朱海燕 余志紅 周珍英 鄭海瑛 劉學(xué)武 繆倩

癌痛患者在規(guī)范化治療后的效果觀察

朱海燕 余志紅 周珍英 鄭海瑛 劉學(xué)武 繆倩

目的 了解癌痛規(guī)范化治療后患者的疼痛、生活質(zhì)量改善情況及不良反應(yīng)。探討癌痛規(guī)范化治療的應(yīng)用方法及效果。方法 采用簡明疼痛量表（BPI）評價(jià)癌痛住院患者治療前后評分情況及不良反應(yīng)，分析癌痛規(guī)范化治療的影響因素。結(jié)果 疼痛全面評估癌痛控制率良好。結(jié)論 癌痛規(guī)范化治療能明顯減輕癌痛患者的痛苦，提高患者滿意度，加強(qiáng)宣教是提高癌痛規(guī)范化治療的重要措施。

癌痛 規(guī)范化治療 疼痛情況

全球500萬癌痛患者中，50%有中度至重度的疼痛，30%為難以忍受的重度疼痛。在臨床工作中疼痛已成為體溫、脈搏、呼吸、血壓后的第五大生命體征，日益受到重視［1］。本科于2011年3月創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”，為更好地了解癌痛患者在規(guī)范化治療后的疼痛情況，作者對141例癌痛患者進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取 2011年3月至2013年9月本院癌痛患者 141 例。其中男 97 例，女 44 例；年齡32～87 歲。其中肺癌 62 例，肝癌 24 例，多發(fā)性骨髓瘤13 例，乳腺癌17例，食管癌3例，胃癌5例，直腸癌8例，胰腺癌2例，卵巢癌3例，宮頸癌2 例，膀胱癌1例，其他不明原因來源 1 例。其中第一階梯（塞來昔布、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛） 86 例，第二階梯（氨酚雙氫可待因、布桂嗪、曲馬多）57 例，第三階梯（嗎啡、羥考酮）69 例，使用弱阿片類藥物的患者 66 例，使用非甾體類藥物的患者 12 例，所有癌痛治療患者均簽署癌痛治療知情同意書。

1.2 方法 應(yīng)用《癌癥疼痛診療規(guī)范（衛(wèi)生部 2011年版）》中的簡明 疼痛評估量表［2，3］（BPI）進(jìn)行問卷，經(jīng)患者同意直接詢問或由患者自行填寫問卷。一般入院前、出院前各進(jìn)行一次 BPI 問卷調(diào)查，多次出入院患者按1次計(jì)算。問卷收回后，將 BPI 中2～5項(xiàng)作為疼痛評分。疼痛評估單在體溫單下方增設(shè) 0～10 級，每一級相對應(yīng)為一個(gè)點(diǎn)，共五格十個(gè)點(diǎn)，疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。

1.3 療效評定 （1） 近期療效評價(jià)［4］：4 周癌痛規(guī)范化治療后，按 WHO 標(biāo)準(zhǔn)評定近期療效，完全緩解（CR）：治療后無痛。部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，大致正常生活。輕度緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠受明顯干擾。無效（NR）：于治療前比較 疼痛無減輕。（2）生活質(zhì)量評分：以 BPI 表中第七項(xiàng)共 7 小項(xiàng)作為生活質(zhì)量評分，比較規(guī)范化治療前后評分的變化。（3）副作用評價(jià)：觀察用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括：嗜睡、惡心嘔吐、頭暈、 皮膚瘙癢、便秘、尿潴留、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s），用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 141例患者中完全緩解（CR）105 例，部分緩解（PR）28 例，輕度緩解（MR）8 例，無效（NR） 0 例，總緩解率（CR+PR）86.52%；規(guī)范化治療后，患者NRS評分較前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 治療前后療效比較（±s）

