丁華 尹述旺 陸洋 申前進(jìn) 楊劍 陽(yáng)文新?

連續(xù)性血液濾過(guò)在重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用分析

丁華 尹述旺 陸洋 申前進(jìn) 楊劍 陽(yáng)文新?

目的 觀察重癥胰腺炎患者采用連續(xù)性血液濾過(guò)治療的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月2013年1月60例重癥胰腺炎患者的臨床資料，所有患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上再采用連續(xù)性血液濾過(guò)治療，比較患者治療前與治療后48h血清淀粉酶（AMS）、脂肪酶（APS）、血總膽紅素（TB）、急性生理和慢性健康估測(cè)評(píng)分（APACHE Ⅱ）、體溫、血壓、平均動(dòng)脈壓（MAP）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素氮（BUN）及相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 60例重癥胰腺炎患者中，32例經(jīng)過(guò)治療后好轉(zhuǎn)出院，13例轉(zhuǎn)入腎病科規(guī)律性透析好轉(zhuǎn)后出院，15例治療效果不理想最后死亡，經(jīng)過(guò)48h的連續(xù)性血液透析治療，治療后患者生命體征比較治療前后的患者基本生命體征指標(biāo)（HR、SBP、MAP）與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后患者的血生化指標(biāo)（AMS、APS、TB）、 APACHE Ⅱ較治療前均明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者的肝腎功能（AST、BUN、Scr）治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 重癥胰腺炎患者采用連續(xù)性血液濾過(guò)治療能夠顯著提高治療的臨床效果，降低病死率。

重癥胰腺炎 連續(xù)性血液濾過(guò) 臨床療效

重癥胰腺炎（SAP）是一種起病急、病情危重、并發(fā)癥及病死率高的急腹癥。研究顯示，80%左右的重癥胰腺炎由膽道疾病、酗酒及暴飲暴食所引發(fā)，其中膽道疾病主要包括肝膽結(jié)石、肝胰壺腹括約肌功能障礙等，這些疾病均可導(dǎo)致患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)、胰酶含量激增，最終誘發(fā)本病［1］。目前最為有效的重癥胰腺炎治療方法為連續(xù)性血液濾過(guò)，該種治療方法可有效降低患者血液中炎癥介質(zhì)、胰酶的含量，進(jìn)而緩解患者病情［2］。本文探討連續(xù)性血液濾過(guò)治療重癥胰腺炎的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2013年1月本院消化內(nèi)科收治重癥胰腺炎患者60例。男42例，女18例；年齡25～71歲，平均年齡（51.5±11.7）歲。其中合并全身炎癥反應(yīng)5例、腎功能衰竭14例、肝功能衰竭7例、消化道出血8例、胰性腦病2例。均符合《重癥胰腺炎診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）患者入院主訴為：呼吸窘迫、煩躁、譫妄、腹痛、腹脹。（2）APACHEⅡ評(píng)分＞8分，患者均經(jīng)CT檢查證實(shí)胰腺組織大面積壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：不適宜采用血液連續(xù)濾過(guò)治療的患者、不符合重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2 治療方法 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用連續(xù)性血液濾過(guò)治療方案，其中常規(guī)治療方法：患者禁食、禁水，以減輕腸胃內(nèi)壓。給予患者皮下注射奧曲肽（北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.2mg。并予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)口腔護(hù)理，保持患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡。連續(xù)性血液濾過(guò)治療：使用德國(guó)產(chǎn)貝朗血濾系統(tǒng)及Fresenius UltlafluxA AV600聚楓膜濾器，過(guò)濾方案為連續(xù)性過(guò)濾，置換液比例根據(jù)患者電解質(zhì)水平調(diào)節(jié)。49例患者選取股靜脈通路，11例患者為鎖骨下靜脈通路。同時(shí)給予患者肝素抗凝治療，首次肝素（法國(guó)Glaxo Wellcome Production）抗凝劑量20～40U/kg，維持劑量在700～1400U/h。治療時(shí)間需根據(jù)患者癥狀而定，一般為24～48h，如需多次治療，則于治療后24h再次操作。停止連續(xù)性血液濾過(guò)指征：患者癥狀顯著改善，血清淀粉酶恢復(fù)正常，體溫、腸鳴音、氧和指數(shù)≥200，呼吸≤20次/min，心率≤90次/min，其他指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 觀察患者治療前與治療后48h血清淀粉酶（AMS）、脂肪酶（APS）、血總膽紅素（TB）、急性生理和慢性健康估測(cè)評(píng)分（APACHE Ⅱ）、體溫、心率（HR）、血壓、平均動(dòng)脈壓（MAP）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸 60例重癥胰腺炎患者中，32例經(jīng)過(guò)治療后好轉(zhuǎn)出院，13例轉(zhuǎn)入腎病科規(guī)律性透析好轉(zhuǎn)后出院，15例治療效果不理想最后死亡。

2.2 相關(guān)臨床指標(biāo)變化情況 60例重癥胰腺炎患者經(jīng)48h連續(xù)性血液透析治療，治療后患者生命體征指標(biāo)（HR、SBP、MAP）與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后患者血生化指標(biāo)（AMS、APS、TB）、 APACHE Ⅱ較治療前均顯著的好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者肝腎功能（AST、BUN、Scr）治療后較治療前均顯著好轉(zhuǎn)且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者的生命體征指標(biāo)、血生化指標(biāo)、肝腎功指標(biāo)變化情況（±s）

