后較好［3］。本文探討目標導向液體治療對老年肺癌根治術(shù)中凝血狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年10月至2014年10月本院老年肺癌根治術(shù)患者122例，均符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中肺癌的診斷標準［4］，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查確診，排除其他器質(zhì)性疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、精神疾病、手術(shù)禁忌證、過敏體質(zhì)患者?；颊呔虚_放手術(shù)治療，隨機分為2組，實施常規(guī)治療患者61例為對照組，男38例，女23例；年齡61～75歲，平均年齡（66.3±4.5）歲。TNM分期：Ⅰ期27例、Ⅱ期34例。實施目標導向液體治療患者61例為觀察組，男39例，女22例；年齡60～76歲，平均年齡（66.1±5.8）歲。TNM分期：Ⅰ期25例、Ⅱ期36例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬同意并簽知情同意書。

1.2 方法 對照組患者實施常規(guī)治療，局部麻醉下給予患者橈動脈穿刺置管，麻醉誘導前，在多普勒超聲引導下行頸內(nèi)靜脈置管，連接Philips MP40多功能監(jiān)護儀，獲得相關(guān)數(shù)據(jù)指標。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉。所有患者麻醉誘導依次緩慢靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插管完成后行機械通氣，術(shù)中根據(jù)SpO2和PETCO2調(diào)整呼吸參數(shù)，維持SpO298%～100%，PETCO235～45mmHg。術(shù)中靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，丙泊酚初設血漿靶濃度2～4μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度2～3ng/ml，持續(xù)輸注阿曲庫銨0.5～0.75mg/（kg·h）維持肌松，術(shù)中維持熵指數(shù)40～60，維持MAP和HR波動＜20%基礎(chǔ)值。術(shù)中可使用保溫毯和持續(xù)加溫裝置，保持患者體溫不低于36℃。患者采用傳統(tǒng)輸液方案進行容量治療，麻醉前輸入復方乳酸鈉注射液5～7ml/kg以補充代償性血管內(nèi)容量擴張量，適度調(diào)節(jié)。平均動脈壓＞65mmHg，尿量＞0.5ml/（kg·h），中心靜脈壓0.6～0.9mmHg，可不予處理，如平均動脈壓＜65mmHg，中心靜脈壓＜0.6 mmHg，可輸入500ml復方乳酸納注射液，如仍未達標，可輸注250ml羥乙基淀粉注射液，如中心靜脈壓＞1.0 mmHg，平均動脈壓＞65mmHg，可給予患者多巴酚丁胺治療。觀察組患者采用目標導向液體治療，常規(guī)治療同對照組，麻醉前輸入復方乳酸鈉注射液5～7ml/ kg，調(diào)整方案：心輸出指數(shù)＞2.5L/（min·m2），平均動脈壓＞65 mmHg，心搏出量指數(shù)＞35ml/ m2，可不予處理，如心輸出指數(shù)＜2.5L/（min·m2），心搏出量指數(shù)＜35ml/m2，每搏變異度＜12%，可輸注250ml羥乙基淀粉注射液并使用多巴酚丁胺治療，如每搏變異度＞12%，可輸入500ml復方乳酸鈉注射液，觀察每搏變異度的改變情況，如心輸出指數(shù)＜2.5L/（min·m2），心搏出量指數(shù)＞35ml/m2，可直接使用多巴酚丁胺治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點凝血指標比較 見表1。

表1 兩組患者不同時間點凝血指標比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點凝血指標比較（±s）

注：T0為建立監(jiān)測后，T1為麻醉誘導后，T2為手術(shù)開始時，T3為手術(shù)1h，T4為手術(shù)結(jié)束時。組內(nèi)，與T0比較，*P＜0.05

凝血指標組別T0T1T2T3T4 PT（s）觀察組11.71±0.47 12.13±0.39*12.57±0.62*12.79±0.51*12.83±0.70*對照組11.78±0.53 12.86±0.65*13.29±0.73*13.56±0.69*13.72±0.46* TT（s）觀察組16.03±0.34 16.59±0.41*16.82±0.53*17.03±0.65*17.26±0.48*對照組16.07±0.26 17.12±0.38*17.65±0.46*18.19±0.58*18.46±0.52* APTT（s）觀察組28.31±1.69 30.42±2.51*31.07±2.74*32.64±1.95*33.59±2.03*對照組28.27±2.14 34.50±1.87*37.62±2.53*38.95±2.49*40.13±2.71* FIB（g/L）觀察組3.42±0.273.17±0.34*2.84±0.30*2.71±0.28*2.54±0.36*對照組3.39±0.322.85±0.29*2.50±0.41*2.31±0.45*2.18±0.37*

2.2 兩組患者不同時間點血流力學指標及乳酸比較 見表2。

表2 兩組患者不同時間點血流力學指標及乳酸比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點血流力學指標及乳酸比較（±s）