表1 治療前后療效比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

病例n療效（n）NRS 評分CRPRMRNR治療前治療后肺癌624712306.38±1.321.81±0.98*消化系18124205.60±1.142.20±1.64*肝癌24175206.67±1.212.67±1.21*婦科522106.15±0.581.93±1.53*乳腺癌17134004.50±0.711.50±0.71*血液13121007.00±1.730.67±0.58*其他220005.00±0.001.50±0.71*合計(jì)14110528806.27±1.341.92±1.20*

2.2 生活質(zhì)量評價(jià) 癌痛患者在疼痛緩解后，日常生活、情緒等7項(xiàng)內(nèi)容均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 治療前后生活質(zhì)量評分改善程度（±s）

表2 治療前后生活質(zhì)量評分改善程度（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目治療前治療后日常生活6.02±1.271.85±1.35*情緒6.10±1.321.80±1.05*行走能力6.07±1.271.95±1.18*工作、家務(wù)6.32±1.311.90±1.36*他人交往5.83±1.181.73±1.00*睡眠5.93±1.251.93±1.21*生活興趣6.00±1.181.83±1.16*

2.3 副作用 41例服用非甾體類藥物的患者中出現(xiàn)消化道潰瘍6 例，肝功能損傷5例。 服用阿片類藥物的患者中34 例出現(xiàn)輕、中度惡心嘔吐，其中 6 例經(jīng)胃復(fù)安對癥治療后緩解；1例予鹽酸托烷司瓊靜脈注射后緩解；53 例出現(xiàn)便秘給予通便靈、乳果糖口服、開塞露通便后有所緩解，2 例出現(xiàn)頭暈口服安定后緩解，2例出現(xiàn)皮膚瘙癢對癥治療后緩解，2 例出現(xiàn)尿潴留予以導(dǎo)尿后緩解，3 例出現(xiàn)阿片類藥物急性中毒予以吸氧、納洛酮拮抗治療后癥狀緩解。

3 討論

我國每年新發(fā)癌癥患者 180 萬人，51%～61.6%的惡性腫瘤患者伴有疼痛［5］，癌痛讓患者痛苦、焦慮、甚至喪失生活信心，加速病情惡化。

疼痛的全面評估是癌痛治療的基礎(chǔ)，量化評估應(yīng)在患者入院 ＜8 h完成，＜24 h完成 嗎啡初始滴定。因阿片類藥物的耐受不可能出現(xiàn)天花板效應(yīng)或封頂效應(yīng)，無最大劑量限制［6］。根據(jù)這一理論，嗎啡等麻醉性鎮(zhèn)痛劑用于治療慢性疼痛時(shí)劑量不應(yīng)受最大劑量限制，即依據(jù)個(gè)體病情和對藥物的耐受程度決定用藥劑量，教科書或藥典介紹的推薦劑量或最大劑量只適用于給藥初期，因此做好嗎啡的初始滴定既避免劑量過小止痛無效，又避免劑量過大引起副作用給患者造成的痛苦，能夠給予準(zhǔn)確劑量在晚期癌癥患者疼痛治療中起著非常重要的作用［4］。

遵循WHO的三階梯治療原則 按階梯給藥，口服給藥，按時(shí)給藥，個(gè)體化給藥，注意具 體細(xì)節(jié)。在三階梯鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上實(shí)施舒適護(hù)理，不僅能改善患者的生活質(zhì)量，還能提高其治療的依從性，幫助其達(dá)到和維持軀體、情感、精神的最佳狀態(tài)，從而使患者及其家庭得到最大的安慰，獲得更好的生活質(zhì)量［7］。

本資料中，141例患者中94 例次患者出現(xiàn)不同的副反應(yīng)，其中便秘發(fā)生率約80.49%，作者在治療的同時(shí)加以輔助藥物，如使用阿片類藥物協(xié)同通便類藥物，并維持足夠液體攝入，維持足夠膳食纖維攝入，考慮使用胃腸動(dòng)力藥物，指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣。做好用藥觀察，及時(shí)調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施。