表1 治療前后患者的生命體征指標(biāo)、血生化指標(biāo)、肝腎功指標(biāo)變化情況（±s）

觀察指標(biāo)治療前治療后t值P值HR（次/min）123.4±28.4101.5±18.55.005＜0.05 SBP（mmHg）100.7±25.3127.7±26.35.625＜0.05 MAP（mmHg）76.8±17.696.7±11.57.332＜0.05 AMS（U/L）854.9±214.7424.9±118.213.59＜0.05 APS（U/L）1084.5±358.9614.7±223.68.595＜0.05 TB（μmol/L）37.9±13.224.5±8.56.611＜0.05 APACHE Ⅱ（分）15.6±5.29.7±4.36.773＜0.05 AST（U/L）102.5±98.465.8±38.42.718＜0.05 BUN（mmol/L）31.4±16.813.7±6.97.549＜0.05 Scr（μmol/L）447.9±172.3163.8±53.912.19＜0.05

3 討論

研究顯示，重癥胰腺炎（SAP）發(fā)病機(jī)制可能為患者因疾病或食物刺激而出現(xiàn)胰腺損傷及胰蛋白酶激活情況，激活的胰蛋白酶將消化胰腺組織，誘使胰腺壞死，患者局部血管出現(xiàn)彌漫性損傷，且胰腺部位血管張力增強(qiáng)，使激活胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)中并作用于其他細(xì)胞，最終釋放大量的血管活性物質(zhì)（包括組胺、激肽酶等）及IL-6、IL-8、TNF-α等炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子。這些炎性介質(zhì)將引發(fā)患者全身性炎性反應(yīng)綜合征，且可能進(jìn)變?yōu)槎嗯K器功能衰竭，如急性肺損傷、心血管和肝腎功能損傷等，危及患者生命［5］。傳統(tǒng)的胰腺治療方法，如禁食、胃腸減壓、奧曲肽、腸外營(yíng)養(yǎng)在療效上存在較大缺陷，有調(diào)查顯示，傳統(tǒng)的重癥胰腺炎治療方法病死率達(dá)50%左右［6］。而血液濾過(guò)作為一種可有限改善人體血液成分，維持患者電解質(zhì)和酸堿平衡的治療方案，其在針對(duì)性改善重癥胰腺炎患者體液中的炎性介質(zhì)和胰蛋白酶水平，改善患者癥狀等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，治愈率較高［7］，故本資料中將連續(xù)性血液濾過(guò)作為重癥胰腺炎治療的方案。

作者認(rèn)為連續(xù)性血液濾過(guò)在重癥胰腺炎治療中具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）高分子的過(guò)濾材料可通過(guò)彌散、對(duì)流等方式緩慢而穩(wěn)定的清除患者體內(nèi)循環(huán)生成的炎性介質(zhì)、胰蛋白酶及其他毒素，患者血液成分逐步恢復(fù)正常。（2）連續(xù)性血液濾過(guò)可清除患者組織間隙過(guò)多的液體，患者肺間質(zhì)水腫癥狀顯著改善，肺部功能得以提升，血氧飽和度及氧利用度也將隨之升高，患者內(nèi)環(huán)境逐步穩(wěn)定。（3）連續(xù)性血液濾過(guò)可清除心肌抑制因子，患者心肌功能可顯著改善。（4）連續(xù)性血液濾過(guò)可清除患者體內(nèi)的血小板活化因子，患者凝血功能紊亂可顯著改善。（5）連續(xù)性血液濾過(guò)還可為患者營(yíng)養(yǎng)支持提供條件，這可有效降低相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，提高患者生存率［8］。大量研究顯示，重癥胰腺炎患者對(duì)連續(xù)性血液濾過(guò)具有較高的耐受性，患者可緩慢而穩(wěn)定的進(jìn)行治療操作，安全性較高。目前，臨床尚未確定重癥胰腺炎患者連續(xù)性血液濾過(guò)治療的具體持續(xù)時(shí)長(zhǎng)［9］。有學(xué)者認(rèn)為，早期＜72h應(yīng)用4h連續(xù)性血液濾過(guò)治療可有效糾正患者炎性介質(zhì)釋放程度，患者癥狀改善，療效顯著［10］。本資料中，作者選取的治療時(shí)長(zhǎng)以48h為主，這與上述研究存在一定差異，但本資料中60例重癥胰腺炎患者經(jīng)過(guò)48h的連續(xù)性血液透析治療后患者生命體征總體趨向好轉(zhuǎn)；治療后患者的血生化指標(biāo)（AMS、APS、TB）、APACHE Ⅱ指標(biāo)均優(yōu)于治療前；治療后的肝腎功能（AST、BUN、Scr）也顯著優(yōu)于治療前，表明連續(xù)性血液濾過(guò)在改善重癥胰腺炎患者生命體征及臟器功能等方面具有顯著療效，提示48h的連續(xù)性血液濾治療時(shí)長(zhǎng)是可行而有效的。

綜上所述，給予重癥胰腺炎患者連續(xù)性血液濾過(guò)治療后，患者生命體征、臟器功能、血液指標(biāo)等參數(shù)可顯著改善，患者生存率也明顯提高。此外，發(fā)?。?2h應(yīng)用48h連續(xù)性血液濾方案是可行的，患者治療后病死率顯著降低。

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