注：與T0比較*P＜0.05

血流力學指標組別T0T1T2T3T4 SVV（%）觀察組14.65±1.30 14.20±1.24*14.03±1.17*13.78±1.03*13.56±1.13*對照組14.59±1.27 13.71±1.35*13.32±1.08*12.81±1.21*12.53±1.09* ScvO2（%）觀察組68.02±2.34 75.69±1.92*76.13±2.07*76.38±1.83*76.89±2.24*對照組67.97±1.58 71.84±2.38*72.05±2.12*72.31±1.94*72.40±1.83* CI觀察組3.42±0.173.12±0.24*3.01±0.19*2.96±0.20*2.87±0.16* ［L/（min·m2）］對照組3.40±0.232.83±0.19*2.70±0.28*2.61±0.21*2.54±0.13*乳酸（mmol/L）觀察組1.06±0.241.10±0.251.12±0.141.14±0.23*1.17±0.19*對照組1.08±0.271.29±0.34*1.34±0.37*1.37±0.28*1.41±0.40*

2.3 兩組患者體液容量改變情況比較 觀察組患者尿量、膠體液量均明顯多于對照組，晶體液量、總輸入量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表3。

表3 兩組患者體液容量改變情況比較［ml，（±s）］

表3 兩組患者體液容量改變情況比較［ml，（±s）］

組別n失血量尿量膠體液量晶體液量總輸入量觀察組61 683.97±128.31 569.38±40.29 1201.34±69.811437.56±142.39 2526.43±302.17對照組61 697.20±115.42 387.42±29.35828.79±45.372687.36±214.08 3295.81±534.20 t值1.5327.7367.63411.5715.893 P值0.1430.0000.0000.0000.000

2.4 兩組患者治療及預后情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表4。

表4 兩組患者治療及預后情況比較［n（%）］

3 討論

近年來，腫瘤疾病高發(fā)，嚴重影響著公眾的身體健康，已成為臨床常見病癥［5］。隨著人口老齡化的發(fā)展和身體機能的減弱，老年人成為肺癌的高發(fā)人群［6］，且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加態(tài)勢。臨床治療肺部腫瘤疾病，以手術(shù)治療較為常用。肺癌根治術(shù)是老年肺癌患者的常用術(shù)式［7］，可有效清除病灶，明顯改善臨床癥狀，提高呼吸功能，進而提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。

肺癌患者凝血功能會出現(xiàn)不同程度的改變［8］，而肺癌根治術(shù)也會造成凝血功能的改變。目標導向液體治療有助于維持PT、TT、APTT、FIB圍手術(shù)期穩(wěn)定，減輕術(shù)中波動。目標導向液體治療可根據(jù)患者的全身狀況和容量狀態(tài)，實施有針對性的補液方案，有助于維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，能在一定程度上提高心輸出量和組織氧供［9］。實施目標導向液體治療后，機體肝臟負荷明顯減輕，凝血因子能正常合成，不會造成凝血酶原時間的過度增加。分析血流力學指標，手術(shù)中SVV、CI出現(xiàn)不同程度的降低，ScvO2出現(xiàn)不同程度的增加，而目標導向液體治療有助于維持SVV、ScvO2、CI圍手術(shù)期穩(wěn)定，減輕手術(shù)波動。目標導向液體治療穩(wěn)定了內(nèi)環(huán)境，使容量狀態(tài)變異幅度減弱。

目標導向液體治療合理使用藥物劑量，獲得治療效果的同時，保證治療安全性。從維持患者每搏變異度、心率、血壓的正常范圍角度出發(fā)，監(jiān)測到患者需要補充液體時，側(cè)重于使用膠體液，效果較好。研究結(jié)果顯示，目標導向液體治療不僅有效維持機體血流動力學的穩(wěn)定，還保證良好的組織灌注，膠體液量與晶體液量的輸注更為合理。并發(fā)癥更少，具有更高的安全性。

1 Morihito O. Radical Sublobar Resection for Small-Diameter Lung Cancers. Thoracic Surgery Clinics，2013，23（3）： 301～311.

2 沈國滿.蛇毒血凝酶在肺癌根治術(shù)中的止血效果分析及其對凝血酶受體-1的影響. 中國生化藥物雜志， 2014，34（4）： 70～72.

3 解雅英，于建設，吳莉.目標導向液體治療臨床新進展. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2012，6（7）： 1828～1829.

4 中國癌癥防治辦公室，中國抗癌協(xié)會.中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范.北京：北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1990，10.

5 Peng L， Ariana Z， Ivana H， et al. Regional Geographic Variations in Kidney Cancer Incidence Rates in European Countries. European Urology， 2015，67（6）： 1134～1141.

6 游捷，單孟俊，趙慧，等. 中西醫(yī)結(jié)合治療91例老年晚期非小細胞肺癌療效觀察. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2012，32（6）： 774～778.

7 趙峰，毛軻，趙彥芬. 不同麻醉方式對老年肺癌根治術(shù)患者認知功能的影響. 中國老年學雜志， 2014，34（13）： 3782～3783.

8 張曉偉，史立英，高海燕，等.肺癌患者凝血功能改變的臨床意義.中國實驗診斷學， 2013，17（9）： 1720～1721.

9 李艷珍，曾凱，朱小峰，等.目標導向液體治療對老年高血壓胃癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響.中華高血壓雜志，2013，21（11）： 1071～1075.

063000 華北理工大學附屬醫(yī)院麻醉科（劉鐵軍 高曉增張小平 張樹波）

063001 河北省唐山市人民醫(yī)院麻醉科（楊占魁）