通過創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動(dòng)，護(hù)士在癌痛治療 過程中，注重對患者及家屬進(jìn)行癌痛相關(guān)知識教育，改變其錯(cuò)誤認(rèn)知，協(xié)同家屬共同解決患者的實(shí)際問題，保證患者身體的舒適，為患者營造一個(gè)良好的人性化治療環(huán)境［8］。全面的護(hù)理干預(yù)能不斷提高癌癥患者“疼痛無須忍受，疼痛可以治療的意識［9］”。

本調(diào)查結(jié)果顯示經(jīng)規(guī)范化治療后癌痛的總緩解率86.52%，但仍有 13.48%的患者鎮(zhèn)痛不滿 意，主要集中在第一、二階梯治療患者中，原因分析可能與入院時(shí)疼痛評估不規(guī)范有關(guān)，評分 低于實(shí)際疼痛評分，導(dǎo)致降階梯止痛治療。這類患者通過動(dòng)態(tài)疼痛評估并及時(shí)升階梯止痛治療 后疼痛有效控制。少數(shù)第三階梯止痛治療患者也出現(xiàn)疼痛控制不理想，原因分析主要與病情進(jìn) 展有關(guān)，還有部分患者因不能進(jìn)食而給藥方式不同有關(guān)，此類患者通過積極病因治療、增加藥 物劑量、輔助藥物治療及針灸、理療后疼痛有效緩解。還有極少數(shù)患者安裝鎮(zhèn)痛泵治療后疼痛 有效控制。

癌癥治療個(gè)體化，癌痛治療也要個(gè)體化，患者因年齡、性別、身體因素等不同，疼痛閾值、對止痛藥物反應(yīng)、耐受反饋、產(chǎn)生副反應(yīng)均不同，因此通過規(guī)范的疼痛評估、滴定、動(dòng)態(tài)評估、調(diào)整藥物及劑量等達(dá)到最佳止痛效果，最佳個(gè)體化治療。本資料中身體強(qiáng)壯、年輕、男性、 飲酒史患者滴定劑量大，副反應(yīng)出現(xiàn)較少；相反，身體瘦弱、老年或年幼、女性患者滴定劑量小，副反應(yīng)出現(xiàn)較多，且容易出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。本資料中有8例患者嗎啡用量＞300mg，最大嗎啡用量達(dá)600mg/d，疼痛控制理想且未出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)，患者依存性較好。有1例患者出現(xiàn)嗎啡引起的痛覺過敏，通過加用輔助藥物阿米替林，并積極心理疏導(dǎo)及配合理療后得到有效控制。

1 麥桃香， 吳娜影， 謝春梅， 等. 癌癥患者疼痛和社會(huì)心理狀況的調(diào)查研究. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2008， 24（1）： 133～135.

2 Sam H Ahmedzai， Friedemann Nauck， Gil Bar-Sela， et al. A randomized，double-blind， activecontrolled， double-dummy， parallel-group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolongedrelease tablets in patients with moderate/severe， chronic cancer pain. Palliative Medicine， 2011， 26（1）： 50～60.

3 黃欽， 陳陽陽 . 規(guī)范化治療病房患者疼痛評估與心理痛苦篩查的護(hù)理實(shí)踐 . 護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（5）.43～45.

4 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué).第二版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：218.

5 聞曲，劉義蘭，喻姣花.新編腫瘤護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：128

6 Stolerman Ip. Drug dependence as pharmacologically adaptation.ED. By Glass IB. The international Handbook of Addiction Behavior. London，Tavistock/ Routlege 1991： 11～19.

7 王金平，王金艷，張李明.舒適護(hù)理干預(yù)在癌痛患者中的應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（31）：6734～6735

8 李青，戚旻.人文化護(hù)理在腫瘤患者中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志，2006，12（12）： 2412.

9 孫娜，吉新華.護(hù)理干預(yù)對癌性疼痛的影響中國誤診學(xué)雜志，2006，6（10）： 1872.

324004 浙江衢化醫(yī)院