鄒守平 黃 強(qiáng) 譚小云 蒲濤

PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折的療效比較

鄒守平 黃 強(qiáng) 譚小云 蒲濤

目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）系統(tǒng)與動力髖螺釘（DHS）治療老年人股骨粗隆間骨折的療效。方法 老年股骨粗隆間骨折患者103例，分別采用PFNA釘內(nèi)固定57例（PFNA組）和DHS釘內(nèi)固定 46例（DHS組）治療，比較兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量、術(shù)后骨折復(fù)位丟失、骨折愈合時間及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～18個月，平均11.5個月，所有患者骨折均愈合，兩組在骨折愈合時間及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但PFNA組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后骨折復(fù)位丟失等方面均優(yōu)于DHS組（P＜0.05）。結(jié)論 PFNA釘內(nèi)固定治療與DHS釘內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折均取得良好的效果，PFNA具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少及減少術(shù)后骨折復(fù)位丟失等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年人股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定物。

股骨粗隆間骨折 內(nèi)固定 老年 療效 比較

股骨粗隆間骨折是一種多發(fā)于老年人的常見骨折，保守治療長期制動易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，＜1年病死率15%～20%［1］，隨著內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展，老年人股骨粗隆間骨折進(jìn)行手術(shù)治療已成為臨床骨科醫(yī)師的共識。2008年5月至2014年1月作者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者103例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組老年股骨粗隆間骨折患者103例，均為跌倒后發(fā)生的新鮮骨折，排除病理性骨折及嚴(yán)重多發(fā)傷。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，PFNA組57例，男21例，女36例；年齡65～88歲，平均76.5歲。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型16例、Ⅲ型26例、Ⅳ型8例。37例合并＞2種內(nèi)科疾病，20例合并1種內(nèi)科疾病。DHS組46例，男20例，女26例；年齡65～86歲，平均75.8歲。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型16例、Ⅲ型23例、Ⅳ型4例。29例合并＞2種內(nèi)科疾病，17例合并1種內(nèi)科疾病。合并內(nèi)科疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、肺心病及老年性癡呆等。

1.2 方法 所有患者入院后均給予患肢皮膚牽引2～10d，完善術(shù)前各項檢查，積極治療各種內(nèi)科合并癥，仔細(xì)評估患者對手術(shù)的耐受情況，明確無手術(shù)禁忌證后手術(shù)治療。兩組患者均采用全身麻醉或連續(xù)硬脊膜外麻醉，患者取仰臥位，在C型臂X線機(jī)透視下先行骨折閉合復(fù)位滿意后手術(shù)。PFNA組：于股骨大粗隆頂部向近端做5～6cm縱切口，顯露大粗隆頂點(diǎn)，選擇大粗隆頂點(diǎn)前中1/3處為進(jìn)釘點(diǎn)，開孔后插入導(dǎo)針，擴(kuò)大髓內(nèi)釘入口，置入合適直徑的PFNA主釘，拔出導(dǎo)針，通過瞄準(zhǔn)器調(diào)整前傾角，向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，透視證實位置良好（正位于股骨頸中下1/3，側(cè)位于股骨頸正中），測量長度，空心鉆頭鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向打入螺旋刀片后鎖定，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下擰入遠(yuǎn)端鎖釘，取下瞄準(zhǔn)器，擰入尾釘。再次透視見骨折及內(nèi)固定位置滿意，沖洗后逐層縫合切口。記錄從切開到縫合切口完畢的手術(shù)時間和出血量（見圖1）。DHS組：做經(jīng)股骨大粗隆向下外側(cè)縱切口10～12cm，適當(dāng)分離股外側(cè)肌，暴露大粗隆骨折端及部分股骨上段，在股骨粗隆下約2cm處，在定位器的引導(dǎo)下向股骨頭頸方向鉆入導(dǎo)針，透視證實位置良好，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，擰入長度合適的粗螺紋釘，選擇合適長度的套筒鋼板固定，放松患肢牽引，加固尾釘使骨折端加壓。再次透視見骨折及內(nèi)固定位置滿意，沖洗后放置引流管并縫合切口。記錄從切開到縫合切口完畢的手術(shù)時間和出血量（見圖2）。

圖1 左側(cè)股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定

圖2 右側(cè)股骨粗隆間骨折行DHS內(nèi)固定

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素2～3d預(yù)防感染，給予抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓，繼續(xù)治療內(nèi)科合并癥，復(fù)查血常規(guī)及生化檢查，補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂。術(shù)后盡早進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，穩(wěn)定性骨折患者第3～4周可扶助行器輕負(fù)荷活動，不穩(wěn)定性骨折患者6～8周見骨痂形成后扶助行器逐步負(fù)重活動。

1.4 療效評價 觀察平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、骨折愈合時間和療效。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)［2］，根據(jù)疼痛、功能、運(yùn)動范圍等對患髖功能進(jìn)行評定，優(yōu)：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)學(xué)軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 PFNA組，優(yōu)38例、良15例、可4例，優(yōu)良率92.98%。DHS組優(yōu)30例、良11例、可5例，優(yōu)良率89.13%。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項指標(biāo)比較（±s）

注：與DHS組比較，*P＜0.05

項目PFNA組（n=57）DHS組（n=46）手術(shù)時間（min）50.8±20.5*79.5±30.6出血量（ml）98.3±33.7*136.6±62.3骨折愈合時間（周）12.7±3.513.5±2.6骨折復(fù)位丟失（%）26.32*56.52關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（%）92.9889.13

3 討論

3.1 老年股骨粗隆間骨折的治療方法選擇 老年股骨粗隆間骨折的治療重點(diǎn)是固定骨折端，盡快恢復(fù)負(fù)重功能，早期下床活動，保守牽引治療時間長，并發(fā)癥多，手術(shù)治療的目的是使骨折獲得堅強(qiáng)的固定，便于患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)患肢功能，減少長期臥床并發(fā)癥，降低病死率。

3.2 PFNA與DHS兩種內(nèi)固定的特點(diǎn)和比較優(yōu)勢 目前，股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法主要有髓外和髓內(nèi)兩種內(nèi)固定系統(tǒng)，髓外以DHS系統(tǒng)為代表，髓內(nèi)以PFNA系統(tǒng)為代表。DHS釘內(nèi)固定系統(tǒng)特點(diǎn)：在為骨折提供堅強(qiáng)固定時，對骨折端具有加壓功能［3］，利于骨折愈合，但過度加壓可使股骨頸長度縮短，并存在旋轉(zhuǎn)方向相對不穩(wěn)定，后期易發(fā)生疲勞斷裂，且行DHS固定時術(shù)區(qū)暴露大，軟組織剝離多，術(shù)中出血多，因缺少股骨內(nèi)側(cè)支撐，特別是合并有小轉(zhuǎn)子劈裂移位患者，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻的發(fā)生。PFNA釘固定系統(tǒng)特點(diǎn)：PFNA屬髓內(nèi)固定，髓內(nèi)釘與下肢負(fù)重力線一致，抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)，降低髖內(nèi)翻的發(fā)生率，因螺旋刀片是直接敲擊錘入股骨頭頸內(nèi)，不需鉆孔，減少了骨質(zhì)丟失，且螺旋刀片打入時自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入對骨質(zhì)起到填壓作用，增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)及抗切出能力［4］，更適用于骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定性骨折患者，更有利于患者的早期負(fù)重；其次PFNA屬微創(chuàng)固定系統(tǒng)，術(shù)中軟組織剝離少，無需暴露骨折端，保護(hù)骨折端血供，有利于骨折愈合，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中術(shù)后出血量，降低了手術(shù)風(fēng)險，因此，PFNA相比DHS創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。臨床研究表明，DHS僅較適用于穩(wěn)定性骨折［5，6］，外展型粗隆間骨折的骨折線恰好位于DHS進(jìn)釘點(diǎn)處且骨折線方向與螺釘平行，這類骨折不適合用DHS固定，而PFNA適用于各種類型的股骨粗隆間骨折。尤其適用于股骨粗隆間骨折合并股骨干中上段骨折。

3.3 注意事項 充分的術(shù)前評估、積極治療內(nèi)科合并癥、術(shù)中仔細(xì)操作和術(shù)后規(guī)范功能鍛煉是保證患者順利康復(fù)的重要因素。術(shù)前應(yīng)在X線片上仔細(xì)測量股骨髓腔，便于選擇合適的髓內(nèi)釘；麻醉成功后在骨科手術(shù)牽引床上利用C型臂X線機(jī)透視閉合骨折復(fù)位滿意后固定，再行手術(shù)，便于術(shù)中操作；因老年患者常伴骨質(zhì)疏松，術(shù)中應(yīng)輕柔操作，避免反復(fù)開孔導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，引起骨折愈合延遲或不愈合。

綜上所述，PFNA釘內(nèi)固定治療與DHS釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折均取得了良好的效果，兩者比較，PFNA釘內(nèi)固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后骨折復(fù)位丟失少等優(yōu)點(diǎn)［7，8］，尤其是合并骨質(zhì)疏松癥的股骨粗隆間骨折，有利于骨折穩(wěn)定以及進(jìn)行早期的功能鍛煉，是目前治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的內(nèi)固定物。

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316000 浙江舟山 解放軍第413醫(yī)院